预防医学基地轮转在住院医师规范化培训中的效果研究

高晓旭 孙蕾 赵春燕 王晓迎 蔡雁

住院医师规范化培训(简称“住培”)是医学生毕业后教育的重要组成部分，医学生进入医院的规范化培训基地进行以提高临床应用能力为主的系统且规范化的教育培训，是医院培养高素质医学人才的重要途径[1-3]。为响应以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享的卫生与健康工作方针，加强对临床医学住培生预防基地轮训培养是提高高校和医院竞争力的需要[4-6]。研究通过在哈尔滨医科大学附属第四医院临床医学住培生教学任务中增加2 周预防基地轮训内容，采用问卷调查及层级考试进行效果评价[7]，探索临床医学住培生预防基地轮训培养模式的可行性及实践效果，提高临床专业住培生对疾病早发现、早诊断、早隔离、早治疗的应急事件敏感性，并将公共卫生应急知识更好地运用到临床工作中。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年3—9 月于哈尔滨医科大学附属第四医院进行住院医师规范化培训的110 名临床医学专业住培生，纳入标准：有意愿接受预防医学轮转者；排除标准：（1）存在健康问题或慢性疾病；（2）排除缺乏合作意愿。将其随机分为对照组和预防轮转组，每组55 名学生。预防轮转组安排进行预防基地轮转培训，对照组不进行预防基地轮转。对照组男女比例为24 ∶31，年龄21～31岁，平均（25.51±0.23）岁，预防轮转组男女比例为30 ∶25，年龄21～30 岁，平均（25.55±0.21）岁，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

在预防轮转组住培生轮转实习任务中增加2 周预防基地轮训内容，轮转培训由哈尔滨医科大学附属第四医院预防医学教师进行，内容包括预防医学绪论、临床预防服务和健康管理、健康行为干预、健康危险因素评价、人群健康与社区预防服务、卫生设计和医疗保险与医疗费用控制等，重点讲述传染病应急课程，包括卫生微生物学、传染病流行病学和公共卫生应急学等。对照组住培生按照原有临床教学安排进行轮转实习。

1.3 观察指标

通过文献法和专家访谈法制定调查问卷后经过汇总问卷获得资料[8-9]，根据住院医师规范化培训的效果和目的。本研究采用柯氏评估模型用于评价预防医学轮转对住院医师规范化培训的效果，反应数据评估其满意程度（反应层），学习数据测定其学习获得程度（学习层），行为数据考察研究对象的知识运用程度（行为层），以及效果数据计算培训带来的效益（成果层）。

1.3.1 反应层

教学结束后1 周内，向参与预防医学基地轮转培训的55 名住培生发放调查问卷，调查表中共20 个问题，包含闭合式和开放式问题各10 个，主要了解住培生对培训意义与重要性、培训内容设置、培训课程难度、课程设计与管理、教师教学方法、课程整体满意度和教师优缺点等方面的评价。

1.3.2 学习层

采用理论知识笔试进行实践考核，评估学员是否已掌握必需的知识和技能，理论知识试题从预防医学考试题库中抽取，考核知识点范围与授课范围一致。

1.3.3 行为层

通过走访住培生的轮转科室，向住培生发放自我评价表格，并向轮转所在科室主任及护士长发放他人评价表格，评估住培生的行为及预防知识临床实际运用情况，各项指标评估得分采用5 分制进行区分。

1.3.4 成果层

待住培生结业考核进入工作岗位后，通过走访住培生就职医院科室，共与40 名住培生工作科室取得联系，获取其入职后院感培训成绩，并通过向科室主任及护士长发放评价表格，以分数为指标对预防基地轮转培训达到的业务成果进行评估，就住培生工作期间表现的健康危险意识、健康危险因素评价、疾病预防服务、卫生习惯和感染控制等行为进行评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行分析，柯氏评分各个维度的描述用（）表示，定性资料的统计描述用n（%）表示；两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 反应层

通过“问卷星”发放调查问卷55 份，回收有效问卷52 份，分析结果显示对培训意义与重要性非常明确，明确分别占53.8%（28/52）、38.5%（20/52）；对培训内容设置非常满意，满意分别占55.8%（29/52）、30.8%（16/52）；对培训课程难度非常满意，满意分别占69.2%（36/52）、17.3%（9/52）；对课程设计与管理非常满意，满意分别占57.7%（30/52）、19.2%（10/52）；对教师教学方法非常满意，满意分别占61.5%（32/52）、21.1%（11/52）；对课程整体满意度非常满意，满意分别占69.2%（36/52）、25.0%（13/52），其中有10 份问卷建议授课教师可结合实际案例进行讲解预防知识。

2.2 学习层

学习层实践考核共有43 名住培生通过考试，合格率为78.2%。

2.3 行为层

两组住培生轮转科室预防知识应用评价，自我评价中健康危险因素初步评估和疾病预防教育这两项得分预防轮转组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；科室主任评价中健康危险因素初步评估和医院感染预防这两项得分预防轮转组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；护士长评价中医院感染预防这一项预防轮转组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体结果如表1。

表1 对照组与预防轮转组住培生轮转科室预防知识应用评价情况（分，）

表1 对照组与预防轮转组住培生轮转科室预防知识应用评价情况（分，）

2.4 成果层

待住培生结业考核进入工作岗位后，通过走访住培生就职医院科室，共与两组各40 名住培生工作科室取得联系，获取其入职后院感培训成绩，结果显示预防轮转组住培生平均成绩高于未对照组住培生[（76.5±1.8）分vs.（83.1±1.5）分]，差异有统计学意义（t=20.890，P＜0.05）。

两组住培生工作后预防知识应用评价中，在科室主任评价中健康危险意识和卫生习惯和感染控制这两项得分预防轮转组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在护士长评价中健康危险意识、卫生习惯和感染控制这三项得分预防轮转组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；具体结果如表2。

表2 两组住培生工作后预防知识应用评价情况（分，）

表2 两组住培生工作后预防知识应用评价情况（分，）

3 讨论

根据国家政策和条例明确规定，自2015 年起所有新招收的临床医学、中医、口腔医学硕士专业学位研究生，实施与住院医师规范化培训（以下简称住培）并轨培养[10]，但这其中并未涉及公共卫生执业类别。近期有研究调查显示临床医学专业学生充分认可预防医学的实用性和重要性，其中大部分学生均认为传染病的预防和控制、疾病的早期发现和处理是社会关注的重点[11-12]。所以加强对临床医学住培生预防基地轮训培养，充分了解并掌握公共卫生体系的工作内容、传染病防护理念以及突发公共卫生事件应急处理测量等核心的公共卫生知识[13-14]，不仅是提高高校和医院竞争力的需要，也是提高临床医生应急反应能力及敏感性的需要[15]。近年来预防医学知识已被认为具有重要的作用，是医学专业知识的重要组成部分，通过学习预防医学知识有助于开展临床工作，帮助住培生树立预防为主的观念[16]，成为专业知识和临床技能并重的医学人才，并且具备相当的沟通、协调和分析问题能力，走上医疗卫生岗位可成为高素质的实用型卫生技术人才[17-18]。

哈尔滨医科大学附属第四医院作为承担临床医学本科生、研究生、住培生多轨道教学的教学医院，各级带教老师具备丰富的临床诊疗及教学经验，且为黑龙江省唯一预防住培基地，能够有效保证预防医学住培师资力量。而预防医学专业年度轮转住培生数量较少，师资力量较为富余，能够保证在短期内对临床专业住培生开展公共卫生突发事件应急管理的培训，并能保证带教质量，具有良好的平台条件。哈尔滨医科大学第四临床医学院住院医师规范化培训基地是黑龙江省最早开展的住培基地，也是目前在培人员较多的基地。然而，大多是临床专业住培生应对突发公共卫生事件的基础知识薄弱，自主学习的积极性不高，且日常工作较为繁重[19]。目前国内临床各个专业基地普遍存在临床教学任务重，本科实习、研究生轮转、进修、住培生较多，科室空间和教学资源有限，对临床专业住培生轮训管理和培养不够等问题。

研究随机抽取本院2017 级临床医学专业住培生102名为研究对象，将其随机分为两组，一组安排进行预防基地轮转培训，一组不进行预防基地轮转，并通过柯氏评估的反映层、学习层、行为层、成果层为切入点进行评估预防基地轮转培训的评价和满意度。反应层的调查结果显示，参与预防住培学生对于培训内容设置、培训课程难度、教师教学方法和整体效果满意度较高。由于本次为首次临床住培生进行预防基地轮转，时间较为紧张、授课内容较多，在今后具体实践中还需针对课程设计与管理进行进一步优化。学习层理论知识笔试成绩结果显示住培生已基本掌握预防基地轮转期间需掌握的考核知识点，但仍需进一步提高通过率。

行为层是指用于评估学员在多大程度上将培训中所学到的预防知识和公共卫生应急技能应用到工作中并带来相应的行为改变，行为层通过对比对照组和预防轮转组住培生参与研究后2 个月内轮转科室评分，结果显示预防轮转组住培生自我评价、科室主任和护士评价行为指标评分均较高，差异有统计学意义（P＜0.05），其中主要提升行为为责任感、健康危险因素初步评估和医院感染预防，说明预防基地轮转达到了较好的效果。但其中疾病预防教育方面评分总体较低，可考虑在此后轮转过程中针对该项内容进行加强。成果层通过对比两组住培生进入工作岗位后的表现情况，结果显示预防轮转组住培生在入职院感培训考试中通过率较高，且平均分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明医院感染控制和公共应急卫生培训取得了较好的效果。此外，在对住培生工作期间表现的健康危险意识、健康危险因素评价、疾病预防服务、卫生习惯和感染控制等行为成果的评估中，预防轮转组住培生具有更高的健康危险意识、卫生习惯和感染控制能力，但健康危险因素评价和疾病预防服务表现不甚理想，可能与住培生刚刚进入临床岗位，还未将理论知识融入临床日常工作中有关[20]。

本研究发现，针对临床医学住培生增加预防基地轮转培训，将预防医学知识和临床医学知识有机结合，不但提高了实习生的专业知识水平和文化素养，同时也提高了健康教育能力、医患沟通能力和感染控制意识等。关于在具体教学过程中如何进一步提高教师的组织能力、学生学习的主动性和积极性，如何进行课程设计和管理，如何完善评价体系等，还需在今后的教学工作中进行不断实践和完善。通过将预防医学知识和临床医学知识有机地整合，不断探索和创新临床教学模式，改进教学内容和教学方法，培养更多适应现代医学发展要求的高素质临床医学人才。