PBL联合CBL的分层教学法在肾内科住培中的应用

姜俊 黄文娟 王科 兰雷 任伟

住院医师规范化培训（简称“住培”）与提升各级医院医疗水平密切相关，影响医疗健康事业的可持续发展[1]，关系到健康中国战略的最终实现。肾脏内科的住培是医学生培养不可或缺的组成部分，具有理论性强、实践性强等特点，对临床医师的临床理论知识及临床思维要求较高。传统的教学模式培养的医疗工作者无法满足当前医疗卫生事业的需求，总体教学效果较差[2-3]。目前接受住培的住院医师来源复杂，理论知识基础及技能操作水平差别较大[4-6]。分层教学法根据学员现有的知识能力、知识水平及自身潜质，对学员进行分层施教。以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）是以问题为基础、围绕问题的解决而进行的一种教学方法。而以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）指选取有代表性的案例进行阐述的教学方法。PBL 联合CBL 的分层教学法为肾脏内科住培提供了新方法与新思路。文章阐述了将PBL 联合CBL 的分层教学法引入肾脏内科住培的意义。

1 PBL 联合CBL 的分层教学法的内在含义及其在肾脏内科住培中的必要性

既往流行病学调查显示，中国成年慢性肾脏病患者的患病率已超过10%[7]，推测未来 10 年内终末期肾脏病需要维持性血液透析的患者可能超过100 万，严重影响了我国人民的生命健康与生活质量水平。在肾脏内科的临床实践中，肾病综合征、急性肾损伤等疾病进展快，并发症多，病情变化快，对临床医师的临床理论知识的掌握程度及临床诊断思维要求较高[8-9]。一些肾脏疾病缺乏典型的临床表型，知识枯燥乏味，且肾脏疾病的肾脏病理复杂，肾脏疾病的临床诊断与病理诊断常常交叉，对于住培学员而言常常难以理解与掌握。以肾脏病理表现“膜性肾病”为例，患者临床表现可以为慢性肾炎综合征，也可以为肾病综合征、急性肾损伤，甚至部分患者以肺栓塞为突出表现几经波折后最终诊断为膜性肾病。患者的临床表现不同，接受的治疗方案及操作也不同。以慢性肾炎综合征为主要表现的膜性肾病，经肾穿刺明确为膜性肾病后仅需要接受控制血压、抗凝及血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂类药物等治疗；以肾病综合征为主要表现的膜性肾病，在上述对症处理的基础上需要联合激素及免疫抑制剂治疗，合并急性肾损伤的患者可能还需要接受肾脏替代治疗；以肺栓塞为突出表现的膜性肾病，如合并有呼吸衰竭甚至需要接受呼吸支持治疗。不同临床表现的膜性肾病患者接受的临床治疗方案及操作差别大，如何减少不必要的创伤并快速明确患者诊断并制定治疗方案，这对临床医师的理论知识框架及临床诊断思维都提出了很高的要求。

传统教学模式强调教师的主体传授地位，缺乏学员在学习过程中的主动性，住培学员常常难以完全掌握书本中的重难点[2-3]。传统教学模式培养的医疗工作者无法满足当前医疗卫生事业的需求，对传统的教学模式进行改革迫在眉睫。当前接受住培的住院医师包含基层医院的全科医师、未工作的四证合一的硕士研究生、本科毕业后直接参加工作的应届医学毕业生、应届科研型医学硕士、应届科研型医学博士及应届临床型医学博士等，理论知识基础及技能操作水平差别较大。针对住培医师多层次的现状及肾脏内科疾病的特殊性，进一步推进肾内科的住培教学改革，在肾脏内科采用PBL 联合CBL的分层教学法进行住培的教学改革，符合临床的需求。

分层教学法是依据学员接受住培前基础的医学知识储备及能力，有目的地对住培学员进行分层，从而分层次开展教学活动，迅速提升各层次水平学员的综合能力，体现以人为本的教学理念并达到教学目标[10-11]。PBL 教学法可以培养学生自主地学习相关知识，增强学员主动参与整个学习过程的动力，协助学员培养自主分析与思维能力，使得学员的学习更加系统与完整。但PBL 教学法过于强调培养解决肾脏内临床问题的能力，忽视了临床专业知识的系统化培训。住培学员在正式接触临床工作后，在针对每名患者的实际病情进行分析时，需要结合多系统的知识。CBL 教学法依据提前选取的具有临床代表性的案例，在具体的临床病案中阐述抽象的理论知识。其以病例为主导，以问题为基础，强调以案例为基础及学员为主体地位的学习，教师积极引导学员针对病例及疾病的理论知识进行分组系统讨论。采用CBL 教学法开展教学活动时，教师利用软件技术模拟对应的临床实践过程，鼓励学员利用自己掌握的知识与能力在具象化的情景下对患者病情进行合理有效的分析与探讨，分析与解决问题的过程中形成自己的临床思维，促进知识应用、问题解决及综合实践等能力的进步与发展。CBL教学法联合PBL 教学法可以弥补各自教学模式的不足，让学员在模拟的情景下面对“患者”，教学过程中既考察了学员专业知识掌握以及运用情况，还可以让学生深刻体验到人文关怀的重要性。

在肾脏内科住培中开展PBL 联合CBL 的分层教学法，有助于提升学员的理论知识水平，在实践中提升学员的知识与实践相结合，提升住培学员的综合素质，帮助住培学员在参加工作后能满足临床的实际需求。PBL联合CBL 的分层教学法的目标是培养综合能力过硬的住培学员。分层教学法依据学员接受住培前的基础医学知识储备及能力，有目的地对住培学员进行分层。在肾脏内科住培的临床实践教学中采用PBL 联合CBL 的教学法，由浅入深、由易到难地进行分层进阶式训练，通过序列化的进阶式培训方法，培养满足肾脏内科临床需要的人才。

PBL 联合CBL 的分层教学法以住培学员为教学中心，以培养住培学员的综合专业实践能力为目标。指导教师依据住培学员的知识背景及临床实践能力制定教学计划，在住培学员反馈的基础上进行教学反思与改进，充分调动住培学员在住培中的主体性作用。在PBL 联合CBL 的分层教学法的教学实践中，通过处理临床典型案例诊治过程中遇到的临床问题锻炼住培学员临床诊治能力[12-13]，开阔住培学员的思维，让住培学员积极主动地在教学过程中进行思考；通过住培学员感兴趣的临床典型病例及提出的临床问题，提高住培学员自主学习及解决实际临床问题的能力。

PBL 联合CBL 的分层教学法还有利于指导教师与住培学员的教学互动[14-15]。指导教师与住培学员的充分互动可帮助住培学员了解学习目标、教学内容和注意事项；在教学过程中，教学经验丰富的指导教师针对教学重点与难点，依据住培学员的背景知识与能力，对住培学生进行分层提问，帮助不同知识背景的住培学员更好地参与到教学活动中。住培学员可提出自己在临床实践中遇到的问题与指导教师充分沟通，通过查询资料提出解决问题的方法，并向指导教师求证。在整个教学活动中提高了住培学员自主学习查阅文献的能力、自主思考能力及其临床实践能力。

2 在肾内科住院医师规范化培训中进行PBL 联合CBL的分层教学法的探索

在肾脏内科住培中，PBL 联合CBL 的分层教学法的科学实施是住培质量的重要保障。组织科室骨干师资负责住培学员的教学活动，指导教师提前了解学员的学习能力、知识水平、自身潜质及本人兴趣，将肾脏内科临床诊疗过程中常见疾病分层制定培训计划。住培学员依据自身的知识背景及兴趣爱好与指导教师推荐相结合，拟定临床学习病种、病例、参考用书及参考文献，经过2 周左右时间的准备，科室骨干师资协助学院进行病例的选择及临床场景的布置，组织教学病例查房及教学病例讨论。在教学过程中，充分调动学员的积极性，通过自学及小组合作的方式发现问题、提出问题并解决问题，提高住培学员的临床思维、动手能力、文献阅读、专业理论、临床决策能力等[16]。

PBL联合CBL的分层教学法具体实施流程可归纳为：（1）根据住培学员的学习能力、知识水平、自身潜质及本人兴趣，选择肾脏内科的常见疾病进行培训。教师深入了解住培学员知识背景、学习能力、临床实践能力、自身潜质及学习兴趣，依据学员的知识水平及兴趣点，同时兼顾教学大纲，与住培学员充分沟通后制定教学计划。（2）教师协助并指导学员查阅专业文献，推荐专业相关的辅导书、指南及教学视频，嘱咐学员认真学习，并指定关键词，提升住培学员的知识储备及对疾病的认识，了解最新诊疗进展。（3）学员充分理解相关专业知识后，教师协助学员选择临床典型教学案例及临床场景的布置，组织教学病例查房及教学病例讨论。在教学过程中充分调动学员的积极性，通过自学及小组合作的方式，在教师的启发下，发现问题、提出问题并解决问题。教师协助学员选择合适的临床病例，在解析临床病例的过程中不断发现问题并组织病例讨论，讨论后解决临床问题并提出临床决策。（4）学员经选择病例、查阅资料及文献、病例讨论、提出问题并解决问题后，整理学习资料供全体学员分享学习。通过自学及小组合作的方式，在教师协助下，开展教学病例讨论。待学员熟练掌握常见病的知识点后，与其他学员及教师分享自身感受，在科室内部甚至科室间集中讨论，再次发现问题。如此反复，直至所有学员完全掌握教学大纲要求的知识点及疑难知识点。

3 小结

PBL 联合CBL 的分层教学法是肾内科住培教学中的创新性尝试，可以根据住培学员的学习经历、知识能力、知识水平及自身潜质分层制定教学计划。PBL 联合CBL的分层教学法有助于正在肾脏内科接受住院医师规范化培训的学员将理论知识与医学实践相结合，提升学员的综合能力；以住培学员为教学中心，提升学员的临床实践能力；有利于教师与学员间的充分互动，优化教学活动，提升教学质量。PBL 联合CBL 的分层教学法的目标是将学员培养成具有岗位胜任力的合格临床医生，全面提高其临床思维、实践能力、文献阅读能力等，为人类健康事业的发展与“健康中国”战略的实现提供保障。