DN-HCC及DN患者超声造影及CEUS LI-RADS标准分类结果观察

师旭 乔向彬 刘佳 肖保军

作者单位：102600 北京市大兴区人民医院超声科

我国肝细胞瘤(HCC)年发病数占全球发病总数的50%以上，恶性程度较高，早期诊断难度较大，手术根治率偏低，并且术后易复发，整体预后差[1-3]。文献报道，约90%的HCC经历了自大再生结节发展为LGDN/HGDN，再到DN-HCC、高/中/低分化HCC，其中DN为HCC癌前病变[4]。自DN进展而来的HCC癌变组织仍有门脉供血，可见与门脉、胆管不伴行的不成对动脉，且数量不等，典型HCC影像学表现往往缺乏[5]。自LI-RADS发布以来，CEUS等影像学检查应用更为广泛，极大地满足了临床对结构化影像报告系统的需求。本研究对比分析了DN-HCC及DN的CEUS表现特征及CEUS LI-RADS v2017标准分类结果，旨在为提高对DN-HCC和DN的认识与诊断正确性积累经验。

资料与方法

一、一般资料

2019年10月至2021年10月，北京市大兴区人民医院收治的肝脏局灶性病变患者78例，共有80个病灶，其中DN 12个，DN-HCC 68个。患者均于入院时确诊[6]，慢性HBV感染69例，慢性HCV感染2例，药物性肝病1例，血吸虫肝病1例，无慢性肝病病史1例，慢性HBV合并HEV感染4例。排除标准：不稳定性心绞痛、严重肺动脉高压；先天性肝纤维化和肝血管疾病(如淤血性心脏病、布加综合征等)所致肝硬化；其他类型恶性肿瘤；CEUS图像不完整或图像质量不佳；既往有精神病史或语言障碍史。

二、方法

使用Philips Epiq7、 Philips Epiq5、 Philips iU Elite、 Siemens ACUSONS3000彩色多普勒超声诊断仪，患者先行常规二维超声及彩色多普勒超声检查, 取合适体位，于患者平静呼吸下选择病灶显示最佳切面固定探头，实时双幅CEUS模式启动后肘前静脉团注造影剂(意大利博莱特公司)1.5～2.4 mL。造影剂注入当即计时，动脉期采集后予门脉期、延迟期间隔采集，存储动态图像，不同部位或显像不充分时，间隔 10 min 再次行造影检查。CEUS时相划分参考相关标准[7]。动脉期增强类型分为不均匀低增强、同步等增强、局部高增强和高增强。CEUS LI-RADS v2017分类标准参照美国放射学会发布的CEUS LI-RADS v2017分类标准[8]。

三、统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件。计数资料以例数(%)表示，比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组CEUS动脉期、门脉期及延迟期表现比较

DN组动脉期同步等增强占比高于DN-HCC组，动脉期高增强占比低于DN-HCC组，门脉期-延迟期回声改变中高-高回声改变占比高于DN-HCC组(P<0.05)。见表1。1例59岁男性DN-HCC患者影像学表现见图1。

表1 两组CEUS动脉期、门脉期及延迟期表现比较[例(%)]

A:CEUS动脉期结节不均匀等增强，同步于肝实质；B:门脉期结节低增强，早于肝实质廓清；C、D：延迟期结节低增强

二、两组CEUS增强模式比较

DN组病灶动脉期和延迟期CEUS增强模式包括三种，低/等占3/12，等/等占8/12，高/高占1/12。DN-HCC组CEUS增强模式包括六种，其中等/等占4.4%(3/68)，低/低占5.9%(4/68)，等/低占8.8%(6/68)，低/等占13.2%(9/68)，高(含局部高增强)/低占29.4%(20/68)，高(含局部高增强)/等占38.2%(26/68)。

三、两组CEUS LI-RADS标准分类结果比较

DN组CEUS LI-RADS标准分类中LR-3类占比高于DN-HCC组，LR-4类占比低于DN-HCC组(χ2=8.661,P<0.05)，见表2。

表2 两组CEUS LI-RADS标准分类比较

讨 论

2015版原发性肝癌规范化病理诊断指南认为肝细胞异型增生、异型增生灶、LGDN、HGDN及肝细胞腺瘤为HCC癌前病变，其中HGDN癌变风险极高[9-10]。Joo等[11]报道DN 50个月累计恶变率为40%，100个月累计恶变率高达75%。而在肝硬化肝移植标本和肝癌切除标本中通常仔细检查能发现DN，但当前影像学发现率偏低，其原因与此类病变体积偏小、缺乏典型影像学特征有关。尤其是针对DN与早期HCC，因两者存在诸多共同病理特征(如细胞密度增大、细胞中度异型、无包膜、脂肪变性、可有汇管区、存在数量不等的不成对动脉等)，导致鉴别难度较大。

有研究显示，常规超声对HCC的敏感度高达84%，但对早期HCC的敏感度仅为47%[12]。欧洲肝病学会、亚太肝病学会和美国肝病学会也建议将超声纳为HCC高危人群的随访监测手段[13]。研究表明，CEUS诊断HCC敏感度并不逊于增强MRI或增强CT，其可实时连续观察整个动脉期，弥补增强MRI或增强CT因扫描时间间隔所致部分动脉相信息丢失缺陷，实时探查肝组织内微血管结构，系统揭示肝肿瘤血流动力学[14]。

本研究结果显示，DN组动脉期同步等增强占比较DN-HCC组高，动脉期高增强占比较DN-HCC组低，提示DN-HCC动脉期以高增强为主要表现，DN以同步等增强为主要表现，而部分DN-HCC仍以门脉供血为主导，与以往研究吻合[15]。本研究中，3例DN-HCC动脉期不均匀低增强，动脉早期病灶周围见环状高增强区。Renzulli等[16]报道DN-HCC演变过程中病变内不成对动脉数量递增，以周围为主增多至内部、周边俱增，表明肝癌演变过程中周围纤维包膜血管是其动脉血供的主要来源。Fan等[17]也发现约100.0%的HGDN和97.6%的早期HCC动脉期表现为向心性填充增强，即周围血管型增强，而本研究中未发现DN此表现。

DN-HCC镜下常见灶性瘤细胞及浸润间质，结中结表现较少，一旦有此表现，则高度提示为癌变。而CEUS LI-RADS将结中结表现作为诊断HCC的重要辅助特征，因为子结节基本属高、中分化HCC，母结节则属DN或高分化HCC。本研究中，6例DN-HCC动脉期局部高增强，有结中结表现。Wu等[18]通过对27个DN-HCC的CEUS不同增强表现区域进行穿刺活检，发现DN区为动脉期同步或缓慢增强区，癌变区为动脉期高增强区，而延迟期癌变区域呈局部减退表现。但本研究中，有少量DN-HCC门脉期、延迟期造影剂廓清，有低回声改变情况，而DN未出现此情况。

CEUS LI-RADS是美国放射学会仿照CT/MRI LI-RADS在临床中成功应用，于2016年9月正式推出的仅适用于HCC高危人群，随后为与CT/MRI LI-RADS v2017相协调，经过临床应用与医师反馈于2017年推出了最新版，主要按照HCC高危患者肝内结节大小和CEUS表现对其进行分类，其中自LR-3类至LR-5类HCC可能性逐渐增加。本研究结果显示，根据CEUS LI-RADS v2017分类标准，仅27.9%的DN-HCC确诊为LR-5类，明确为HCC；26.5%的DN-HCC与100.0%的DN均确诊为LR-3类，提示为可疑HCC，HCC和良性结节的概率均等，表明两者动脉期均见不均匀低增强或同步增强。Park等[19]报道DN的CEUS增强模式主要以低/等、等/等为主，与本研究结论相似。

综上所述，在DN与DN-HCC的鉴别诊断中，CEUS动脉期高增强或延迟期减退有助于提高诊断敏感性。但本研究中受超声透声窗等影响，CEUS检查不能充分评估全肝及多发性病灶具体情况，未来仍有待进一步研究。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。