系统化护理管理在克罗恩病全肠内营养支持患者中的效果分析

郭淑雅 侯宏然 黄连真 杨亚笑

克罗恩病是炎症性肠病的一种亚型，呈进展性反复发作，严重影响胃肠道的功能，是一种致残性疾病[1]，且严重影响其身心健康和生活质量。现临床主要采用免疫抑制剂、激素、氨基水杨酸类药物、生物制剂等进行治疗，虽可改善其症状，但受个体差异影响，疗效不甚理想。研究报告称[2-3]，肠内营养具有促进疾病缓解的效果，并可促进黏膜愈合。但也存在患者对鼻胃管或鼻空肠管不耐受、肠内营养制剂口味等因素影响，出现排斥状况，影响治疗疗效。因此，不少学者倡导在克罗恩病患者接受肠内营养支持的同时，辅以有效、高质量的护理管理，可达到提升疗效的目的。系统化护理管理属于新型护理模式[4]，本研究将系统化护理管理用于克罗恩病全肠内营养支持患者中，取得了良好效果，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月—2021 年12 月我院收治的113例克罗恩病全肠内营养支持患者作为研究对象，纳入条件：①患者均满足《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018 年,北京）》[5]中克罗恩病诊断标准和《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（第二版）》[6]中肠内营养支持指征；②可提供完整、详细的就诊记录。排除条件：①结肠癌；②纳入研究前3 个月时使用抗焦虑、抗抑郁类药物者；③认知功能、精神异常者；④中途脱离研究者；⑤合并恶性肿瘤者；⑥合并血液循环性疾病、严重免疫性疾病。按照组间资料均衡可比的原则分为对照组56例和观察组57 例。对照组中女16 例，男40 例；疾病类型：小肠型6 例，结肠型12 例，回结肠型38 例；年龄16～51 岁，平均32.02±1.65 岁；病程1.02～5 年，平均2.32±0.25 年。观察组中女17 例，男40 例；疾病类型：小肠型5 例，结肠型13 例，回结肠型39 例；年龄18～49 岁，平均32.21±1.58 岁；病程1.05～5.32 年，平均2.65±0.21 年。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究方案经医院伦理委员会批准后实施，且患者均签署知情同意书。

1.2 护理方法

两组患者均接受全肠内营养干预，采用整蛋白型肠内营养制剂+谷氨酰胺，逐步过度至半流质、软食等阶段。

1.2.1 对照组 接受常规护理，护士根据医嘱实施护理操作，包含药物治疗、心理疏导、住院指导等。向患者讲解疾病治疗相关知识和治疗过程中注意要点，保持病区环境良好，定时开窗通风和消毒、巡查病房，密切监测其生命体征，记录患者病情状况，若有异常及时通知医生给予对症干预。

1.2.2 观察组 接受系统化护理管理，具体内容如下。

（1）成立系统化护理管理小组：由护士长1 名、主管医生1 名、营养师1 名、责任护士5 名组成，按照患者实际状况制订营养干预方案，定期开小组会分析和交流护理中遇到的问题。

（2）评估营养风险：采用营养风险筛查量表（NRS 2002）和体质指数（BMI）等综合判定患者营养状况，重点观察营养不良者，小组成员综合讨论确定每日能量供给。肠内营养即经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。全肠内营养即不进食任何食物，仅通过肠内营养制剂提供能量。肠内营养制剂包括整蛋白型、短肽型和氨基酸型三大类。肠内营养治疗的路径包括口服和管饲。

（3）心理护理：采用访谈法、观察法评估患者心理状态，并观察其动作和表情，耐心倾听患者和家属的述说，解答其疑问，用认知干预、转移注意力的方式缓解其不良心理。协助患者认知到自己存在自我贬低的思维，并纠正、指导，提升其自我效能感。对患者不当认知，提供正确信息，纠正其思维和认知定势。

（4）健康教育：医院制作通俗易懂、图文并茂的健康教育宣传手册，确保各患者人手一本，指导其阅读，包含疾病知识、治疗方式、注意事项、护理配合、自身心理状态的重要性等内容。采用互动、座谈等方式与患者交流、沟通，了解其治疗疾病、预防疾病所存在的疑问，并纠正错误认知。同时，治疗后患者情绪稳定时向其普及疾病知识、治疗机制、注意事项、治疗目的等，让其更好地配合治疗。

（5）肠内营养支持：依据NRS 2002 评估患者机体营养状况，包含摄入膳食状况、体质量等，若患者NRS 评分≥3 分则提示具有营养风险，需给予患者营养支持，实施营养支持时按照筛查结果实施持续泵入和间断输注两种方式，计算每日肠内营养需求量（30 kcal/kg），观察给予营养干预后患者是否存在不耐受状况，如腹泻、腹胀等，若无典型不适则适量加大输注量，保持匀速输注。

（6）日常生活护理：叮嘱患者多休息，确保睡眠充足，加强清洁，确保肛周卫生，降低肠道感染概率。倡导患者根据自身兴趣爱好，适当锻炼，增强机体免疫力。

（7）出院后随访：采用电话、微信、QQ 等方式随访患者，掌握其病情、心理、生活状态，强化宣教疾病内容，并指导其日常自我护理方式。定期问卷调查患者对护理的建议和意见，并召开小组讨论，针对问题提出解决方案。

两组均持续干预1 个月。

1.3 观察指标

（1）病情状况、心理状况：采用克罗恩病疾病活动指数（CDAI）[7]评估其病情程度，包含红细胞压积、是否使用止泻药、肠外表现、健康状况、腹痛等，无症状：0～149 分；轻度：150～220 分；中度：221～450 分；重度：451～1100 分。采用医院焦虑抑郁量表（HADS）[8]判定心理状况，评分0～21 分，得分越低心理状况越理想。

（2）营养状况：采用全自动生化分析仪测得血红蛋白（Hb）、白蛋白（AIb）、血清前白蛋白（PA）。

（3）生活质量：采用炎症性肠病生活质量量表[9]判定其生活质量，共32 个问题，各问题设为1～7 分不同程度的答案，1 分：程度最重；7 分：程度最轻，总分32～224 分，得分越高生活质量越理想。

（4）护理满意程度：采用我院自行设计的护理满意度问卷进行判定，设为非常满意（80～100分）、满意（60～79 分）、不满意（0～59 分）3 个选项。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；等级资料组间构成比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者CDAI，HADS 评分比较

干预前，两组患者CDAI指数和HADS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者CDAI 指数、HADS 评分均降低，组间比较观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后两组患者CDAI 指数和HADS 评分比较（分）

2.2 干预前后两组患者营养指标比较

干预前，两组患者营养指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者营养指标均提升，且观察组营养指标高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后两组患者营养指标比较

2.3 干预前后两组患者生活质量评分比较

干预前，两组患者生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组生活质量评分均提升，且观察组生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后两组患者生活质量评分比较（分）

2.4 两组患者护理满意程度比较

实施系统化护理管理干预后，观察组患者护理满意程度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者护理满意程度比较

3 讨论

克罗恩病发病后可累及人体整个消化道，一般多发于回肠末端和附近结肠部位，病变呈跳跃性或节段性分布[10-11]。目前暂不完全明确疾病病因，考虑主要与环境、免疫、遗传、肠道菌群失调等因素有关[12]。近年此疾病发病率逐年攀升，表现为腹泻、腹痛、发热、消瘦、乏力、瘘管形成、腹部包块等，大部分患者病变反复、病程迁延，严重影响其身心健康和生活质量。虽然目前治疗药物种类越来越多，患者生活质量得到了明显提高，但仍有一部分患者属于难治性克罗恩病，对目前的治疗药物原发性无效或者继发性失效，严重者需接受手术治疗或多次手术治疗[13]。几乎所有患者受疾病影响，机体长时间处于摄入营养不足的状态，大约20%～85%的患者会发生营养不良[14]。治疗中配以营养支持，确保机体营养需求，对降低疾病复发、提升治疗疗效有积极意义。同时，也需给予有效的护理干预，确保患者治疗期间得到系统性、科学的护理干预，提升治疗疗效。

随着医学护理模式革新，日益凸显了常规护理模式将疾病作为干预中心，对患者主观能动性和感受有所忽略，护理效果差。现代护理模式要求护理干预不仅需遵循生物-心理-社会医学模式[15]，针对性护理疾病，还需落实整体、系统护理模式，从社会、心理、生理等方面为患者提供服务，让其得到最佳护理服务，达到护理服务的人性化、标准化、专业化目的。系统化护理管理属于新型护理模式[16]，目前已在多个疾病中得到应用，如急性心肌梗死患者[17]、宫颈癌腹腔镜手术患者[18]等，且其应用效果均得到了认可。有关其对克罗恩病全肠内营养干预的应用效果，仅陈丽丽学者[19]在最近一篇报告中证实了系统性护理管理对克罗恩病患者病情、生活质量、护患关系之间的意义。本研究也将系统化护理管理用于克罗恩病全肠内营养支持患者中，结果显示，观察组CDAI 指数、HADS 评分低于对照组，提示系统化护理管理能改善其心理、病情、生活质量等，报告结果与陈丽丽学者[19]报告结果相符。此次护理中，让专业小组成员利用评判性思维得到护理证据，并根据关键性时间点标准化处理护理工作，确保护理路径最佳[20]。在护理中重点观察高风险营养不良者，按照实际状况调整干预方案，确保其营养补充足够，并降低疾病复发危险性。同时，做好疾病知识宣教，讲解疾病知识时及时与其交流，重视其心理状态，让其保持良好心态。并做好随访工作，掌握其病情，及时纠正不合理之处，确保其居家也能得到专业护理指导。结果还显示，观察组营养指标优于对照组，笔者认为原因与实施系统化护理管理后，患者治疗依从性得到提升有明显关联。此次系统化护理管理中，重视提升患者对营养方面的正确认识，并配以相应心理干预，缓解其负性情绪，避免因患者自身心理因素而影响患者治疗依从性，保持其情绪稳定，让其积极参与治疗，进而提升营养干预效果。同时，在进行营养干预前，准确评估患者营养状况，按照评估结果实施营养干预，确保干预更具针对性，避免出现干预不及时、过度干预等状况，保证疾病预后效果理想。结果显示，观察组生活质量评分、护理满意程度高于对照组，笔者认为其原因与护理质量干预有直接关系，护理干预质量提升的状况下，随之也对患者生活质量有改善作用，也可保持良好的护患关系。此外在实施系统化护理管理时，要求各护士需具备较高知识储备，避免出现临床护理质控难的状况，确保各护理操作执行力强，为患者提供更好的护理服务。

综上所述，克罗恩病全肠内营养支持患者接受系统化护理管理，能让其病情得到更好改善，保持良好心理状态，提高生活质量。但本研究受样本量、随访时间等因素影响，未探讨到护理干预模式对患者长远的影响，条件成熟可重点分析此点。