伽玛刀术后脑水肿的特征及影响因素分析

赵孟秋 刘杨 卢璨 郝建侠

脑转移瘤是一种发生在由血运障碍对脑造成的侵入性损害，是一种常见的脑部肿瘤之一[1]。病发机制：薄壁血管异构为血管团，由于血管间缺少脑实质，分布在脑部各处，在颅内肿瘤罹患率10%左右[2]。临床上，常见治疗脑转移瘤的方法是外科手术治疗、放射治疗等，虽可改善预后，但并发症较多[3]。近年来，立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）逐渐被应用于治疗脑转移瘤，其中伽玛刀是其代表之一。伽玛刀具有微创、不良反应少等优势，也存在脑水肿等并发症的发生，成为限制SRS 在临床上广泛应用的原因[4]。据国外报道[5]，伽玛刀术后脑水肿大多与病灶的病理性质有关。国内报道[6]也相继指出，伽玛刀术后脑水肿的发生一般在术后治疗的数月或者数年之后。因此，伽玛刀术后发生脑水肿具有潜伏性、危害高的威胁，因此对脑转移瘤患者伽玛刀术后加以护理管理十分必要，但需要根据脑水肿的实际临床特点出发。本文对伽玛刀在临床上术后脑水肿的病理特征与影响因素加以分析，为制订科学有效的护理干预方案提供参考 。

1 对象与方法

1.1 调查对象

以2018 年4 月—2021 年4 月收治的行伽玛刀治疗者100 例为调查对象，纳入条件：经影像学诊断（磁共振脑灌注成像，磁共振波谱分析，CT，心电图）为脑肿瘤并进行脑水肿患者；无肝肾功能损害患者；无癫痫等精神症状疾病患者；取得知情同意。排除条件：妊娠合并糖尿病患者；合并头部皮肤、感染等；中断或者未依从者；多次进行伽玛刀治疗者。本研究对象研究过程中未出现中断或未依从。依据Kalapurakal 水肿评分法[7]，对将其是否发生脑水肿进行分组，选择出现脑水肿者44 例为病例组，选择未出现脑水肿者为对照组56 例，病例组年龄40.41±2.41 岁；其中胶质瘤7 例，松果体区肿瘤6例，转移瘤2 例，垂体瘤4 例，海绵状血管瘤2 例，动静脉畸形1 例。对照组年龄41.21±2.31 岁；其中胶质瘤5 例，松果体区肿瘤7 例，转移瘤2 例，垂体瘤6 例，海绵状血管瘤1 例，动静脉畸形1 例。本研究经医学伦理委员会审批同意。

1.2 调查内容

（1）卡式评分[8]（Karnofsky Perform Status，KPS）：该量表由Karnofsky 提出，是对患者的病情、生活自理、正常活动等的综合评估，得分高可说明患者的生活水平高。若KPS=30～50 分则为一级，KPS=50～80 分为二级，KPS=80～100 分为三级，Cronbach’sα=0.841。

（2）边缘剂量: 90%为病灶的边缘剂量，根据其测量数值可划分为≤15 Gy 与＞15 Gy 两个标准。

（3）病灶分布位置:可划分为颅底、脑实质以及凸面。病灶的平均直径以3 cm 为标准，划分为≤3 cm 和＞3 cm 两种。

1.3 伽玛刀应用程序

在患者完成局麻后将Leksell|一G 型立体定向框架组装，使用1～3 mm 的1.0 特斯拉磁共振机对转移瘤部位进行扫描。使用OUR—XGD 旋转式伽玛刀对其进行治疗，治疗参数主要是等中心目击者1～12 个，等剂量曲线约35%～85%，边缘剂量7～30 Gy，中心剂量17～60 Gy，共计对行伽玛刀患者持续8 个月左右的临床或者影像学随访，周期为3～49 个月。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 26.0 统计学软件对所得数据进行统计学分析，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ²检验；多因素采用Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响伽玛刀术后脑水肿的单因素分析

在单因素分析下可知高血压病、边缘剂量、病灶部位、病灶平均直径、病灶与脑组织关系、KPS评分、病理类型是影响伽玛刀术后脑水肿的主要因素（P＜0.05），见表1。

表1 影响伽玛刀术后脑水肿的单因素分析

续表

2.2 影响伽玛刀术后脑水肿的多因素分析

以是否发生脑水肿为因变量，以高血压病、边缘剂量、病灶部位、病灶平均直径、病灶与脑组织关系、KPS 评分、病理类型为自变量对其进行赋值，见表2。Logistic 多因素分析显示，边缘剂量、病灶部位、病灶平均直径、病灶与正常脑组织关系是伽玛刀术后脑水肿的影响因素（P＜0.05），见表3。

表2 变量赋值表

表3 影响伽玛刀术后脑水肿的多因素分析

3 讨论

脑部恶性病灶均有可能出现不同的脑转移瘤，其中70%左右为多发性肿瘤[9]。这主要是由于血运障碍或者不足造成脑肿瘤转移，血行转移是造成脑部转移瘤后脑水肿的主要原因。临床表现为病灶占位效应导致的恶心、呕吐以及头痛等并发症，造成局部神经功能缺损或者癫痫的发生，若不及时治疗可能继发脑肿瘤卒中、囊变等，引起颅内压增高，为此需要采取伽玛刀解除脑转移瘤。伽玛刀治疗具有并发症少、恢复快、脑肿瘤控制率高等优势[10]。但伽玛刀术后可能出现脑水肿的发生不利于临床预后，为此需要对此加以深入剖析并制订护理安全对策。

3.1 边缘剂量对伽玛刀术后脑水肿的影响及护理对策

结果表明，边缘剂量＞15 Gy 是伽玛刀术后脑水肿的影响因素。钱金栋等[11]研究结果显示，辐射强度与脑水肿发生有一定的关系，且随着辐射强度的增加脑水肿发生概率越高。分析可知在放疗过程中为了有效控制疾病往往需要将边缘剂量高于单次小野照射耐受量，因此，正常脑组织阈剂量以上照射容积能够对放疗后的脑组织造成损伤。边缘剂量不仅对脑组织水肿有影响，也同时对患者产生一定的疼痛刺激，可能造成心理应激，干扰到术后恢复，但此方面研究较少，本次未纳入研究中。姜安琪儿等[12]报道指出，单次边缘剂量12 Gy 以上才能有效控制疾病病情恶化。其主要护理对策在于加强对边缘剂量的控制，需要预先根据患者的实际情况选择合适的辐射强度，也可通过评估患者的疼痛耐受情况适当调整边缘剂量。同时，需要预先对患者做好意愿调查，做好肢体功能、语言功能观察，及时、准确地使用相关消肿措施。

3.2 病灶部位对伽玛刀术后脑水肿的影响及护理对策

Logistic 多因素分析显示，脑实质+凸面病变的发生部位是伽玛刀术后脑水肿的影响因素。这主要是由于颅底病灶的周围组织大多为脑池和正常脑组织具有一定的间隔，为此发生脑损伤的概率相对较低，也有可能是由于颅底病灶静脉引流相对较为广泛，未受到单一静脉闭塞的影响，脑部血供基本正常。因此临床护理主要通过携带冰帽的方式降低辐射直接对脑组织的损伤。冰帽具有消肿、止痛的作用，现已被广泛应用于伽玛刀术后预防脑水肿的发生中。此外，在护理过程中需要重点观察患者是否有头晕、恶心、呕吐等症状的发生，并观察患者语言功能等，若已经发生以上症状，则立即使用脱水剂或者激素等药物及时救治。脱水剂与激素不仅能够通过自身渗透性脱水的特性快速消肿，也可以稳定血脑屏障达到治疗脑水肿的目的。杨凯等[13]报道指出，监控颅内压变化有助于控制脑水肿的发生，合理使用甘露醇也能有效改善伽玛刀术后并发症以及预防高血压出血的发生。

3.3 病灶平均直径对伽玛刀术后脑水肿的影响及护理对策

Logistic 多因素分析显示，病灶平均直径＞3 cm对伽玛刀术后脑水肿的影响因素。分析原因可知，是由于病灶平均直径＞3 cm 会影响到伽玛刀放疗的精准度，病灶平均直径超过3 cm 后能够快速去除后能有效解除转移瘤的占位效应，延长患者的生存期，但大型肿瘤与正常脑组织黏连效应更高，且由于病灶本身出现囊变等会造成颅内压升高等症状，对伽玛刀术后恢复十分不利，导致脑组织血流循环不流畅，术后组织恢复慢因此引起脑水肿的发生[14]。在此基础上经由影像学诊断确认病灶平均直径，若＞3 cm 护士应该对此患者多加重视，并协助医生使用消除水肿药物。护士也需要注重对患者的健康宣教，如术后不宜过度运动，服用药物后控制摄入高蛋白食物等，在此过程中护士需要根据患者恢复进度适当调整营养干预方案，由于与本次研究内容不符，暂不做研究。

3.4 病灶与脑组织关系对伽玛刀术后脑水肿的影响及护理对策

在本次研究中，将靶病灶与正常脑组织的关系分为3 个类型，最终结果显示，病灶与正常脑组织关系是治疗后出现脑水肿的发生的影响因素。这是由于立体定向放射治疗装置虽然在聚焦照射的过程中剂量不断降低，但在靶病灶周围也受到高浓度的剂量反射影响。大脑内的靶病灶四周分布着正常的脑组织，在治疗过程中脑组织受照射容积增大，对于正常脑组织由于在影像学上难以区分且解剖形态基本不规则[15]。在伽玛刀治疗过程中易将其与正常脑组织相混淆，因此很容易将其混淆处理，在边缘剂量体积、靶区组织体积的计算值偏低，造成放疗损伤更多的脑组织。护理对策：在伽玛刀手术中需要由经验丰富的医师仔细区分病灶与正常脑组织，及时将其区分开来，通过术中CT、核磁等高质量诊断仪器区分开正常的脑组织与病灶，避免更多的正常的组织被切除。此外，由于患者的脑组织分布可能有不同的差异性，因此在影像学观察的过程中应该反复核对，应至少由2 名从业多年的诊断医师对图像反复观察，确认合理的病灶切除部位，切除病灶后嘱患者多加休息，适当以亲切的语气进行沟通，改善患者负面情绪的出现。

综上所述，伽玛刀术后出现脑水肿与边缘剂量＞15 Gy、脑实质+凸面病变、病灶平均直径＞3 cm、病灶与正常脑组织关系等有关，有可能与复杂的病理类型相关。但由于本次研究纳入样本相对偏少，有可能出现数据偏倚的情况，为此期望在日后的研究中对此深入探讨，确定伽玛刀术后脑水肿的影响因素。