对某省2021 年—2022 年护理职称评价制度改革措施的分析

解伟

职称是专业技术或学识水平、能力及成就的等级称号，是反映专业技术人员学术、技术水平和工作能力及工作成就的重要标志[1]。公立医院工资、福利、绩效几乎都会与职称挂钩，个人进行职务晋升、奖项申报甚至文章发表等都会受到职称限制，这又导致职称成为一种参与资源与利益再分配的手段[2]。我国卫生职称评聘是由主管部门根据医院空余编制数，按一定比例计算出高、中、初级职称名额，分年度下达医院。职称评价时偏重学历、科研、论文、奖项等容易量化的显性指标，忽视了不易观测的临床技能、服务质量等指标。而职称“能上不能下”的事实终身制，多靠退休、离职或严重违纪受处分等腾挪出空余岗位，使得晋升竞争激烈，既要保证论文、科研等数量，还要追求杂志等级，如SCI、核心期刊等，有的论文、科研超出单位支撑条件，又会诱发学术不端行为。目前多数医院未根据不同专业、岗位特点实行差异化评价，护士职称评聘与劳动强度、技术含量、风险程度等关联不紧密，如急诊科、重症监护室、神经外科、儿科等护理岗位工作量大、差错和纠纷风险高，却和分诊、抽血等低强度岗位甚至收款、后勤等非护理岗位使用相同标准，一线护士忙于临床操作，论文、科研等投入精力不足，在竞争中处于劣势，这在一定程度上形成了职称级别与临床能力的倒挂。有人占用护理高级职称却不在护理岗位，绩效待遇甚至高于一线护士，造成护士配置“纸面”达标但实际不足，影响一线护理队伍的稳定。

科学设计护理职称评价标准，让符合条件者合理晋升，可以在提高薪酬待遇的同时，满足其被尊重和自我实现的需要，从而激发工作热情，稳定护理队伍。2021 年人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家中医药管理局印发《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》，一些省份相继启动了改革探索。本研究分析了某省2021 年—2022年护理职称评价标准变化，希望为完善护理职称评聘制度、更好地引导护理人员扎根一线提供建议。

1 某省2021 年护理职称评价标准改革情况

《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》突出实践能力业绩导向，破除“四唯”倾向，重点评价业务工作的数量和质量，鼓励卫生专业技术人员扎根防病治病一线。配套下发的《卫生专业技术人员职称评价基本标准》（以下简称《标准》）区分医疗、护理、药技专业，分别提出了晋升高级职称的临床工作量要求，例如晋升副主任护师需在担任主管护师期间，平均每年参加临床护理、护理管理、护理教学工作时间总计不少于40 周，病历首页责任护士和质控护士记录累计不少于480 条（急诊、重症、手术室、血透、导管室等科室从相应记录单提取护士记录）；晋升主任护师需在担任副主任护师期间，平均每年参加临床护理、护理管理、护理教学工作时间总计不少于35 周，病历首页责任护士和质控护士记录累计不少于240 条。某省作为改革试点省之一，在2021 年晋升工作中按照《标准》增加了临床工作量要求，并在实施之前征求了各市意见。但宣布使用新标准到截止报送评审材料的时间较短，加上不同地市、医院对临床工作量标准的诉求差异较大，某省最终完整采用了《标准》指标，未再根据本省情况进行调整。

护理人员职称评价经历了改革阵痛，以某三级甲等医院为例，120 名按上年度标准符合高级职称晋升条件的护理人员中有69名（占57.50%，后有9名以“抗疫一线医务人员”身份获得申报资格）因临床工作量不达标未能申报，其中37 名分诊、导医、体检、抽血等岗位人员因长期脱离病房，13 名护理部、感控办、病案室、咨询、收款窗口等岗位人员因脱离临床，无法按标准提交病历首页记录，11 人因HIS 系统更换，未能完整提取历史数据，6 人因首页录入不规范导致部分操作记入他人名下，2 人因所在科室病人少、工作量偏低。而工作量达标者均为从事一线护理或脱离一线2 年以内人员。在省《标准》征求意见阶段，医院设计了问卷，以科室为单位征求意见，内容包括：①省标准需要完善或调整的条款是（ ）；②对该条款的修订建议是（ ）；③其他具体建议（ ）。有18 个临床、职能科室反馈了修改建议，另有31 名护士当面或电话提出建议。个人反映虽不符合规定的征集形式，考虑到晋升涉及职工切身利益，因此，对其与所在科室反馈意见无重复的内容予以记录作为补充。经归纳分析，剔除内容完全重复、单纯发泄情绪而无实质性内容的建议，共梳理建议5 类、22条：①要求增加本科室相关指标，如分诊人数、抽血人数、消毒作业、“三码”查验、电话回访等作为补充或直接取代病历首页责任护士、质控护士记录条数的建议，占36.36%；②提出降低临床工作量的具体指标，但未提供依据，占31.82%；③认为应降低临床工作量标准，但未提出具体指标，占13.64%；④提出降低临床工作量的具体指标，且提交了科室历史数据作为依据，占9.09%；⑤不符合改革导向的建议，如“工作量标准不切实际，不应作为晋升条件”等，占9.09%。反馈意见多数来自导医、分诊、抽血、体检、护理部、病案室、咨询、收款窗口等工作量无法达标的科室（岗位）或皮肤科、神经外科、口腔科等住院病人较少的科室。

鉴于一些科室未反馈意见，为保证信息完整性，分层随机选取100 名护理人员进行电话或当面封闭式访谈，了解其对《标准》的整体评价。样本选择依据包括现职称等级、所在科系（内科、外科、门诊、急诊重症等）、岗位类型（病房岗位、门诊岗位、非临床与护理相关岗位、非临床与护理无关岗位等）、所在科室是否提交建议等。认为《标准》“导向合理、标准合理”“导向合理、标准需要调整”“导向和标准均不合理，不应实施”“说不清楚”的分别占31%、53%、14%、2%。有84%的访谈对象认可并支持新标准向临床一线倾斜的导向。认为“导向和标准均不合理”的14 人中，有3 人来自咨询、收款、后勤等非临床岗位，7 人来自抽血、体检、导医、分诊等门诊岗位，4 人来自临床科室（1 人已申请调离临床）；中级职称10 人，副高级职称4 人。

当年度晋升结果公布后，随机访谈因工作量指标未能申报、已申请调离临床但有高级职称晋升需求的护理人员各20 名，了解2 年内职业规划，有15 人（37.50%）表示愿意回归临床一线科室；17 人（42.50%）表示不确定，拟继续观察晋升政策变化；8 人（20.00%）表示宁肯放弃晋升机会，也不考虑临床岗位。推进中也遇到一些问题，结合市级主管部门座谈会上各医院提出的意见归纳如下。

1.1 临床工作量标准未能体现差异化

不同医院，比如省级和县级医院、综合医院和专科医院的诊疗规模、病种结构差异较大，完全一致的工作量标准使基层医院很难达到合格线，高级职称成为某些专业的“玻璃天花板”。

1.2 信息化建设滞后于数据提取要求

文件要求专业工作量数据与上传省全民健康信息平台的数据一致，但一些医院信息化建设滞后，无法完整报送数据。例如HIS 建成较晚或与省平台互联较迟，数据上传不全；早期病历记录多为纸质，系统无法抓取；更换HIS 厂家后，历史数据未及时导入；手写的急诊抢救记录单等未录入系统。一些医院迫于压力，允许人工统计并出具工作量证明，又造成了随意性大、准确性差甚至人情证明的情况。

1.3 数据提取范围的外延不清晰

未就“急诊、重症、手术室、血透、导管室等科室从相应记录单提取护士记录”界定具体范围，许多无法从省平台提取工作量的岗位，如消毒、体检、分诊，甚至挂号、后勤等，均提出属于“等”和“相应”范畴，不同医院解释口径、尺度宽严也不一致，执行越严格则职工意见越大。

1.4 本医院以外的工作量提取困难

在职攻读学位及单位委派进修、培训人员，在外单位的工作量无法提取，年平均工作量因此被稀释。

1.5 专职护理管理人员晋升困难

这部分人员多为优秀的临床护理骨干，因工作需要，受组织安排从事管理工作，却因缺少病历首页记录不能继续晋升，会造成“需要的人（业务骨干）不愿来，愿来的人（逃避临床者）不需要”，迫使专职护理管理人员将大量精力用于临床操作积攒工作量。

2 某省2022 年护理职称评价标准改革情况

2022 年某省调整了高级职称评审专业目录和临床工作量标准等，主要包括以下方面。

2.1 增设“公卫护理”和“卫生管理研究”专业

在主系列（卫生系列）中增加了“公卫护理”专业，供医疗机构中从事公共卫生工作的护理专业技术人员申报，在哲学社会科学研究系列中增设“卫生管理研究”职称。但卫生管理研究职称在上海、广东、江苏、新疆等省份纳入卫生系列[3]，在该省归为辅系列，考试内容却涵盖流行病学、卫生统计学、卫生法学、卫生经济等9 个跨度较大的分支学科，备考难度大。而公卫护理工作量“按平均每年参加公共卫生或本专业工作时间不少于40 周计算”，也没有界定哪些岗位属于“公共卫生工作”，申报难度较低。某医院2021 年因工作量未能申报的人员中，2022 年无人申报卫生管理研究职称，有15 人以工作时长申报“公卫护理”，并有11 人通过评审，其他人员则通过新增的“业务技术操作次数”“护理质量（教学）督导记录”标准得以申报。

2.2 增加护理质量（教学）督导记录及业务技术操作次数作为工作量统计指标

增加了护理质量（教学）督导记录、业务技术操作次数2 项指标，与《标准》规定的年均病历首页记录条数形成平行选择关系，符合其一即为达标。申报副主任护师、主任护师的标准分别为：或完成护理质量（教学）督导记录不少于60 条、90 条，或业务技术操作次数不少于3 000 次、2 000 次。一线护士对新增指标提出异议，现以申报副主任护师为例进行分析。

2.2.1 新增指标的客观性弱。“护理质量（教学）督导记录”和“业务技术操作次数”过于宽泛，数据提取的人为干扰因素多。

2.2.2 新增指标与病历首页指标可比性弱。“业务技术操作3 000 次”较“病历首页责任护士和质控护士记录480条”的完成难度差距过大。如“静脉注射”“静脉采血”等操作，在输液、抽血等岗位短时间就能达标，又如长期脱离一线的护理人员参加核酸集中采集，短时间内即可完成3 000 次“手卫生”“标本采集”等操作。工作量指标难度偏低，缺乏筛选能力，例如技术操作数量并不能体现技术含量和风险程度，工作时长更不等同于工作量和贡献值，使论文、科研等指标的实际评价权重回升。

2.2.3 不同的护理技术操作难度等存在较大差异。例如口服给药和单人心肺复苏的复杂程度、风险程度差别明显，重症监护室与抽血处3 000 次操作的技术含量、人力投入大不相同，单纯以“次”来衡量工作量有失公平。

2.2.4“护理质量（教学）督导记录”容易诱导人力资源浪费。例如本来不需参加督导的人员，为了完成1条督导记录而刻意加入督导组，或为了照顾更多人获得督导记录，将1 次检查分解为多次，这样会扰乱正常工作秩序。

2.2.5 存在规避国家《标准》的可能。“护理质量（教学）督导记录”和“业务技术操作次数”获取难度低，会使病历首页记录指标较少有人选择，对国家《标准》形成事实替代，还会造成护理专业的工作量难度明显低于医疗等专业，在医院内形成不平等竞争。某院2022 年度有82 人通过护理高级职称评审，仅有14 人(17.07%)提交了病历首页记录条数；有32人(39.02%)提交业务技术操作次数，25 人(30.49%)提交督导记录条数，11 人(13.42%)提交工作时长作为工作量。

2.3 增加评审数据来源

工作量数据由“与上传省全民健康信息平台的数据一致”调整为“工作数量、工作质量相关数据一般从省全民健康信息平台获取”“从省全民健康信息平台获取的门诊、病房工作量等相关数据作为职称评审的重要依据”。护理督导、业务技术操作记录缺少范围界定，大部分无法经省平台核验，靠人工出具的证明进行补充，审核压力明显增加。

某院按2022 年标准申报并通过评审的18 名主任护师中，有8 名来自行政管理、门诊护理岗位（以在现岗位工作满1 年为标准）；64 名副主任护师中，有17 名来自体检、影像等门诊岗位，12 名来自收费、回访、后勤等非护理岗位，4 名来自护理部、病案室等护理管理岗位。追踪访谈2021 年40 名接受过访谈的对象，了解其2年内职业规划，仅有5人(12.50%)表示愿意回归临床岗位，9 人(22.50%)表示继续观察政策变化再作决定，26 人(65.00%)希望调离临床岗位。晋升结果公布1 个月内，收到调离临床岗位的申请9 份，其中5 人刚刚晋升高级职称，2 人将于2 年内满足晋升年限。

3 讨论与建议

3.1 明确公卫护理岗位范围并优化工作量指标

除公共卫生科、感控办等职责相对清晰的岗位，应统一界定导医、陪诊、咨询等是否属于公共卫生工作。比照临床护理设定工作量指标，不能仅以工作时长作为申报条件。

3.2 护理质量(教学)督导记录和业务技术操作应作为补充指标

护理质量（教学）督导记录、业务技术操作不宜与病历首页记录形成并列关系，可在适当降低病历首页记录标准的前提下，以业务技术操作、护理质量（教学）督导记录作为补充。例如申报副主任护师时，平均每年参加临床护理、护理管理、护理教学工作时间总计不少于40 周，病历首页责任护士和质控护士记录累计不少于240 条的，可以用规定数量的业务技术操作、护理质量（教学）督导记录作为补充。

3.3 对不同的护理技术操作分类赋予权重系数

考虑操作难度、风险程度、占用时间、人力投入等因素，明确界定业务技术操作的范围，避免将“手卫生”“静脉采血”这样的基本操作纳入高级职称工作量统计范围。或对不同护理技术操作分类赋分，不宜将评审要求放宽到低于国家标准，如抢救、护理危重病人数是体现技术实力、保障医疗安全和服务质量的底线，值夜班时长是奉献和付出的体现，应给予更高权重系数；对急诊、ICU、儿科等脏活、累活多的岗位予以倾斜，增加扎根一线、业绩突出的护理人员评审机会，使职称真正成为薪酬之外的有效激励，用公平、合理的晋升机制降低护士离职倾向，提高组织职业生涯管理感知水平，产生更多的护理价值[4]。

3.4 规范数据提取渠道

如无特殊情况，专业工作量数据应从省全民健康信息平台、国家卫生统计网络直报系统、省病案首页信息上报与住院服务分析系统等权威平台获取，严格限制人工统计和证明，以保证数据来源的一致性和内容的客观性，同时倒逼各级医院弥补信息化建设欠账。

3.5 发挥用人单位能动性

根据岗位数量和职称结构，合理确定医、护、药、技、管、研等不同类别的职称比例和年度晋升名额，实行整体统筹、分类竞争。在此基础上，按重点岗位（ICU、急诊等）、一线夜班岗位、一线非夜班岗位、护理管理岗位、非护理岗位等依次递减护理高级职称比例和名额，旗帜鲜明地向一线和急、难、险、重岗位倾斜。有条件时可探索院、科两级岗位设置，分析不同科室开放床位数、人均工作量等，将高级职称名额分解到各院区、科室及病区，岗位竞聘以科室为单元组织开展，明确人员上岗病区，确保各科室病区人员职称、年龄等结构相对合理[5]。

3.6 衔接护理人才评价与使用环节

孙胜欣等[6]提出：职称名额短缺的根本原因是未实现能上能下的动态管理，没有评审差额推荐制度，缺乏职称空额长期配置的宏观调控。应将护理职称聘任与岗位责任制相结合，基于岗位目标竞争性选拔聘任，明确不同岗位聘任年限、任期目标，将履职尽责情况作为下轮聘任的重要依据，部分岗位可实行高职低聘、低职高聘。高级职称护士大量脱离临床会影响一线护士心态，产生效仿或躺平等连锁反应，必须通过评聘分开、精细考核，发挥高级职称的引导作用，严格控制高级职称护士流向非护理岗位，使护理人员认同高级职称对应的责任义务，而不是当作占有资源的工具，保障临床一线护理人力资源配置。

3.7 配套推进薪酬制度改革

薪酬的固定部分主要与职称、职务、年资等身份属性相关，激励部分主要与工作数量、质量、岗位性质等贡献要素有关。公立医院护理人员薪酬的固定部分普遍比例偏大，用于激励的绩效工资中，职称、年资等身份属性又常常重复进入，挤占了贡献要素应有的权重。根据双因素理论，单位应满足员工最基本的保健因素，无需在此方面投入更多；而对于激励因素，应当在实际条件允许的情况下，不断加大投入，使员工获得满足感。例如满足最基本的工资保障，加大奖金的绩效分配比例[7]。绩效分配要更加注重公平化，使不同护理岗位的工作量、工作强度和风险压力得到差异化激励，让贡献与收获，如晋升机会、薪酬水平等呈正比，以提高临床护士满意度和归属感。