浅议DIP付费下医院财务精细化管理

朱凤仙

摘 要：随着医改的逐步深入，DIP付费的实施，以及目前严峻而复杂的经济发展形势，作为医疗改革主体之一的医院，如何从跑马圈地的粗放式发展模式向内涵式集约化发展模式转变提出了新的挑战和要求。通过介绍DIP付费对公立医院运营产生的影响、DIP付费下公立医院财务精细化管理的必要性、Z医院财务管理的现状、存在的问题以及解决的对策和方法，希望能够为兄弟医院提供一定程度的参考和借鉴。

关键词：公立医院；DIP付费；财务精细化管理

随着医改的不断深入，药品、耗材零加成的实施，DIP付费的推广，公立医院经济运营面临极大的挑战，收入受限，在财政补助不足的情况下，急需运用科学的手段加强医院内部运营，将财务精细化的管理理念引入到医院管理的实践中，保证医院管理的各个环节科学化、精确化、规范化、数据化，从而实现提质降本增效的目标。

一、DIP付费对公立医院运营产生的影响

随着药品、耗材零加成的实施，药耗集采范围和规模的不断扩大、DIP付费的推广、公立医院绩效考核的不断深入，医院面临的运营压力不断增大。

随着医保人员覆盖面的逐年扩大，门诊实行医保共济，住院报销的比例和范围的扩大，起付线的调整，医保基金成为医院医疗收入的主要来源。DIP支付下，超过规定的支付标准后，患者医药费用需要医院自行承担，可能会出现收治的患者越多亏损越严重的现象，或者上半年的就会把全年的医保基金限额使用完，导致下半年不敢再轻易收治医保患者，甚至出现推诿医保患者的情况或者只愿意收治自费患者，这种现象将严重违背公立医院的公益性原则，因此，医院需要加强内涵管理，提升精细化管理水平。

二、DIP付费下公立医院实施财务精细化管理的必要性

随着医改的深入推进，DIP支付模式的全面应用，取消药品加成、耗材加成、药品、耗材的集中采购，检验检查单价大幅调低，导致公立医院收入大幅下降，但是财政补助和医疗服务价格调整收益不能有效彌补这一政策性亏损，迫切需要医院加强管理，在保证医疗安全和医疗质量的前提下，提高运营效率，开源节流，向管理要效益。在此背景下，开展财务精细化管理成为医院高质量可持续发展的有效手段。

三、Z医院财务管理存在的问题

（一）医院信息化建设相对滞后

医院的信息化建设对更好地服务广大人民群众保障其身体健康、提高医院的整体精细化管理水平、优化诊疗流程、提升诊疗服务能力具有关键性作用。Z医院信息化建设存在着缺乏整体规划、各软件系统间科室名称、编码不一致、信息系统分散、各软件系统间独立运营、易形成“信息孤岛”、数据互联互通和共享十分困难等症结。统一协调的信息化建设平台直接关系着医院精细化管理的运营质量和效率。当前Z医院信息化建设尚处于刚刚起步状态，各大软件子系统接口不能互联互通，难以快速、准确提取有效数据并进行分析，无法动态监测和实时反馈管理中存在的漏洞，不能及时为科学决策提供准确的数据来源，不能为精细化管理水平的内涵式发展提供抓手和助力。

（二）医院内部控制机制不完善

现阶段Z医院内部控制机制不完善严重制约了其高质量发展，具体体现如下：第一，科学的财务管理内部控制制度体系不完善和理论基础缺乏。领导、管理层受制于旧传统管理理念的束缚，思想不够成熟，内部控制体制环境不够完善，临床职工和后勤人员对内部控制又缺乏正确的理解和认识，财务科的工作不好开展，大多数临床科室职工认为财务管理内部控制与自身关联性不大，纯属没事找事，只会增加临床一线人员的工作负担，机械地认为只要单纯地按照财务科的指示执行，就完成了内部控制任务，进而导致财务管理内部控制工作流于表面，只注重形式，无法起到其应有的效用。第二，内部控制归口到了规划财务科，但是财务管理内部控制工作不是财务科一个科室的事，而是需要全院所有临床科室、医技科室、职能科室的相互协助配合才能完成。在搜集资料、编制、执行预算的过程当中，时常有其他临床科室和职能科室不配合情况发生。

（三）医院全面预算管理不到位

1.预算编制不规范

当前Z医院仍然使用传统的预算编制方法——增量预算法，但其存在较大的主观性和随意性，编制收入及支出预算时，缺乏科学依据、可行性分析与定量数据分析，给临床科室制定第二年增量预算时，科室叫苦连天，推诿扯皮；给临床科室制定第二年减量预算时反而欢天喜地，不利于Z医院的长远发展。另外，这种静态预算编制方法存在滞后性和盲目性，难以为考核提供参考和依据。

2.预算执行不到位

当前Z医院的预算执行缺乏明确的预算执行流程及严厉有效的监控措施及奖罚机制，总是以事后对预算结果控制为主，缺乏事前、事中的动态控制。在执行事后控制时，实际的偏差和损失已经造成，预算指标流于形式，出现一些科室的负责人盲目地使用资金购买机器设备、有钱就用、用完再说的不良现象。对各临床科室是否执行预算、执行过程中产生了什么问题、执行结果如何、预算完成率如何，领导们不闻不问，规划财务科也心中无数。

3.预算考核不严

预算考评是全面预算体系内承上启下的中坚环节，预算考核未落实到具体临床科室和每个职工，使各临床科室和员工缺乏费用管控的理念和意识，资源浪费严重，导致总体支出超标等情况时有发生，使预算考核未能很好地发挥出调动员工的积极性、奖勤罚懒的功能。

（四）医院资产管理相对粗放

Z医院耗材、试剂和药品属于医院周转比较快的物资，资产大部分是专业性大型医疗机器设备类固定资产、房屋建筑等。然而在医疗设备的招标、采购、使用、管理和报废等流程上存在职责不明、核算随意、监督薄弱、重购买轻管理、处置随意等漏洞。

1.采购制度不成熟

在采购耗材、试剂、药品和设备过程中，Z医院采购科大多数是依据临床科室需求进行招标，并缺少物资采购的必要性论证分析，设备采购的效能分析、本量利分析等精细化的数据来支撑，招标时容易受到临床科室和主观因素的制约。在信息化数据模型测算缺少的情况下，采购的唯一目标就是避免临床诊疗缺货的情况发生，尽量保证物资供应充足，但是无法实现减少资金占用、降低库存、采购内容合理化等更高需求。

2.库存管理无序

第一，降低库存和保障医疗用量两者是对立的。医院招标采购科肩负两大的职责，一是最大化控制采购成本支出；二是确保医疗用量。然而，这两方面的任务是矛盾的、对立的，考虑到医院财务的长远发展规划和战略布局，应尽量降低库存，最大化避免医院的流动资金被库存占用，零库存是帕累托最优状态；然而要实现医院诊疗的稳定有序开展，医院库房需要备足各种药品、试剂、耗材。第二，固定资产管理存在漏洞。由于固定资产中的大型医疗设备体积大、搬移难度大、年代久远，置放在麻醉手术室、门诊手术室、介入手术室、内镜诊疗部及各个外科临床科室，存放较为分散，无法进行统一、集中管理，规划财务科主要通过的是粘贴资产条形码的方式进行管理，日常管理依赖于各科室自觉维护和爱惜程度。因此，每年采购和维修保养固定资产的费用成为财务重点关注对象。另外，大型医疗设备售后服务受到医疗设备专业性和招标采购谈判的制约，多数是由生产厂家自身或其授权的售后代理公司进行零配件的更换及维修维保，导致医院价格谈判比较被动，可选择的供应商范围比较小。

（五）成本管理比较落后

DIP支付方式实施后，公立医院依靠传统的按收费项目增加收入模式已滞后于新形势的发展要求。DIP付费下，定价、医保付费与每个患者的临床诊断及分组息息有关。如：DIP付费是由分值单价和累计病种分值共同确定，其中分值单价与地区统筹内所有卫生医疗机构积累的总分值、地区统筹医保基金总额确定。医院管理层只有对每种病例所涉及各类资源消耗做到心中有数，并进行有效地成本管控才有可能实现医保结余。然而Z医院依旧按科室成本核算，同时涉及公用成本项目的分摊，难以做到对病种成本、疾病诊断相关分组进行科学化、规范化、流程化、精细化核算。

四、解决的对策和方法

结合Z医院的实际情况为公立医院提出了如下几点对策：

（一）组织架构和制度体系的精细化管理

优化财务精细化管理实施的内部环境，逐步完善財务精细化管理组织架构和制度建设。管理者的支持与参与是公立医院财务精细化管理建设的前提条件。首先，要成立以医院一把手为负责人的财务精细化管理委员会，下设一个与现有的规划财务科职能职责相分离的财务精细化管理科室。其主要工作任务和职责是与医院党委领导班子共同参与并制定医院长期战略发展目标和规划，编制医院总预算目标及各业务科室具体预算目标和科室年度预算目标。另外也主导对项目可行性报告、重大项目招标采购、大额费用支出、绩效考核及评价、财务报表等进行评估、判断、分析和总结，并提出富有建设性的意见，为医院长远发展和整体布局提供依据和参考。

（二）信息化建设的精细化管理

提升精细化管理水平，必须放眼医院全局，立足于战略目标，统筹规划信息化建设，以智慧医院建设为契机，逐步实现医院各大软件系统平台上的信息共享和交互使用。对目前工作流程重新梳理及再造，逐步实现运营系统、HIS与财务业务的有机融合。借助信息化，不断加强软件系统升级，使其更加科学化，实现财务数据的协同共享，加强财务与临床系统间的一体化和数据的互联互通。比如把预分组管理平台嵌入目前在正使用的东华HIS系统中，使其展示出标准成本、CMI系数、医保支付价格、质量效率指标等，达到数据的动态监测、分析、评估功能，及时提醒医务人员病种分值、医保报销及超额情况。加快推进“互联网 + 医疗”、智慧医院、在线云医院、互联网医院的建设，促进医疗服务与“5G技术”相融合，推进5级电子病历建设，加快业财融合的步伐，优化诊疗方式和医疗服务流程。

（三）医院内部控制精细化管理

第一，制定规范严格的费用支出制度和流程。依据费用预算制度的制定来严格把控每笔费用的支出，争取做到“无预算不开支”，“无预算不购买”，同时必须经过层层审批和严格把关才能够使用，坚决避免大额费用超出预算的合理浮动范围支出；第二，建立规范严格的财务审批流程和制度体系。对所有的财务经济业务往来要不定期和定期进行内部审计和外部审计，及时修复工作中的漏洞和缺陷；第三，建立健全严格科学的财务精细化管理问责制度，在财务精细化管理工作出现纰漏时，严格追究直接当事人和相关当事人的责任，做到杀鸡儆猴。

（四）全面预算精细化管理

1.强化预算监控

建议医院应在改善预算流程的同时建立全方位、全覆盖的预算控制体系。做到既有事后的监控，又有事前、事中的动态调整；既有惩罚约束手段，也有奖励机制的安排，包括精神上的表彰和物资上的激励。不断完善“预算编制有目标，预算完成有评价，评价结果有反馈，反馈结果有应用”的全流程、全过程预算绩效管理机制，在预算执行期间中大力压缩可控性支出。

2.预算考评与激励制度相结合

实行预算考评与激励制度的结合是实现医院价值最大化目标的重要环节，其关键点在于建立报酬数量与预算评价指标之间的对应关系。根据预算执行力和预算完成率，上下浮动10%，给予当月科室人均结余2.5%的奖励；上下浮动20%，给予当月科室人均结余5%的惩罚；上下浮动30%，给予当月科室人均结余的10%惩罚；以此类推最高给予当月科室人均结余的30%惩罚。

（五）资产管理精细化管理

第一，有临床使用科室提出资产购置申请计划，经医院领导层批示，由医学装备部对其进行可行性分析评价并展开审核，采购科负责组织医院领导及相关使用科室负责人员、评审专家召开采购招标会，依据招标程序、采购流程和招标需求确定中标企业或公司，然后将购置的固定资产粘贴条形码并登记入库。紧接着由财务科完成固定资产登记。使用过程中假如发生固定资产变动申请，则由临床使用科室通过OA系统填写资产变动申请，由医学装备部完成实物资产日常变动登记，同时规划财务科完成固定资产日常变动、使用年限调整和计提折旧更改等工作内容。第二，如果临床使用科室提出某台医疗设备类固定资产维修申请报告，则由医学装备部对其申请的医疗设备进行评估是否有维修的价值，判断是维修更节约成本还是换新更能达到最大化效益，如果维修，完成后对其重新展开盘点，财务科重新评估固定资产的价值，重新完成入账登记；若需要报废的则申请报废，医学装备部人员协助其完成资产报废流程并对其进行变卖处置，回收部分成本，财务科在财务系统中走完报废流程。

（六）病种成本精细化管理

做好以DIP支付制度为基础的成本核算。第一，完善成本大数据信息平台。强化成本核算系统与固定资产管理、物流管理、HIS、LIS、PACS、电子病历、会计核算、工资系统、人力资源等系统有效衔接，加快科室成本、病种成本、医疗服务项目成本、DIP成本一体化核算，推进“业财融合”。第二，通过提高临床医疗安全和诊疗质量来加强病种成本控制。具体如下：加快开展临床路径下的病种成本核算，通过标准化、规划化的临床路径将成本细化到每一个项目、每一个阶段；在药品耗材管控上，实行临床药师制度，加强用药点评、公示、问责等流程管理，以实现规范用药、合理用药，在耗材使用上，通过信息化平台对耗材招标、采购、申领、入库、储存、消耗、存量实施全流程闭环管理，进而实现合理用耗。在诊疗模式上，积极开展MDT、微创手术、日间手术、腔镜技术等不断优化诊疗流程和诊疗技术，逐步降低病种成本。

五、结语

DIP支付方式的改革对医院的健康可持续发展既是机遇也是挑战，医院要不断加强财务精细化管理，利用DIP支付改革工具的契机，对医院的组织架构、信息化建设、内部控制、全面预算、资产管理、病种成本进行管理升级，助推医院提质降本增效，进而实现医院高质量发展。

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