高密度脂蛋白胆固醇对严重创伤患者急性肾损伤的预测效果*

贾 昭，干金文，魏 伟，张建梅，金 刚△，马美娟

1.西安航天总医院急诊医学科，陕西西安 710100；2.陕西省人民医院心内科，陕西西安 710068

急性肾损伤(AKI)是指各种病因导致的急性肾功能损害，其为创伤患者的常见并发症之一。创伤发生后患者肾功能会在短时间内急剧下降，临床会依据患者肾功能障碍的轻重程度给予不同的治疗方案，但创伤后继发AKI及全身性并发症会延长患者的住院时间，增加病死率，诱发不良预后，给临床医生的工作提出了更多的要求，带来了更多挑战[1-2]。目前临床上对于严重创伤继发AKI的相关报道较少，且缺乏规范的诊疗标准，因此仍需积极探究其危险因素，并寻找有效的预测指标，及时给予有效措施改善患者预后[3]。既往有研究指出，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平在胰腺炎、重症肺炎等患者中下降[4-5]，且下降程度与患者不良预后存在密切的相关性，提示HDL-C可能与机体炎症和免疫反应存在相关性，并且对临床诊断及预后预测有一定价值。本研究分析了HDL-C对严重创伤患者AKI的预测效果，以期为今后临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月至2021年6月西安航天总医院收治的84例严重创伤患者作为研究对象，其中男64例，女20例；年龄34～52岁，平均(38.29±3.94)岁。根据是否继发AKI分为AKI组(12例)和对照组(72例)，AKI组男9例，女3例；年龄34～50岁，平均(42.51±7.24)岁。对照组男55例，女17例；年龄35～52岁，平均(42.87±5.24)岁。创伤后AKI诊断标准：创伤后48 h内血清肌酐(SCr)升高≥26.5 μmol/L或SCr升高到基础值的1.5倍及以上，或尿量<0.5 mL/(kg·h)并持续≥6 h。纳入标准：(1)临床诊断为严重创伤的患者；(2)单发伤患者；(3)年龄超过18岁的患者；(4)治疗前、治疗中及治疗后各项资料均完整的患者。排除标准：(1)合并重要脏器功能障碍的患者；(2)合并感染或呼吸功能障碍综合征的患者；(3)合并家族性高胆固醇血症或甲状腺功能紊乱的患者；(4)合并急性代谢紊乱的患者；(5)中途转院或资料不完整的患者。

1.2方法 资料收集：包括年龄、性别、体质量指数、心率、收缩压、舒张压、受伤至入院时间、吸烟史、合并症、受伤严重程度、受伤部位、并发症、非肾脏器官功能障碍、治疗方式、各项实验室检测指标、手术时间、治疗中出血量、治疗中输血占比。

2 结 果

2.1AKI组和对照组各项一般资料比较 与对照组比较，AKI组年龄、心率、ISS评分、急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)、3项并发症及5项非肾脏器官功能障碍发生率均升高，格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2AKI组和对照组各项临床资料比较 与对照组比较，AKI组血管活性药物使用率、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素、LDL-C水平均升高，血尿酸、血红蛋白、血小板计数、HDL-C水平均降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3严重创伤患者继发AKI危险因素的多因素分析 回归设计：建立非条件Logistic回归模型，以严重创伤继发AKI作为因变量，赋值：1=严重创伤继发AKI，0=否。以上述单因素分析(表1和表2)中差异有统计学意义的指标/因素作为自变量，并适当合并分层，取中位数使计量资料转化成二分类变量。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。多因素Logistic回归分析结果显示，ISS评分>16分、HDL-C<1.04 mmol/L为严重创伤患者继发AKI的危险因素(P<0.05)。见表3。

表1 AKI组和对照组各项一般资料比较[n(%)或

组别n受伤至入院时间(h)吸烟史合并症高血压冠心病糖尿病梗阻性黄疸贫血AKI组121.22±0.253(25.00)2(16.67)1(8.33)1(8.33)3(25.00)3(25.00)对照组721.27±0.3019(26.39)10(13.89)3(4.17)6(8.33)12(16.67)7(9.72)χ2/t1.4322.6541.5422.1791.5421.2173.158P0.3010.0620.0870.0670.0870.0900.057

组别n并发症休克横纹肌溶解脓毒症非肾脏器官功能障碍呼吸心血管肝脏胃肠血液AKI组122(16.67)2(16.67)1(8.33)3(25.00)1(8.33)1(8.33)1(8.33)1(8.33)对照组724(5.56)5(6.94)4(5.56)1(1.39)1(1.39)1(1.39)2(2.78)1(1.39)χ2/t4.9978.1586.8834.8566.5368.5315.4216.458P0.0400.0100.0220.0410.0250.0060.0360.026

表2 AKI组和对照组各项临床资料比较[n(%)或

组别nAST(U/L)血清蛋白(g/L)总胆红素(μmol/L)血尿素氮(mmol/L)SCr(μmol/L)肾小球滤过率[mL/(min·1.73m2)]AKI组12134.52±36.6535.98±5.35111.84±20.454.41±1.0251.62±12.3298.49±7.66对照组7294.56±27.8637.30±5.6272.24±12.264.82±0.6955.51±10.6598.56±6.74χ2/t2.3771.8671.9831.9451.4321.669P0.0330.0710.0480.0570.3020.095

组别n血尿酸(μmol/L)白细胞计数(×109/L)中性粒细胞计数(×109/L)淋巴细胞计数(×109/L)血红蛋白(g/L)红细胞分布宽度(%)AKI组12187.45±25.566.40±1.233.98±0.591.35±0.45113.36±21.3514.20±2.20对照组72212.36±29.946.13±1.053.99±0.441.41±0.23125.65±19.8513.60±1.74χ2/t2.5691.5971.9151.6792.0371.747P0.0120.2010.0670.0910.0440.082

续表2 AKI组和对照组各项临床资料比较[n(%)或

表3 严重创伤患者继发AKI危险因素的多因素分析

2.4HDL-C水平与ISS评分的相关性分析 严重创伤患者HDL-C水平与ISS评分呈负相关(r=-0.425，P<0.05)。

2.5各项危险因素对严重创伤患者继发AKI的预测价值分析 ISS评分、HDL-C水平对严重创伤患者继发AKI均有一定的预测价值，2项指标联合检测的预测效果优于各项指标单独检测，见表4。

表4 各项危险因素对严重创伤患者继发AKI的预测价值分析

3 讨 论

近年来，随着社会经济和交通方式的发展，胸腹部损伤、颅脑创伤、四肢骨折等的发生率呈逐年升高趋势，而AKI作为创伤患者的常见并发症之一，也成为影响患者预后的因素之一[6-7]。既往有报道显示，18%～26%的创伤患者会发生AKI，进一步造成全身代谢异常、酸碱失衡、内环境紊乱，患者表现出高镁、高磷、高钾、低钠、低钙、低氯血症及酸中毒等，甚至诱发其他脏器损伤，增加患者的病死率[8-9]。因此，临床上积极识别和正确处理创伤患者继发AKI的危险因素，并寻找有效的预测指标，是预防创伤患者继发AKI的关键环节。

本研究结果显示，ISS评分>16分、HDL-C<1.04 mmol/L为严重创伤患者继发AKI的危险因素(P<0.05)。ISS评分是临床上常用的评估患者损伤程度的量表，该量表的最高分为75分，其中总分不超过16分时提示患者为轻伤，病情较轻，存活率较高，而对于ISS评分>16分的患者来说病情相对危重，存活率较低，该部分患者AKI发生率较高[10-11]。HDL-C为血浆内的主要脂蛋白，是由多种载脂蛋白、酶类、脂质组成的，能够逆向转运细胞胆固醇，抑制动脉粥样硬化[12-14]。既往有文献指出，血浆内HDL-C水平的高低与脓毒症等患者的生存率呈正相关，因此，HDL-C水平在一定程度上能够反映患者病情的严重程度[15-16]。有学者指出，当机体处于炎症状态时，患者体内HDL-C水平明显降低，HDL-C可抑制内皮细胞间黏附分子1表达，促进类固醇合成，因此HDL-C具有肾脏保护作用[17-19]。当HDL-C<1.04 mmol/L时其对肾脏的保护作用减弱，加之创伤对机体造成的影响，增加了AKI的发生率。本研究结果显示，严重创伤患者HDL-C水平与ISS评分呈负相关(P<0.05)。ISS评分、HDL-C水平对严重创伤患者继发AKI均有一定的预测价值，且2项指标联合检测预测效果优于各项指标单独检测。这一结果提示HDL-C水平对于严重创伤患者继发AKI具有较佳的预测价值，且临床工作者也应根据创伤患者的情况，不依赖单项预测指标，应通过多项指标联合检测的方式提高对AKI的预测效果。但本研究为单中心回顾性研究，所纳入的研究样本量相对较少，且局限于西安航天总医院所在地区，因此研究结果的准确性受限。同时本研究中的实验室检测指标为治疗中及治疗后的指标，缺乏对治疗前指标的收集，这是因为多数患者入院时均为急诊患者所致，今后仍需开展前瞻性研究进一步提高研究的准确性。

综上所述，HDL-C水平降低为严重创伤患者继发AKI的危险因素，并且与ISS评分呈负相关，对严重创伤患者继发AKI具有一定的预测价值。