保留自主呼吸不插管麻醉在胸腔镜肺部手术中的应用

廖金庆 卢清旺 黄琦萍 王云利 颜景佳

(福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科，泉州 362000)

双腔支气管插管全身麻醉是胸腔镜手术的传统麻醉方式，但存在麻醉后苏醒延迟和气管插管引起术后咽喉疼痛、声带损伤、气道高反应、肺部炎性反应等缺点[1,2]。肺部手术的病人常合并肺功能下降、肺部感染，术后尽早恢复自主双肺通气至关重要[3]。胸科手术中保留自主呼吸可以显著缩短住院时间和术后苏醒时间，减少麻醉花费，减少全麻药物和气管插管带来的不良反应[4～6]。“无管麻醉”(tubeless)即不行气管或支气管插管而只在声门上置入喉罩保留自主呼吸，手术进胸后形成人工气胸，利用大气压的作用使气体从患侧进入健侧，从而使患侧肺萎陷更彻底，减轻损伤和应激，达到术后快速康复的目的。完善的镇痛是保留自主呼吸不插管麻醉的前提。超声引导下胸椎旁神经阻滞操作简单、快捷、安全，镇痛效果确切，创伤小[7]。纳布啡可完全激动κ受体，对内脏痛镇痛较强。我们在胸腔镜肺部手术中采用胸椎旁神经阻滞和纳布啡配合下保留自主呼吸不插管麻醉，并与双腔支气管插管控制呼吸麻醉进行比较，探讨保留自主呼吸不插管麻醉在胸腔镜肺部手术中的可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准(泉一伦【2021】215号)，与患者或家属介绍本研究的详细内容和风险、获益及退出等，签署书面知情同意书。

纳入标准：年龄20～65岁，体重45～80 kg，BMI<35；择期行胸腔镜肺部手术；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。

排除标准：术前合并严重心肺功能不全；术前根据ASA困难气道管理实践指南[8]进行气道评估判断为困难气道；呼吸道感染；低氧血症或(和)高碳酸血症；肝、肾功能异常；合并精神系统疾病；阿片类药物依赖；凝血功能障碍。

选择2022年1月～8月择期胸腔镜肺部手术80例，包括肺楔形切除术32例，肺叶切除术29例，肺大疱切除缝扎术19例。根据手术先后顺序进行编号，使用计算机生成的随机数字表分为观察组(保留自主呼吸不插管)和对照组(传统双腔支气管插管控制呼吸)各40例。2组性别、年龄、ASA分级、手术方式差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 2组入室后开放外周静脉，常规监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、脑电双频指数(BIS)等。麻醉诱导前15 min静脉恒速泵注右美托咪定0.6 μg/kg[即2.4 μg/(kg·h)]，泵注右美托咪定负荷量后，侧卧位(患侧朝上)行患侧超声引导胸椎旁神经阻滞(0.5%罗哌卡因20 ml)。

观察组诱导时丙泊酚3～4 μg/ml效应室浓度靶控输注(target-controlled infusion，TCI)泵入和纳布啡0.6 mg/kg静脉注射，只予0.5～1倍ED95肌松对照组采用常规麻醉诱导，即丙泊酚、纳布啡同观察组，肌松药以2～4倍ED95给药，即顺阿曲库铵0.15～0.3 mg/kg。诱导后行双腔支气管插管。麻醉维持七氟烷吸入、丙泊酚和瑞芬太尼泵注同观察组。间隔30～45 min追加顺阿曲库铵2～3 mg。间歇正压通气(IPPV)模式。

表1 2组一般资料比较(n=40)

1.2.2 观察指标 ①手术开始切皮时(T1)、手术开始后30 min(T2)、手术结束缝皮时(T3)、手术结束时(T4)、手术结束后15 min(T5)、手术结束后30 min(T6)血流动力学指标(收缩压、舒张压、心率)和BIS值。②T2和T6时点采血测定肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)指标，包括肾素活性(PRA)、血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)、醛固酮(ALD)。③术侧肺医源性萎陷程度、术野暴露满意度、呼吸幅度，由外科医生采用自定分级标准判断。肺萎陷程度：优，肺萎陷满意，不影响手术部位显露和操作；良，肺萎陷程度略差，但不影响手术部位显露和操作；一般，肺萎陷程度中等，有时会影响手术部位显露和操作；差，肺萎陷程度差，影响手术部位显露和操作。术野暴露满意度：优，术野暴露满意，手术部位显露和操作好；良，术野暴露满意略差，但不影响手术部位显露和操作；一般，术野暴露满意度中等，有时会影响手术部位显露和操作；差，术野暴露满意度差，影响手术部位显露和操作。呼吸幅度：优，呼吸幅度正常均匀，不影响手术部位显露和操作；良，呼吸幅度较不均匀，但不影响手术部位显露和操作；一般，呼吸幅度较深大，有时会影响手术部位显露和操作；差，呼吸幅度深大，影响手术部位显露和操作。

2 结果

2组麻醉、手术顺利，BIS值均能满足手术要求，观察组BIS值在T1～T6时点均高于对照组(P<0.05)，T1、T2时观察组收缩压、心率均高于对照组(P<0.05)，T4时低于对照组(P<0.05)，见表2。2组T2和T6时点RAAS指标的比较见表3，T2和T6时点AngⅡ观察组均明显低于对照组(P<0.05)，2组PRA、ALD差异无统计学意义(P>0.05)。2组术侧肺萎陷程度、术野暴露满意程度、呼吸幅度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

3 讨论

胸腔镜下肺部手术的特殊性和复杂性要求麻醉提供足够的镇静、镇痛和肌松效果，获得满意的手术视野，并且术后自主呼吸快速恢复[9]。尽管传统的全身麻醉支气管插管可以满足术中要求，但病人本身较差的生理状态和大剂量强效麻醉镇痛药物和肌松药物造成的术后苏醒延迟和自主呼吸恢复慢是常见的问题。由支气管插管带来的呼吸道损伤、肺部感染风险，切口疼痛与麻醉伴随的血压剧烈波动引起的应激反应，可能进一步加重病人的生理负担[10,11]。因此，需要探讨更加安全而有效的麻醉方式来解决这些难题。

保留自主呼吸不插管麻醉(tubeless)行胸腔镜手术是指术中使用不侵入气管的气道装置进行通气，保留患者自主呼吸，利用人工气胸达到单肺通气的效果。主要以胸椎旁神经阻滞等区域阻滞方法为主，辅助迷走神经阻滞及适度镇静镇痛，可放置或不放置喉罩。其优势是可降低术后呼吸系统并发症，缩短术后禁食时间，减少术后抗生素使用，优化术后镇痛，缩短住院时间，节省费用等。本研究结果表明，非插管麻醉能满足胸腔镜肺部手术需要，2组BIS值均能满足手术要求，观察组BIS值在T1～T6时间点均高于对照组(P<0.05)。T1、T2时点对照组收缩压、心率均低于观察组(P<0.05)，提示对照组在T1和T2时点循环抵制更明显。T4时对照组收缩压、心率高于观察组(P<0.05)，提示对照组在手术结束时应激较明显，循环波动较大，也提示整个过程观察组的麻醉方式对机体影响(血流动力学、应激反应等)更小。手术区域的伤害性刺激向交感神经的低级中枢传导，引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，2组T2、T6时点血管紧张素对照组均高于观察组(P<0.05)，提示手术刺激时及手术后对照组应激反应比观察组大。

表2 2组不同时点BIS值、血流动力学参数的比较

表3 2组T2、T6时点RAAS指标比较 pg/ml

本研究表明，使用喉罩保留自主呼吸麻醉下胸腔镜手术与传统麻醉方式相比肺萎陷程度、呼吸幅度和视野暴露满意度均无显著差异，具有手术视野满意、术后苏醒迅速及自主呼吸稳定、自主呼吸不被抑制等优点，还可以有效降低术中应激反应，维持血流动力学稳定。当然，本研究中使用丙泊酚目标靶控输注(TCI)进行诱导和持续静脉输注维持麻醉也具有较好的协同作用。应用丙泊酚麻醉诱导与维持的TCI技术已越来越成熟，能够快速达到并维持设定的血浆或效应部位药物浓度，并根据临床需要随时调整给药剂量[12]，从而达到麻醉过程稳定的镇静和血流动力学稳定。观察组诱导时采用少量肌松剂的目的是，既满足喉罩置入时的轻度肌松要求，又可让患者尽快恢复自主呼吸。罗苹等[13]的研究显示，当纳布啡剂量>30 mg时呼吸抑制不会随着剂量增加进一步增强。史经伟等[14]证实术侧肺医源性萎陷，保留健侧肺的自主呼吸的方式更符合生物学特性。胸椎旁神经阻滞局部镇痛效果良好，但毕竟是局部区域阻滞，对于内脏疼痛和阻滞范围之外的区域无效，故必须有全身性麻醉性镇痛药加以辅助，且镇痛的同时尽量不抑制自主呼吸。纳布啡可通过激动阿片κ受体、部分拮抗μ受体发挥镇痛和镇静作用，相较单纯μ受体激动剂，纳布啡具有成瘾性小，对心理、情感影响小，皮肤瘙痒及呼吸抑制轻等优点，且对内脏痛具有特效[15]。由于其对内脏痛特别有优势，且激动μ1受体的同时拮抗μ2受体，故对呼吸无明显抑制，且抑制程度呈天花板样效应，特别适合用于需要保留自主呼吸不插管的胸腔镜手术麻醉。疼痛作为应激源，可导致自主神经活动异常，使血儿茶酚胺升高，导致血压增高、心率加快[16]。唐曙华等[17]的研究表明，与舒芬太尼比较，纳布啡复合丙泊酣用于无痛肠镜检查，呼吸抑制和呼吸暂停的风险更低。故纳布啡适合用于保留自主呼吸不插管的胸科手术麻醉。应激反应直接促使肾素分泌增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统[18]。通过检测肾素、血管紧张素、醛固酮水平的差异和血流动力学指标可以反映应激反应的程度。本研究结果表明，观察组T2和T6血管紧张素Ⅱ均低于对照组，T2、T6分别是术中手术刺激时和手术结束刺激后，可以推测整个术中观察组的血管紧张素Ⅱ均较对照组低，原因为观察组建立人工气道为喉罩、对照组为双腔支气管导管所产生的应激反应程度显然不同，这也与血流动力学指标结果一致，说明观察组的麻醉方式更能减少应激反应，有利于内环境稳定。

表4 2组术侧肺医源性萎陷程度、术野暴露满意度、呼吸幅度比较(n=40)

总之，喉罩置入不插管保留自主呼吸麻醉下胸腔镜肺部手术可以提供满意的手术视野，术中自主呼吸平稳，术后苏醒和自主呼吸恢复迅速，并可有效减轻术中应激反应，维持血流动力学稳定，可供胸腔镜肺部手术麻醉选择应用。