枸橼酸钠抗凝在出血高风险患者行DFPP治疗中的效果观察*

高 超,杨 雯,吴 亿

(陆军军医大学第一附属医院肾脏内科，重庆 400038)

双重滤过血浆置换术(double filtmtion plasmapheresis，DFPP)是指通过分离原理清除致病性大分子血浆蛋白成分(自身抗体、免疫复合物、脂蛋白、 纤维蛋白原、α2-巨球蛋白)，同时保留白蛋白、水和电解质等血浆成分的一种技术[1]。DFPP是一种体外循环血液净化治疗，为保证体外循环治疗的顺利进行需要应用抗凝剂。局部枸橼酸钠抗凝治疗体外抗凝效果确切，不影响患者体内凝血功能，在高危出血风险患者血液净化治疗中显现出良好的有效性和安全性[2]。国内外指南中也推荐在无枸橼酸钠禁忌证时，将枸橼酸钠体外抗凝作为连续性肾脏替代治疗的首选抗凝方式[3-5]。但枸橼酸钠抗凝在DFPP临床应用尚无统一的推荐方案，本研究对有活动性出血或高危出血风险需要DFPP治疗患者应用枸橼酸钠抗凝，探讨其有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6月至2021年 7月本院血液净化中心在枸橼酸钠抗凝下接受DFPP治疗的6例患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)有活动性出血或高危出血风险;(3)行DFPP治疗。排除标准：严重肝功能异常、低血压、低氧血症。本研究经医院伦理委员会批准[(B)KY2021155]，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1DFPP治疗

采用德国贝朗CRRT，日本旭化成OP-08W血浆分离器(一级膜)，日本旭化成EC-20W血浆成分分离器(二级膜)。经右侧颈内静脉或右侧股静脉建立血管通路，由中心静脉导管动脉端引血、静脉端回血建立体外循环，禁止反接以避免再循环[6-7]。血浆置换开始时，血浆分离器端先以80 mL/min血流速度进行全血自循环5 min，观察正常后再进入血浆分离程序，5 min无反应后再将血流速度调至120 mL/min，血浆分离速度 25～30 mL/min，血浆成分分离速度≤血浆分离速度10%～15%，以新鲜血浆为置换液，置换液量400～600 mL；每次处理血浆量为患者血浆容量1.5～2.0倍[8-9]，血浆容量=(1-细胞压积)×体重(kg)×6.5%，治疗时间为3 h。

1.2.2枸橼酸钠抗凝

4%枸橼酸钠的初始泵入速度120 mL/h、血流速度120 mL/min，应用微量泵补充葡萄糖酸钙(10%)，泵速15 mL/h，于深静脉置管连接三通接头泵入患者体内。根据抗凝前后Ca2+浓度调节枸橼酸钠及葡萄糖酸钙泵入速度[10-11]。枸橼酸钠调整方案：滤器后Ca2+浓度0.20～<0.46 mmol/L，泵入速度维持不变；滤器后Ca2+浓度0.46～0.50 mmol/L，增加5 mL/h；滤器后Ca2+浓度>0.50 mmol/L，泵入速度增加10 mL/h。葡萄糖酸钙调整方案：体内Ca2+浓度1.00～1.35 mmol/L，泵入速度不变;体内Ca2+浓度0.90～<1.00 mmol/L，泵入速度增加3.1 mL/h；体内Ca2+浓度<0.90 mmol/L，泵入速度增加6.1 mL/h。

1.2.3抗凝有效性观察

在治疗过程中密切观察静脉压及跨膜压的变化，有无因跨膜压>100 mm Hg或体外循环出现凝血导致治疗非计划终止事件发生。治疗15 min、2 h时监测滤器后Ca2+浓度，目标值为0.25～0.35 mmol/L；治疗结束生理盐水回血后，目测评估血浆分离器和体外循环管路的凝血情况[12-13]：0级为血浆分离器及管路无凝血或数条纤维凝血,Ⅰ级为血浆分离器及管路部分凝血或成束纤维凝血，Ⅱ级为血浆分离器及管路严重凝血或半数以上纤维凝血，Ⅲ级为需换血浆分离器。

1.2.4抗凝安全性观察

在治疗过程中及治疗结束后密切观察患者有无出血或原有出血有无加重；患者是否出现口唇、指尖麻木及手足抽搐等枸橼酸钠蓄积中毒不良事件。治疗前、治疗2 h、治疗结束后监测患者的外周血气分析指标和电解质变化，Ca2+浓度目标值为1.00～1.35 mmol/L。

1.3 统计学处理

2 结 果

6例患者顺利完成30次DFPP治疗，无因跨膜压>100 mm Hg或体外循环出现凝血导致治疗非计划终止事件发生。1级凝血5次，2级凝血10次。6例患者均未出现因枸橼酸钠抗凝导致的出血或出血加重。患者治疗过程中生命体征平稳，无口唇、指尖麻木及手足抽搐等。

治疗15 min、2 h时监测滤器后Ca2+浓度分别为(0.39±0.04)、(0.37±0.04)mmol/L。治疗前、治疗2 h、治疗结束后Ca2+浓度在目标值范围内，治疗结束时pH、HCO3-较治疗前升高(P<0.05)，但无碱中毒表现，见表1。

表1 治疗前后外周血气分析指标及电解质变化

3 讨 论

与全身肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝是一种安全有效的抗凝技术，它可以延长过滤器的运行时间，减少出血并发症[14]，因此，在血液净化领域的应用广泛。然而，在DFPP治疗中局部枸橼酸钠抗凝的应用并无统一的规范指南。

枸橼酸钠通过鳌合Ca2+抑制了参与凝血的级联反应的多个步骤从而发挥抗凝作用，枸橼酸钠螯合Ca2+在肝脏、肌肉和肾皮质经过三羧酸循环代谢，将Ca2+释放到患者的血液中，从而达到体外循环的局部抗凝[15]。局部枸橼酸钠抗凝DFPP体外循环的关键环节是调节Ca2+的局部浓度。有研究表明，滤器后Ca2+浓度低于0.4 mmol/L 时可产生抗凝效果，且Ca2+浓度越低，抗凝效果越好,根据滤器后Ca2+浓度调整枸橼酸钠泵入速度可逐渐优化抗凝效果[16]。吴道诩等[6]研究显示：Ca2+浓度控制在 0.45 mmol/L 以下时，就可以达到很好的抗凝效果，这与本研究结果相一致；治疗结束后血浆分离器及血路管凝血情况观察的结果也证实了枸橼酸钠抗凝在DFPP治疗中的有效性。

局部枸橼酸钠抗凝DFPP的安全性也是治疗中必须注意的；虽然枸橼酸钠抗凝有诸多优势，但应用不当，可引起枸橼酸钠蓄积中毒[17]，发生低钙血症、代谢性酸中毒等不良反应[13]。新鲜冰冻血浆亦含有枸橼酸钠制剂，会增加低钙血症及枸橼酸钠蓄积风险[18]；有研究表明，采用枸橼酸钠抗凝或血浆置换液时低钙血症发生率达9.1%[19]；因此，需在治疗中严格监测体内Ca2+浓度；根据检测结果，将枸橼酸钠和钙剂输注的速度相应地进行调整[20-21],避免出现离子水平紊乱。本研究结果显示：治疗前后血清Ca2+浓度均在正常范围，未出现低钙血症。穆春凯等[22]研究认为，在连续性血液透析滤过时按照高剂量(血流速度×1.5)的初始速度给予4%枸橼酸钠抗凝，更有利于血液净化治疗的进行，但增加枸橼酸钠的剂量会增加枸橼酸钠在体内蓄积风险，进而出现代谢性碱中毒等不良反应，而本研究中，4%枸橼酸钠泵入速度120 mL/h、血流速度120 mL/min，枸橼酸钠剂量较小，降低了枸橼酸钠蓄积导致代谢性碱中毒等不良反应的发生，而血气分析结果也证实上述治疗方案的安全性。

本研究显示，枸橼酸钠抗凝可以安全、有效的应用于出血高风险患者DFPP治疗中，治疗过程中应当严密监测血气分析指标及相关离子的变化，以减少并发症。