中医农村订单定向医学生毕业后情况调查研究

何凌林，谢海波，卓海燕，谢雪姣，黄政德，熊 辉

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

2010年6月国家发布《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》[1]，提出从2010年起，连续3年在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才，并在文件中指出适当增加中医学教学时数。此后在2015年5月、2018年1月又分别出台了《关于进一步做好农村订单定向医学生免费培养工作的意见》《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》[2-3]，要求高等医学院校进一步优化订单定向免费医学生院校教育阶段的培养方案，创新全科医学课程模式，加强全科医学实践教学。2020年9月国务院办公厅印发的《关于加快医学教育创新发展的指导意见》[4]更是明确提出传承创新发展中医药教育，逐步扩大订单定向免费医学生培养规模，加快培养“小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管”的防治结合全科医学人才。湖南中医药大学自2011年开始设立农村订单定向免费医学生招生，并逐年扩大招生，优化培养方案，2016年至2020年共培养毕业生250人。为了解毕业生进入基层工作后工作情况、工作条件以及发展需求，为农村订单定向免费医学生培养工作进一步发展以及合同到期毕业生未来发展提供参考意见，现就我校农村订单定向免费医学生就业后相关情况展开调查。

1 资料与方法

1.1 对象

本研究现有资料收集均来自湖南中医药大学，以湖南中医药大学2016年至2020年农村订单定向免费医学生250名毕业生为调查对象。其中2016年毕业生46人，2017年毕业生52人，2018年毕业生51人，2019年毕业生53人，2020年毕业生48人。

1.2 方法

本研究采用网络平台不记名的问卷调查方式进行，借助“问卷星”平台向250名调查对象发放问卷。通过查阅农村定向医学生相关政策、文献资料，咨询学校内外专家，自行设计调查问卷。同时，经课题组成员多次讨论及自测，确保问卷内容的科学性。

1.3 调查问卷

问卷调查内容包括：（1）规培情况及毕业去向；（2）工作内容，包括是否取得执业执照、工作地、从事行业、职称、月收入、工作体验、工作困难；（3）个人发展，包括学历后教育需求、职业发展需求、基层工作需求；（4）基层中医应用情况，包括中西医占比、中药房条件、颗粒剂应用等内容评价。现有资料收集内容包括课程设置、理论及实践教学内容等。

1.4 统计学处理

回收问卷后进行内容审查，收集有效问卷。问卷调查资料以Excel表格进行录入并整理，核对数据，建立数据库，运用SPSS26.0软件对数据进行统计与分析。

2 结果

此次调查共回收有效问卷130份，占毕业生人数52.00%。当中2016年毕业的农村订单定向医学毕业生（后文称定向生）39人，占总问卷30.00%；2017年毕业定向生40人，占总问卷30.77%；2018年毕业定向生17人，占总问卷13.08%；2019年毕业定向生2人，占总问卷1.54%；2020年毕业定向生32人，占总问卷24.62%。其中女性88人，占67.69%，男性42人，占32.31%。现将问卷内容结果呈现如下。

2.1 现有资料统计

湖南中医药大学2011年开始设立农村订单定向免费医学生招生，每年招生50人，2018年增加至74人，2019年增加至90人，2020年招生人数已达100人。自2016年开始有第一批定向生毕业。2016年毕业生46人，2017年毕业生52人，2018年毕业生51人，2019年毕业生53人，2020年毕业生48人，2016年至2020年共有毕业生250人。这些农村订单定向免费医学生均为五年制中医学本科专业，课程设置、理论及实践教学内容按照中医全科医学人才培养模式、五年制本科人才培养模式落实。

2.2 规培情况及毕业去向

在回收的130份问卷中，有127人毕业后按照合同约定回到基层工作或规培后回到基层工作，3人未履行合同约定回到基层工作，其中2人选择考研（参与了规培），1人选择个人创业。同时，130人中有125人参加了住院医师规范化培训。在未参加住院医师规范化培训的5人中，有4人毕业后直接于医疗单位参加临床工作，1人选择了个人创业。

2.3 工作内容

在具体的工作内容统计中，有124人目前在医疗卫生单位进行临床工作，占有效问卷人数的95.38%，3人从事行政或公共卫生工作，1人从事辅助科室工作，2人选择个人创业及考研深造。其中129人工作地均在湖南省内，并有97人取得了执业执照，占有效问卷人数的74.62%，33人未获得，占有效问卷人数的25.38%。

在工作体验、工作问题的问卷统计中，58.46%的定向生反映不能安心在基层工作，理由包括基层待遇问题（77.63%）、不符合发展预期（21.05%）、工作强度大（10.53%）、医疗资源匮乏（6.58%）以及配偶、家庭问题（7.89%）等。调查显示，能否在基层安心工作与毕业年份、性别无明显相关性（P＞0.05），见表1。

表1 毕业年份、性别与能否在基层安心工作的相关性Table 1 Correlation between graduation year，gender and whether they can work at the grassroots level

2.4 个人发展需求

在个人职业发展的统计中，有86.92%的定向生渴望得到经济方面的支持，64.62%、68.46%的定向生分别希望得到学历深造、技能培训方面的支持。同时，在“不符合发展预期”的内容填写中，包含了个人不受重视、成就感低、分配科室不合理、职称评选困难等问题。在具体建议中，有94.62%的定向生提出需要在工资方面给予补贴，62.31%的定向生提出需要在绩效考核方面给予激励，53.85%的定向生提出在医疗、养老保险方面给予支持。而在服务期满后职业发展的统计中，仅有16人愿意继续从事基层工作，占有效问卷人数的12.31%。余下的114人中，有38人希望到“三甲”医院发展，占有效问卷人数的29.23%；59人希望到其他医院发展，占有效问卷人数的45.38%；还有17人希望从事其他行业，占有效问卷人数的13.08%。

2.5 基层中医应用情况

据统计，定向生日常临床工作中，中医占比仅34.22%，56.92%的定向生表示基层的中药房无法满足日常工作的需求。其中，中药颗粒剂在基层普及率仅40.00%，同时有定向生表示，基层中医多以针灸为发展对象。而在基层疾病谱的调查中，基层常见疾病以慢性病（46.92%）、老年病（18.46%）、上呼吸道感染及小儿病（13.08%）、疼痛病（10.77%）为主。

3 讨论

3.1 工作开展顺利，落实人才培养

湖南中医药大学自2011年开始设立农村订单定向免费医学生招生至今，逐年增加招生人数，至2020年共培养毕业生250人。在培养模式上目标明确，按照中医全科医学人才培养模式进行，毕业定向生能快速适应基层的临床工作，说明我校认真开展农村订单定向医学生免费培养工作且取得良好成果，这一策略不仅对培养基层全科医学人才、建设基层全科医疗卫生机构有十分积极的意义，还可加强基层中医药人才队伍建设。

3.2 基层服务的实际年限与协议不符

在“毕业去向”的统计中，以“派遣回原地”“规培”为主要构成，其中有96.15%的定向生参与了住院医师规范化培训。即定向生于基层履行报到就业后，按照《关于做好农村订单定向免费培养医学生就业安置和履约管理工作的通知》[5]的规定，首先以单位委派人员的身份前往相应的委派单位、培训基地参加为期3年的住院医师规范化培训，并且此3年的培训时间按照2021年发布的《湖南省农村订单定向本科医学生免费培养定向就业协议书》计入6年服务期内。也就是说，定向生实际的基层服务年限缩减为3年，与基层服务6年的协议有所出入。

3.3 基层工作满意度低，待遇问题突出

在基层工作内容的问卷统计中，有58.46%的定向生反映不能安心在基层工作，其中77.63%的定向生提及了基层待遇问题。而个人职业发展的统计中，则有86.92%的定向生提出了渴望得到经济方面的支持，其中工资、绩效考核、医疗、养老保险均属其中，可见待遇问题为目前基层工作满意度低的主要问题。这一点与定向生家庭条件多属中下水平，毕业后面临更大的经济压力的现实情况是相符的。此外，由于基层医生人数不足，需承担职务相对烦琐，因此也出现了部分定向生所反映的强度大、压力大的问题。同时，由于基层医疗资源相对匮乏，辅助科室人员、设备缺少，因此部分定向生无法承担临床工作，甚至被调配至与专业不相符的科室。此外，在家庭方面，由于医学生培养年限长，多数人在毕业后面临家庭问题、与配偶异地等问题同样在统计结果中有所体现。

3.4 留职意愿不强，个人发展愿望强烈

在调查中发现，定向生如果服务期满，真正愿意留在基层继续工作的仅有12.31%，是服务期满后职业发展的统计中最低的一项，这与能否安心在基层工作有关。调查显示，能在基层安心工作的定向生未来留职率（27.78%）显著高于无法在基层安心工作的定向生（1.32%），见表2。同时，调查结果也反映了定向生在参与工作后继续发展相关职业技能、开展再教育、再深造的强烈愿望。非应届毕业生在求职方面较应届生难度增大，定向生在基层工作期间再教育、再深造机会较少，期满后更难以如预期获得就业、学习的机会和途径。因此，为定向生提供完善的个人职业发展空间具有必要性和迫切性。

表2 留职情况比较Table 2 Comparison of retention

3.5 基层疾病谱广，适合中医定向生发展

在调查中发现，基层疾病虽集中在常见病、慢性病，然而涉及的学科较为广泛，如统计中位列前几位的老年病、上呼吸道感染、小儿病、疼痛病实则囊括了呼吸、疼痛理疗、骨伤、儿科多个学科。农村订单定向医学生免费培养工作旨在重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才，基层医疗由于资源问题暂未建立较完善的分科诊疗制度，多数基层医生需要同时掌握多个学科常见病知识，这与大型医院专科医生的要求有所不同，因此在培养方式上也并不相同。而中医药的辨证体系以及中医全科教育对此有其优势所在。中医学理论体系以“整体观念”和“辨证论治”两方面为主要特点，强调“整体审察”“四诊合参”“病证结合”“动静统一”，在中医内科学、中医外科学、中医儿科学、中医妇科学等学科的学习中更具有统一性和广泛性，不完全以现代医学某一具体疾病入手，而采用不同的辨病辨证体系。这同时也降低了基层全科医生的培养难度及成本，因此对中医定向生的发展具有鲜明的优势。

3.6 临床工作中中医占比低、条件差

在调查中发现，定向生在日常临床中的中医占比较小，甚至不足一半。在130份问卷统计中，中医占比仅34.22%。同时，有56.92%的定向生表示基层的中药房无法满足日常工作的需求。相较于中药煎剂，中药颗粒剂是将中药饮片或中药材进行加工炮制后获得的一种新剂型，具有便于服用、管理、携带的特点[6]，此外还有丸剂、粉剂等剂型同样适用，更适合需要长期服药的慢性病患者以及行动不便的老年病患者，而这二者正是基层疾病谱的主要构成。然而在调查中，中药颗粒剂在基层普及率仅40.00%。同时，疼痛病在此次基层疾病谱的统计中亦占比10.77%，而中医药外用药、中医针灸推拿对疼痛均有鲜明的特色性和疗效性，但在基层的应用有所不足。可见基层全科医学、中医药需求量大而发展不足，而中医药条件则是限制基层中医药发展的重要原因之一。

4 对策及建议

4.1 明确农村订单定向医学生规培后基层服务年限

2013年，国家卫生计生委等7部门发布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[7]，提出逐步建立住院医师规范化培训制度，以“5+3”为住院医师规范化培训的主要模式。2015年，各省市全面启动住院医师规范化培训工作，其中包含面向基层的中医全科医学人才培养模式改革试点项目21项。在2019年发布的《关于做好农村订单定向免费培养医学生就业安置和履约管理工作的通知》中明确指出了定向医学生履约报到就业后，必须按照规定参加3年全科专业（含中医全科）住院医师规范化培训。定向医学生作为单位委派人员前往委派单位和培训基地参加全科专业住院医师规范化培训。而2021年发布的《关于做好湖南省2021年农村订单定向免费本科医学生招生培养工作的通知》则明确规定了定向生应当按照规定报名参加住培且3年培训时间计入6年服务期内。也就是说，定向生实际回归基层只有3年的工作时间。

住院医师规范化培训是提升临床医师个人能力的必经之路，基层医疗服务体系建设亦日益迫切，如何协调二者关系不是简单的“1+1”，3年规培与6年基层服务的“3+6”模式时限较长，不利于定向生合同到期后的个人发展，而3年规培及3年基层的“3+3”模式又与合同初衷相悖。因此建议应尽快明确规培后基层服务年限，制定更适合定向生个人发展及基层医疗建设的方案，如3年规培及3年基层“3+3”模式是否可以调整为“2+4”乃至“3+4”模式，可待进一步评估探讨。

4.2 提高基层待遇

定向生反映无法在基层安心工作的主要原因为基层待遇问题，应考虑定向生家庭条件的客观问题。除在基础工资方面给予补助外，还可在医疗、养老保险方面给予支持。尤其应在绩效考核方面给予激励，这一举措不仅可以提高定向生个人待遇，同时对调动他们的工作积极性有所帮助。另外，可在日常生活方面予以补助，以提高个人生活质量，如提供医院食堂相应的职工优惠，按照家庭人数给予职工相应的宿舍优惠，提高基层工作福利等。

4.3 提供个人职业发展空间

在调查中可以发现，虽然有留职意愿的定向生仅占12.31%，但期满后希望就职于“三甲”医院的定向生同样不占多数，绝大多数的定向生希望前往其他医院寻求发展。这说明基层提供定向生个人职业发展的空间不足，这是由于一方面定向生有继续发展相关职业技能的意愿，另一方面定向生有学历深造的意愿，还有部分定向生有评选职称等意愿。因此，医院应充分了解定向生个人需求，提供定向生合同到期后发展相关职业技能培训，开展再教育、再深造的福利及优先权、选择权，为留职定向生提供相关优惠政策及福利，这是提供定向生个人职业发展空间的有利方向，也是增强毕业生留职意愿的有效途径。

4.4 完善基层医疗服务体系及设备建设

工作强度大、压力大以及医疗资源匮乏同样是定向生工作满意度低的原因。其中工作内容多而人才稀少为主要矛盾，因此扩大基层医疗队伍、完善基层医疗服务体系是解决这一问题的根本方法。应坚持贯彻农村定向医学生的方案，进一步扩大农村订单定向医学生招生规模，完善诊疗乃至分诊制度。尤其注重中医专业农村定向医学生的培养，在招生上给予相应的优惠及政策。同时因地制宜，通过统计当地疾病谱，完善当前基层医疗急需的医疗设备，可通过对接诊医生本人进行需求调查，逐步完善基层医疗设备建设。

4.5 完善基层中医药开展条件，加强中医药管理

调查发现，基层疾病谱有其特征性。慢性病、老年病、疼痛病为基层常见疾病，而此类疾病正是中医药的优势诊治病种，说明基层中医药受众广、需求强、发展空间大，普及基层中医药有其必要性。然而目前基层中医药条件受限，一方面是由于患者了解不足，缺乏这方面的认识及需求，另一方面是医院开展诊治条件确实欠缺。因此，除了在患者中加强中医药教育宣传，肯定其疗效，还应积极响应国家传承创新发展中医药教育的政策，加强基层中医药人才队伍建设，注重提供完善基层中医药条件的相应优惠政策，建设符合临床中医师日常所需的中药房。集中推广发展颗粒剂、丸剂、粉剂、膏方等中医药技术，培养针灸、推拿人才，进一步加强中医药管理，使人才对口，有的放矢，进一步提高中医药使用率。

5 结语

农村订单定向医学生免费培养工作不仅可以培养基层全科医学人才，建设基层全科医疗的卫生机构，还可加强基层中医药人才队伍建设。在对我校130名定向毕业生的调查中我们发现，针对调查结果所反映的基层服务的实际年限与计划不符、基层工作满意度低、个人发展愿望强烈、留职意愿不强、基层中医工作条件差等问题，提出以下几点措施：（1）应加快相关政策的调整及制定，明确订单定向免费医学生规培后基层服务年限，进一步规范化管理，为基层医疗卫生服务体系建设提供新的发展思路及方向；（2）急需解决基层的待遇问题，完善基层医疗设备，在扩大订单定向免费医学生培养规模的同时提高基层工作满意度；（3）为定向生提供个人职业发展空间，开展就业后专业技能培训、再教育，实现“从基层中来到基层中去”；（4）完善基层中药房条件及管理，发展新型中医药技术，提高基层中医药普及率，为农村订单定向医学生免费培养工作进一步开展提供新的思路。同时，因在此次调查中定向生对职称、月收入的回答较少，无法对具体薪资进行界定评估，故未予以具体分析，同时，此次调查仅为我校130个样本，具有一定局限性。