超声引导下椎旁神经阻滞与胸横肌平面阻滞在心脏瓣膜置换患者中的应用效果比较

杨五臣,邵海涛,王蒙飞

(河南省人民医院心脏中心/华中阜外医院/郑州大学华中阜外医院麻醉科,河南 郑州 450000)

心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜疾病的有效方式，可改善患者心脏血流动力学和心脏功能，并提高患者生活质量[1]。但心脏瓣膜置换术中对心脏的刺激可引起严重应激反应，导致术中患者血流动力学指标波动，影响手术顺利进行，且需建立约15 cm的切口，可引起术后持续性疼痛，增加并发症发生风险，影响康复进展[2]。全身麻醉在外科手术中应用较为广泛，可改善患者麻醉体验感及舒适度。但有研究显示，传统的静脉全身麻醉难以维持术中血流动力学稳定，临床应用范围有限[3]。因此，术中选择合适的麻醉方案对稳定术中血流动力学，确保手术顺利进行，并减轻心脏瓣膜置换患者术后疼痛具有重大意义。神经阻滞是一种区域麻醉方式，于神经干、神经丛等部位注射局部麻醉药物阻断神经冲动传导，以此达到局部麻醉效果[4]。目前，有学者将椎旁神经阻滞和胸横肌平面阻滞用于胸外科手术中，并在临床中证实其能够发挥镇痛作用，减轻术中应激反应[5-6]。才仁卓玛等[7]研究指出，超声引导下椎旁神经阻滞联合全身麻醉可进一步提高开胸术中穿刺成功率和阻滞成功率，改善麻醉效果。江山等[8]研究显示，超声引导下胸横肌平面阻滞联合全身麻醉可缩短术后拔管时间，减轻术后疼痛。上述研究均证实了超声引导下椎旁神经阻滞、胸横肌平面阻滞分别联合全身麻醉在外科手术中的应用价值，但目前仍缺乏上述2种麻醉方案在心脏瓣膜置换术中应用效果的对比研究。基于此，本研究观察了超声引导下椎旁神经阻滞与胸横肌平面阻滞在心脏瓣膜置换中的应用效果，为进一步改善心脏瓣膜置换患者手术安全性及术后康复质量提供一定参考依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年10月至2021年10月于华中阜外医院行心脏瓣膜置换术患者100例为研究对象。病例纳入标准：(1)符合心脏瓣膜置换术指征[9]；(2)首次接受心脏瓣膜置换术治疗；(3)术前心功能纽约心脏病协会分级Ⅱ～Ⅳ级[10]；(4)术前美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)[11]分级Ⅲ级。排除标准：(1)合并肝、肾等其他脏器严重疾病；(2)合并脑血管疾病；(3)合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病；(4)合并神经退行性疾病；(5)合并凝血功能障碍；(6)合并急性感染；(7)合并其他心脏疾病，如冠状动脉性心脏病、心肌病等；(8)有心肌梗死史；(9)近期发生急性应激事件，如急性创伤、心理应激事件；(10)近期服用抗凝、抗血小板药物；(11)近期服用镇静、安眠类药物。将患者随机分为观察组和对照组，每组50例。观察组：男26例，女24例；年龄38～65(51.62±2.75)岁；体质量指数(body mass index，BMI)18.4～24.8(21.64±0.68)kg·m-2；手术原因：主动脉瓣狭窄32例，二尖瓣狭窄12例，二尖瓣关闭不全6例；手术结束至麻醉苏醒时间1.8～2.6(2.19±0.12)h。对照组：男30例，女20例；年龄40～63(51.44±2.62)岁；BMI 18.2～25.2(21.68±0.71)kg·m-2；手术原因：主动脉瓣狭窄30例，二尖瓣狭窄15例，二尖瓣关闭不全5例；手术结束至麻醉苏醒时间1.9～2.5(2.22±0.11)h。2组患者性别、年龄、BMI、手术原因、手术结束至麻醉苏醒时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。本研究经华中阜外医院伦理委员会审核批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法所有患者术前禁食、禁水，入室后连接心电监护，评估患者生命体征，建立外周静脉通路，超声引导下行左侧桡动脉穿刺置管测压，于患者意识清晰时行神经阻滞。观察组患者于超声引导下行椎旁神经阻滞。患者取左侧卧位，以双侧T3～4、T5～6肋间距脊柱中线1.5～2.0 cm处为穿刺点，手持超声探头于待选穿刺点附近扫查，获取椎旁间隙图像后，采用局部麻醉针穿刺进针，回抽无血、气体后，注入2.5 g·L-1盐酸罗哌卡因注射液(山东瑞阳制药股份有限公司，国药准字H20183152)8～10 mL。 对照组患者于超声引导下行胸横肌平面阻滞。患者取平卧位，手持探头首先定位左侧第4～第5肋间隙，确定穿刺点后常规消毒铺巾，将探头放置于第4～第5肋间隙，找出胸大肌、胸横肌、肋间内肌，确定胸廓内动静脉位置，采用平面内进针法注射2.5 g·L-1盐酸罗哌卡因注射液20 mL，右侧神经阻滞采用同样方法穿刺注射。2组患者注射完毕后观察10 min，采用冷刺激法测定椎旁区域阻滞效果，若患者无不良反应表明阻滞成功。2组患者均于神经阻滞完成后接受全身麻醉。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067041)0.1 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)0.5 μg·kg-1、丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20163406)2.5 mg·kg-1、罗库溴铵(福安药业集团庆余堂制药有限公司，国药准字H20183106)0.8 mg·kg-1，待患者肌肉松弛后行气管插管连接呼吸机。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚5～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314) 0.1～0.2 μg·kg-1·h-1，吸入体积分数1.5%～2.0%的七氟烷(河北一品制药股份有限公司，国药准字H20173156)维持麻醉深度。

1.3 观察指标(1)血流动力学指标：分别于气管插管时(T1)、劈胸骨时(T2)、切开心包时(T3)、关胸时(T4)记录2组患者的心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。(2)镇痛效果：分别于麻醉苏醒后6 h(T5)、苏醒后12 h(T6)、苏醒后24 h(T7)、苏醒后48 h(T8)采用视觉模拟评分(visual analogue scales，VAS)法[12]评估2组患者疼痛程度。共计10分，0分表示无痛，得分越高代表疼痛越严重。(3)术后镇痛药物使用剂量及镇痛泵按压次数：记录2组患者术后48 h内镇痛药物使用剂量、镇痛泵按压次数。(4)不良反应：统计2组患者苏醒后48 h内恶心呕吐、寒战、呼吸抑制、低血压等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2组患者术中不同时间点血流动力学指标比较结果见表1。2组患者T2、T3、T4时的HR和MAP均显著低于T1时，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者T3、T4时的HR和MAP均显著低于T2时，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组患者T4时的HR和MAP显著低于T3时，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者T4时的HR显著低于T3时，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者T4与T3时的MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者T1时的HR、MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者T2、T3、T4时的HR和MAP均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者术中不同时间点血流动力学指标比较

2.2 2组患者术后不同时间点VAS评分比较结果见表2。2组患者T5时VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组患者T6～T8时VAS评分均显著高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者T5～T8时VAS评分呈升高趋势，组内不同时间点之间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者术后不同时间点VAS评分比较

2.3 2组患者镇痛药使用剂量及镇痛泵按压次数比较结果见表3。观察组患者镇痛药物使用剂量和镇痛泵按压次数均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组镇痛药使用剂量及镇痛泵按压次数比较

2.4 2组患者不良反应发生率比较观察组患者发生恶心呕吐2例，寒战1例，总不良反应发生率为6%(3/50)；对照组患者发生恶心呕吐2例，寒战2例，低血压1例，总不良反应发生率为10%(5/50)；2组患者总不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.136，P>0.05)。

3 讨论

心脏瓣膜置换术是治疗主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等疾病的有效方式，但术中建立切口时间较长，易导致患者术中发生剧烈应激反应，加重术后疼痛程度，影响手术安全性及术后康复[13]。全身麻醉为心脏外科手术常采用的麻醉方式，具有安全、舒适、麻醉可控性强等优点。但NEUMANN等[14]研究显示，心脏瓣膜置换手术时间较久，全身麻醉过程中需大剂量使用阿片类药物，可诱发患者术中发生低血压、循环不稳定等情况，影响手术顺利进行，不利于术后康复。因此，寻求一种更加安全有效的麻醉方式十分必要。

椎旁神经阻滞和胸横肌平面阻滞是目前临床常用的2种神经阻滞方式，其中椎旁神经阻滞主要将局部麻醉药物注射至椎间孔附近，根据阻滞平面不同，产生同侧胸部或腹部感觉阻滞，从而发挥麻醉效果[15]；胸横肌平面阻滞是将局部麻醉药物注射至胸骨旁第4～第5肋间和胸横肌与肋间内肌之间，通过阻滞T2、T6肋间神经，发挥麻醉效果[16]。王思嘉等[17]研究显示，超声引导下椎旁神经阻滞对行心脏瓣膜置换术患者术中血流动力学、术后疼痛程度等的改善效果均优于胸横肌平面阻滞。本研究中，与胸横肌平面阻滞相比，超声引导下行椎旁神经阻滞可进一步改善术中血流动力学指标稳定性。分析原因在于：胸横肌平面阻滞虽可通过阻滞T2、T6肋间神经传导，对前胸壁产生广泛的麻醉作用，但仅通过阻滞肋间神经皮支对交感神经抑制性较弱，难以持续抑制胸腔及心脏内操作造成的应激反应，随着手术时间的延长，胸横肌平面阻滞效果则明显减弱，进而导致患者术中血流动力学控制效果不佳[18]。而椎旁神经阻滞通过将局部麻醉药物沿胸椎旁间隙向上或向下扩散，对单侧多节段肋间神经、背支神经及交感链发挥阻滞作用，阻滞范围更加广泛，利于维持术中血流动力学稳定，保障手术安全性[19]。ZENGIN等[20]研究显示，椎旁神经阻滞可有效抑制开胸手术中患者应激反应，利于改善体循环，维持血流动力学稳定。国内也有研究显示，超声引导下行椎旁神经阻滞可产生多节段的同侧躯体和交感神经阻滞，利于稳定术中血流动力学，提高手术安全性[21]。由此可见，超声引导下行椎旁神经阻滞用于心脏瓣膜置换术中可进一步稳定患者术中血流动力学指标。

心脏瓣膜置换由于创伤较大，术后常放置多根引流管，疼痛刺激较为强烈，且目前仍缺乏良好的镇痛措施，部分患者康复进程较久[22]。本研究观察了2组患者术后镇痛情况，结果显示，与胸横肌平面阻滞相比，超声引导下行椎旁神经阻滞可进一步减轻心脏瓣膜置换术患者术后疼痛程度。究其原因可能为：尽管超声引导可提高穿刺成功率，但胸横肌平面阻滞在进针时易受两侧肋骨遮挡影响，仍有一定风险可影响穿刺注药过程，影响药物扩散，术后镇痛效果有待提升[23]。超声引导下行椎旁神经阻滞解剖成像清晰，局部麻醉药物注入椎间旁间隙可通过椎间孔扩散至脊神经附近，对运动、感觉等神经起到阻滞作用，利于维持术后镇痛效果[24]。阿片类药物在外科术后镇痛中应用较为广泛，但有调查研究显示，过量使用阿片类药物可增加胃肠系统、中枢及外周神经系统损害风险，一定程度上影响康复安全性[25]。因此，严格把控术后镇痛药物使用剂量十分必要。本研究中观察了2组患者术后镇痛药物使用剂量及镇痛泵按压次数，结果显示，超声引导下行椎旁神经阻滞可减少心脏瓣膜置换术中镇痛药物使用剂量，减少镇痛泵按压次数。究其原因为：椎旁神经阻滞单个注射点即可产生多个阶段神经阻滞范围，利于减少围手术期阿片类镇痛药物使用剂量，进而减少术后镇痛泵按压次数[26]。乔飞等[27]研究显示，椎旁神经阻滞不仅镇痛效果显著，而且可通过减少麻醉药物使用剂量，减轻麻醉药物造成的不良反应，具有一定安全性。但本研究中2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义，可能与术后观察时间较短有关，仍需进一步研究来证实。

本研究存在一定局限性，如选取时间点较少，未全面观察患者血流动力学及疼痛变化情况，且尚未观察术后围拔管期患者躁动程度，无法为临床提供更有利证据。未来将进一步研究心脏瓣膜置换的麻醉方案选择，采用更多神经阻滞方案进行对比分析，观察不同神经阻滞在心脏瓣膜置换患者中的应用价值。

综上所述，超声引导下椎旁神经阻滞和胸横肌平面阻滞均可维持心脏瓣膜置换患者术中血流动力学稳定，减轻术后疼痛，但椎旁神经阻滞可更好地改善患者术中血流动力学，减轻术后疼痛，还可减少镇痛药物使用剂量和镇痛泵按压次数。