丙氨酰-谷氨酰胺强化营养支持在克罗恩病儿童中的应用

杨 灿，易利纯，彭佳倩

克罗恩病(Crohn′s disease,CD)属于非特异性炎症疾病，病人以肠道免疫功能紊乱为主要特征，临床表现为消瘦、疲乏、腹泻、腹痛，因此克罗恩病患儿常并发营养不良，且营养不良发生率可高达85%，严重影响患儿生长发育及生命健康[1-2]。研究指出，克罗恩病患儿营养不良的发生与肠道黏膜通透性增加及肠道屏障损伤有密切的关系，通过改善患儿肠道屏障功能能有效改善患儿营养状况，促进患儿生长发育[3]。肠内营养支持可在一定程度上改善患儿营养状况，但对于存在肠道黏膜损伤的患儿常规肠内营养支持并不能完全满足患儿营养需求[4]。谷氨酰胺属于免疫营养素，是维持肠道黏膜屏障完整及促进肠道上皮细胞生长的重要物质。然而谷氨酰胺化学性质不稳定，水溶性差，难以有效保存[5]。近年研究发现，谷氨酰胺与丙氨酰能生成化学性质稳定的二肽，有效弥补了谷氨酰胺化学稳定性不足的情况，为临床应用提供了可行性[6]。本研究为了改善克罗恩病患儿营养状况及促进受损肠道黏膜修复，于2021年1月—2021年12月对克罗恩病患儿行丙氨酰-谷氨酰胺强化营养支持，获得满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月—2021年12月76例克罗恩病患儿为研究对象。纳入标准：①符合我国《IBD诊治共识》中对克罗恩病的诊断标准[7]；②年龄1～12岁；③患儿入组时BEST CD活动指数(Best CDAI)>450分，处于疾病活跃期；④营养风险筛查2002(NRB-2002)评分≥3分[8]；⑤家属对本研究内容知情，愿意积极配合。排除标准：①完全性肠梗阻；②合并恶性肿瘤或糖尿病；③临床资料不全，无法明确诊断方法；④合并慢性腹泻患儿。按随机数字表法将克罗恩病患儿分为观察组及对照组各38例。观察组：男22例，女16例；年龄1～12(4.25±0.63)岁；体重9.22～42.50(15.36±2.02)kg；病程1～5(2.25±0.36)年。对照组：男23例，女15例；年龄1～12(4.36±0.58)岁；体重9.18～42.78(15.63±2.25)kg；病程1～5(2.36±0.42)年。两组病人临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会批准，伦理批准编号为202005103。

1.2 干预方法 两组患儿入院后均给予鼻空肠管营养支持，适当补充电解质、微量元素、维生素等。对照组行常规肠内营养支持，采用鼻胃管滴注百普力短肽型肠内营养混悬液[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，每瓶500 mL，国药准字H20010285]，滴注过程中严格控制速度和温度。根据间接能量测定仪计算患儿营养目标总量，前3 d肠内营养总量占目标总量40%，每天1瓶，滴注速度每小时50 mL，温度维持37～38 ℃。接下来根据患儿胃肠耐受性，逐渐上调肠内营养液总量至占目标总量60%和80%，最终过渡为完全肠内营养。滴注速度控制在60～100 mL/h。观察组在对照组基础上添加丙氨酰-谷氨酰胺营养液，剂量为0.4 g/(kg·d)，采用输液泵24 h匀速输注。

两组营养液输注期间由主管护士对患儿进行营养监测及管理，为患儿制定营养支持方案，包括输注方式、每日喂养量、肠内营养制剂选择、营养支持途径等。出院时由责任护士向患儿父母发放克罗恩病患儿营养宣教手册，手册内容包括并发症监测及预防，并指导患儿家属扫描二维码加入名为“克罗恩病患儿病情交流群”中，通过让患儿家属加入微信群，确保患儿出院后仍能获得院外健康指导。

1.3 观察指标 由2名经统一培训的护士记录两组病人干预前后营养状况、肠道黏膜通透性、疾病活动度及生活质量情况。①营养状况：采用全自动生化分析仪测定两组血红蛋白(Hb)、前清蛋白(PA)、血清清蛋白(ALB)、转铁蛋白(TRF)。②肠道黏膜通透性：检查前1 d于22:00后禁食，检查当日08:00将膀胱内容物排空，通过胃管注入10 g乳糖溶液150 mL，收集6 h内尿液，采用高效液相色谱仪测定乳果糖排泄率，采用鲎试剂法测定血浆内毒素(LPS)，采用双抗体夹心法测定D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)。③疾病活动度：采用疾病活动度(CDAI)问卷[9]评价病人疾病活动情况，评分越高说明病人疾病活动性越明显，其中150～220分为轻度，221～450分为中度，>450分为重度。量表Cronbach′s α系数为0.845，效度系数为0.878，提示信效度理想。④生活质量：采用儿童炎症性肠病生活质量量表(IMPACT-Ⅲ)[10]进行评价，量表包括治疗干预(3个条目)、身体形象(3个条目)、系统症状(3个条目)、情感功能(7个条目)、肠道症状(7个条目)及社会功能(12个条目)6个维度，共35个条目，每个条目采用1～5分，将所有条目相加获得总评分(35～175分)，分数越高说明生活质量越高。量表Cronbach′s α系数为0.825～0.896，效度系数为0.833～0.879，提示量表信效度理想。

2 结果

表1 两组病人干预前后营养指标比较 单位：g/L

表2 两组病人干预前后肠道黏膜通透性指标比较

表3 两组病人干预前后生活质量评分比较 单位：分

表4 两组病人干预前后疾病活动度评分比较 单位：分

3 讨论

克罗恩病患儿大部分伴有肠黏膜损伤，导致患儿营养吸收功能下降，营养成分摄取不全面，增加克罗恩病患儿营养不良发生风险，而营养不良会进一步影响克罗恩病患儿胃肠溃疡愈合，影响患儿营养吸收，形成恶性循环[11]。肠内营养支持通过鼻饲额外补充代谢所需的营养物质，以维持肠道细胞正常功能及结构，同时可促进肠黏膜绒毛蠕动，避免细胞移位，对促进损伤肠道功能恢复具有积极的作用[12]。然而对于病情较严重的克罗恩病患儿传统的肠内营养液并不能有效满足患儿机体需求，导致肠内营养支持效果并不够理想[13]。丙氨酰谷氨酰胺是肠道代谢唯一的能量来源，可为受损肠道修复提供足够的能量支持，对促进肠道黏膜愈合具有良好的效果[14]。目前已有不少研究表明，丙氨酰谷氨酰胺对修复应激后的肠道功能黏膜损伤有良好的效果，丙氨酰谷氨酰胺能有效维持肠道屏障功能，预防肠道细胞移位及毒素进入血液，对促进机体预后具有积极的作用[15]。

既往丙氨酰谷氨酰胺营养支持主要用于重症颅脑损伤病人中并获得较理想的效果，丙氨酰谷氨酰胺作为人工合成的谷氨酰胺二肽，具有性质稳定，水溶性良好的性质，将其用于肠内营养支持中能有效修复损伤的肠道黏膜并发挥屏障功能[16-17]。本研究结果显示，对克罗恩病患儿采用丙氨酰谷氨酰胺肠内营养支持后，观察组患儿Hb、PA、ALB、TRF较对照组显著提高(P<0.05)，研究结果与雷芳芳[18]对重症颅脑损伤病人实施丙氨酰谷氨酰胺肠内营养支持获得的效果一致，说明丙氨酰谷氨酰胺肠内营养支持能有效改善患儿营养状况。分析可能由于谷氨酰胺可参与谷胱甘肽合成，增加肠道黏膜组织中谷胱甘肽存储量，改善胃肠道功能，提高患儿营养摄取能力，从而改善机体营养状况[19]。

乳果糖排泄率可反映肠道黏膜通透性，DAO是肠道黏膜上皮绒毛细胞上具有高度活性的细胞内酶，其水平可反映肠道黏膜上皮细胞损伤及修复情况，当肠道细胞黏膜坏死时外周血中DAO水平显著升高，因此DAO可用于评估肠道黏膜损伤情况[20]。D-乳酸是由肠道细菌发酵产生，当肠道黏膜功能损伤时，肠道中细菌会大量产生D-乳酸并经受损黏膜进入血液循环，其水平可反映肠道黏膜损伤情况[21]。因此，通过测定上述指标能有效评估患儿肠道黏膜损伤情况。本研究结果显示，观察组干预后LPS、D-乳酸、乳果糖排泄率、DAO较对照组明显下降(P<0.05)，表明丙氨酰-谷氨酰胺强化营养支持能有效修复克罗恩病患儿胃肠黏膜损伤。分析可能由于丙氨酰-谷氨酰胺能作用于胃肠道细胞，提高载体活性，改善机体屏障功能，从而改善机体胃肠功能[22]。

综上所述，丙氨酰-谷氨酰胺强化营养支持能有效改善克罗恩病患儿营养状况及肠道黏膜通透性，降低疾病活动度，有利于缓解患儿病情，提高患儿生活质量。然而，本研究纳入病例数较少，且所有病例均源于本院，导致取样缺乏代表性，在日后研究中需要扩大取样范围进一步探讨。