我国母乳库运行困境与策略分析

赵聪聪，刘 利，王真真，赵 琪

母乳是婴儿的理想食品，安全、清洁且含有助于预防许多常见儿童疾病的抗体。捐赠母乳(donar human milk,DHM)较配方奶相比可显著降低新生儿坏死性小肠结肠炎、败血症等因早产导致的并发症的发生[1-2]。当母亲由于疾病因素或供乳不足时，捐赠母乳应为新生儿营养来源的第一选择而非配方奶[3]。母乳库(human milk bank)的建立不仅有利于缩短新生儿住院时间还能提高新生儿母乳喂养率，目前国外母乳库的运行管理日臻成熟，然而我国母乳库发展起步晚，目前存在着捐乳量不足、社会认知度低、覆盖率低、缺乏规范化管理、运行资金短缺等多方面的问题。现通过对我国母乳库发展现状及运行管理存在的问题进行分析，探讨适应我国国情的科学管理的方法策略，为完善我国母乳库管理体系提供依据。

1 母乳库的概述

母乳库是为特别医疗需要而招募合格的母乳捐赠者、收集母乳，并负责捐赠母乳的消毒、检测、储存、加工、分配使用等的专业机构[4]。母乳库工作流程见图1。

图1 母乳库工作流程

2 国内外母乳库发展现况的对比

1909年奥地利维也纳成立了欧洲第一家母乳库，目前欧洲现有280个正在运行的母乳库，还有17个正在筹建，巴西拥有224家母乳库，北美有31家母乳库[5-7]。2005年我国台湾地区成立了我国第一家母乳库，2013年广州市成立中国大陆地区第一家母乳库，现阶段中国拥有20多家母乳库。1985年，北美母乳库协会(Human Milk Banking Association of North America,HMBANA)成立，2010年10月欧洲母乳库协会(European Milk Bank Association，EMBA)正式成立，2011年有国外学者将危害分析与关键控制点(Hazard Analysis and Critical Control Points，HACCP)应用到了新生儿病房采集母乳的管理中，定期检查质量控制测试，最大限度地降低新生儿因捐赠母乳而发生感染的风险[8]，母乳库运行管理日趋正规化与国际协作化。2012年9月中国母乳喂养行动联盟(China Alliance for Breastfeeding Action，CABA )的启动，标志着中国对母乳喂养的推广进入到更具组织性和权威性的阶段，也使公众逐渐意识到母乳喂养的重要性。2017年我国专家学组制定的《中国大陆地区人乳库运行管理专家建议》[9]与《中国大陆地区人乳库质量与安全运行管理专家建议》[10]，使我国母乳库的建立与运行有章可循。2018年HMBANA发布的第4版《在医院、家庭和儿童护理机构表达、储存和处理母乳的最佳实践》[11]与2019年EMBA发布的《母乳质量和营养指南》[12]为更多的母乳库运行提供了指导性意见。由于每个国家的法律法规、组织和监管、地域文化差异等方面的不同，各个国家母乳库运营准则略有不同[12]。全球运营方式也各不相同，欧美母乳库目前采取无偿捐献有偿使用的方式，而巴西与我国母乳库则为无偿捐献无偿使用。我国母乳库虽然已经取得了一定的成果，但仍处于探索阶段，在母乳库的质量控制管理、资金来源、捐乳量不足等方面有诸多困难。

3 我国母乳库运行面临问题分析

3.1 捐赠母乳量不足 目前，我国母乳库数量、捐赠人数、捐赠次数及捐赠奶量较前均有所增加，但整体并未呈良性上升趋势。由于民族文化体系、宗教信仰、受教育程度不同，部分人员虽对捐赠母乳态度积极，但客观认知不足，缺少主动捐赠或使用母乳库母乳的行为[13]。调查武汉市2所医院1 078名产妇发现，20%产妇表示了解母乳库，75.3%支持建立母乳库，而只有38.3%支持接受捐赠母乳[14]。我国母乳库每家每月平均12个或13个新的捐赠者，50%以上的捐赠者捐赠次数不超过3次，不到1/4的捐赠者连续捐赠10次以上，平均收集量不足1 000 mL，远不能满足当地患儿需求[15]。提高捐赠者数量不仅在于满足早产儿营养需求，Young等[16]的研究表明增加捐献者的数量可以降低巴氏消毒后IgA和胰岛素水平的变异性，故增加捐赠者数量至关重要。对郑州市3所三级甲等医院的新生儿重症监护病房(NICU)和产科的200名医护人员调查中发现仅有61.2%的医护人员知道我国有母乳库，51.13%的医护人员表示不确定在中国捐献母乳是值得信赖和安全的[17]。对法国两家母乳库的214名捐赠人员的调查发现74.7%的产妇是从医务人员那里得知捐赠母乳这一信息[18]。故医护人员的宣传对于改善哺乳期妇女捐赠母乳知识、态度具有重要意义。

3.2 运行资金来源匮乏，运行成本高 目前，国内母乳库的筹建资金来源多数为医院投入、公益基金支持及社会捐赠等，投入资金来源及金额有限，而国内母乳库运营模式为“无偿捐献，无偿使用”，不能支持母乳库的良性运作，极大限制了母乳库的可持续发展。目前世界各地的母乳库都面临着运营成本高的问题，因其在运行过程中除了需要考虑捐献母乳的筛选、消毒、存放、耗材成本以外还需要考虑工作人员的培训、劳务、行政和后勤支持等支出，在英国，1 L捐献母乳成本150～290英镑，中国1 L捐献母乳估计成本为168美元[19]。虽然母乳库的运营成本高，但是捐赠母乳带来的健康益处可能超过其高昂的成本，并最终节省总医疗保健成本，特别是对于生病或早产新生儿而言。对于产妇而言，捐赠母乳可减少产妇的压力、焦虑和抑郁[20]。

3.3 国家无运行管理标准 我国母乳库是医疗机构自发组建的，无政策资金支持，无官方的运行管理指南可参考，限制了母乳库在我国的运行发展。2017年我国发布的人乳库运行管理专家建议虽然使我国母乳库的运行管理有章可循，但仍需国家制度标准引领规范，扩大母乳库的影响力。

3.4 捐赠母乳研究成果局限 目前，许多新生儿科医生和儿科医生并没有意识到支持使用捐赠母乳预防早产儿坏死性小肠结肠炎研究的局限性[21]。Khandelwal等[22]的研究表明，0～5岁儿童围移植早期给予母乳可降低骨髓移植后的肠道炎症，捐赠母乳对骨髓移植后的病人可能是有价值的辅助手段。捐赠母乳的热量及锌浓度不足以满足早产儿和足月儿的营养需求 ，根据早产儿和足月婴儿必需元素的摄入量[the recommended daily intakes (RDIs)]，将捐赠母乳中添加额外的蛋白质和微量营养素(强化剂)，可更好地保障其微量元素的摄入[23-24]。在捐赠母乳的消毒杀菌方面，我国仍局限于巴氏杀菌技术。临床研究表明巴氏杀菌技术(holder pasteurization,HHP)能保持捐赠母乳中的主要代谢激素水平[25]，而高静压技术(high-pressure processing,HPP)较巴氏杀菌技术能更有效地实现母乳的微生物纯度(脂肪因子、生长因子和乳铁蛋白、IgG的活性)[26]，经冷冻干燥后伽马射线灭菌的捐赠母乳抗菌性较巴氏消毒后的捐赠母乳有所提高，具有更长的保质期，且更方便存储、运输[27]。而关于保存周期对捐赠母乳的菌落计数及免疫活性成分是否有影响方面的研究鲜少，故未来应进行多方面多角度深层次研究，以充分利用捐赠母乳的价值。

4 促进我国母乳库发展的策略分析

4.1 制定宣传招募策略，提高公众对捐赠母乳的认知度 建立完善国家健康科普知识库，传播更多具有权威性的科普内容。垂直细分科普受众，有针对性地进行筹划和设计，增强宣传效果，提高公众对捐赠母乳的认知，鼓励母乳充足的产妇捐赠母乳及不能哺乳或母乳不足的产妇接受捐赠母乳[28]。多渠道向公众宣传母乳库的相关知识(母乳库的运行管理机制、捐献流程、使用条件、费用、营养问题等)及其安全性等方面，消除其安全疑虑，提升产妇对捐赠和接受捐赠母乳的执行度，实施正向引导[29]。鼓励医疗机构、社区和相关社会组织开展母乳喂养科普宣传活动，打造支持母乳喂养的宣传阵地，扩大科普宣传的覆盖面，提升公众对捐赠母乳的认知，形成支持母乳喂养的广泛社会力量。刘丹等[30]研究表明主观规范及计划行为理论对于产妇主动捐赠及接受捐赠母乳的态度均有显著影响，故医务人员在提高自己对母乳库的认知水平的同时，应将捐赠母乳相关信息增加到常规产后健康教育内容中，以期对产妇产生积极的影响。

4.2 开发捐赠母乳分配工具，提高捐赠母乳合理利用率 开发捐赠母乳分配工具旨在帮助指导捐赠母乳的优先级和分配，以及评估母乳喂养的障碍，以防止捐赠母乳的过度使用及滥用，最大限度地挽救生命和降低成本[31-32]。在捐乳量不足的情况下应开发最佳的分配捐赠母乳的工具，以确保能将捐赠母乳代替配方奶，最大限度地合理利用捐赠母乳。同时拥有新生儿重症监护室的医院应直接与母乳库建立关系，使捐赠者母乳更容易提供给有需要的婴儿。

4.3 降低运行成本、引入社会资本 积极鼓励公益组织参与，引进社会资金来源，建立母乳库基金会。招募志愿者参与对捐赠者的培训，降低人力资源成本。优化运行流程，减少耗材浪费。提高收集捐赠者健康史的准确性，在采集过程中严格遵循无菌原则，降低不合格率，以最大限度地降低成本。在运营模式方面，可参考国际惯例，采用“无偿捐献，有偿使用”运营机制，降低运营成本。

4.4 提供政策支持、保障母乳库运行 为促进母乳库在我国的进一步发展，国家卫生健康委员会应将母乳喂养率、母乳库的宣传教育、捐赠母乳设施配备等纳入爱婴医院考核指标[33]。将捐赠母乳的使用纳入医疗保险及商业保险范围内，支持新生儿使用捐赠母乳。为母乳库的建立及运行提供人才储备，加强专业性人才培养，推进母乳库发展。鼓励具备条件的医疗机构开展母乳库建设，探索捐赠母乳志愿服务机制，形成全员支持捐赠母乳的友好氛围。

4.5 制定运行标准、完善监管体系 制定符合我国国情的国家循证实践指南，践行持续的循证管理，提高机构自律与行业互律机制建设，加强扶持和监管。基于HACCP构建适用于我国母乳库的安全管理体系，完善风险评估策略，建立监管机制，规范化管理，提高捐赠母乳安全性[34]。

4.6 加强研究投入、支持科技创新 虽然国家层面已加大对于基础研究的投入，但我国在捐赠母乳的基础研究和临床研究方面还落后于欧美、巴西等国家。国家自然科学基金委员会及科技部应支持开展捐赠母乳相关研究项目，实施基金扶持及激励探索捐赠母乳的潜力，促进科研成果推广、应用和转化。

5 小结

母乳库是促进我国母乳喂养体系发展中不可或缺的一环，而我国母乳库尚处于探索阶段，我国可参考国外母乳库的建立、运行与管理模式，建立适合我国国情的标准化、质量控制体系，制定相关法律法规。与此同时政府部门以及医院应加强对母乳库的宣传以及政策扶持，推动母乳库在我国的发展，保障新生儿的健康。