基于三维质量结构模式的住院病人疼痛护理质量评价指标体系构建

刘 念，刘 甜，刘艳红，武 霜，杨丽娜

疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历[1]，是多种疾病共有的症状，甚至是病人就诊时的唯一表现[2]。疼痛控制效果不佳可能导致病人出现焦虑、抑郁、日常生活活动受限等障碍[3]。护士作为住院病人疼痛管理的主要责任人，疼痛护理质量直接影响疼痛管理的质量。目前，我国疼痛护理质量研究主要集中于癌痛、术后疼痛等领域[4-5]，对普适性住院病人疼痛护理质量评价关注较少，且住院病人疼痛发生率为26%～80%[2]，所以构建住院病人的疼痛护理质量指标体系至关重要。三维质量结构模式是Donabedian提出的“结构-过程-结果”模式，被广泛用于构建护理质量评价指标体系[6-8]。本研究基于三维质量结构模式，构建住院病人疼痛护理质量评价指标体系，为评价住院病人疼痛护理质量提供参考。

1 方法

1.1 成立研究小组 本课题组共7名成员，包括1名护理部主任、2名科护士长、2名护士、2名在读护理研究生；主任护师1人，副主任护师2人，主管护师3人，护师1人。研究小组负责拟订住院病人疼痛护理质量评价指标的初稿，编制专家函询问卷，确定专家，进行专家函询，整理、分析结果，最终确定住院病人疼痛护理质量评价指标。

1.2 拟订专家函询问卷

1.2.1 初拟住院病人疼痛护理质量评价指标 研究小组成员检索中英文数据库，查阅国内外相关文献及网站，对关于“疼痛”“疼痛护理”“护理质量评价”“疼痛护理质量评价”“三维质量结构模型”“pain”“nursing quality”“quality evaluation”“evaluation of pain nursing quality”“three-dimensional quality structure model”等文献资料进行整理、分析。基于三维质量结构模式，拟订住院病人疼痛护理质量评价指标初稿。

1.2.2 设计专家函询问卷 专家函询问卷包括3个部分。①问卷说明，向专家介绍本研究的国内外现状、意义、目的及填表说明。②指标的重要性判定表，采用Likert 5级评分法对各级指标的重要程度评分，从“非常不重要”至“非常重要”分别赋值 1～5分，并设增、删及修改意见栏。③专家基本情况调查表， 包括专家的一般资料(性别、年龄、职称、工作年限、学历、工作领域)、判断依据、熟悉程度。判断依据包含理论分析、工作经验、参考国内外资料和直觉判断4个部分；熟悉程度从“很熟悉”至“不熟悉”依次赋值1.0,0.8,0.6,0.4,0.2[9]。

1.3 德尔菲专家函询

1.3.1 遴选专家 本研究选取来自北京市、杭州市、成都市、银川市的15名专家。选择标准：①从事护理管理、护理教育或临床医学工作10年以上；②正高级/副高级职称，若工作时间大于20年，可为中级职称；③本科及以上学历。专家均同意参加2轮问卷咨询。

1.3.2 实施专家咨询 两轮专家咨询均通过电子邮件发送问卷进行，每轮咨询的等待时间为1周。提醒专家在截止日期前1 d通过电子邮件返回问卷。专家问卷返回后，研究组成员及时检查问卷填写是否完整，若有漏项，及时电话联系专家。每轮专家咨询结束后，研究组讨论专家提出的修改意见，完成指标的修改，删除重要性赋值均值<3.5分、变异系数>0.25或满分率<20%的指标[10]。进行第2轮专家咨询时，向专家提供第1轮咨询数据统计处理情况，请专家评价整理后的指标。回收第2轮专家咨询问卷，整理、统计、分析结果。

2 结果

2.1 专家一般资料 本研究选取15名非课题组成员的专家完成2轮咨询。其中女14人，男1人；年龄31～40岁1人，41～50岁8人，51～60岁4人，60岁及以上2人；工作时间15～20年2人，21～30年8人，30年以上5人；中级职称3人，高级职称12人；本科6人，硕士研究生8人，博士研究生1人；从事护理管理8人，临床护理3人，护理教育3人，其他1人。

2.2 专家的积极性与权威性 2轮函询中问卷回收率均为100%，提出具有参考意见的专家分别为12人、6人，说明专家积极性高且重视本研究。专家权威系数均数为0.90，熟悉程度系数为0.92，判断依据系数为0.88，表明专家权威程度较高[11]。

2.3 专家意见的协调程度 本研究结果显示专家的协调程度较高。见表1。

表1 专家意见协调程度

2.4 住院病人疼痛护理质量评价指标体系 最终构建的住院病人疼痛护理质量指标体系包括3个一级指标、10个二级指标、41个三级指标。见表2。

表2 住院病人疼痛护理质量评价指标体系

3 讨论

3.1 住院病人疼痛护理质量评价指标体系具有科学性和可靠性 本研究以三维质量结构模式为理论框架，采用文献分析、小组讨论及德尔菲法构建住院病人疼痛护理质量指标体系。德尔菲法是护理质量评价指标筛选的首选方法[12]。函询专家的代表性、权威程度、积极性及协调程度影响指标体系的可靠性[13]。本研究选取了经验丰富且对疼痛护理较熟悉的15名专家进行2轮函询，专家权威系数为0.90，可靠性较高[11]。2次专家问卷均有效回收，体现了专家参与本研究的积极性高。一级、二级、三级指标的变异系数分别为0.053～0.115、0.000～0.168、0.000～0.212，专家的肯德尔和谐系数为0.207～0.237(均P<0.05)，表明专家意见协调集中。最后，本研究采用算术平均法计算指标权重，利于开展住院病人疼痛护理质量评价指标体系的实践应用。

3.2 住院病人疼痛护理质量评价指标体系的内容分析

3.2.1 结构质量指标以护士掌握的疼痛护理知识和技术为主 结构质量指标中的二级指标“护士所掌握的疼痛知识与技能”所占权重居结构指标首位，为0.103，说明护士的疼痛知识与技能是保证疼痛护理质量的重要条件，这与姜颖等[14]的研究结果一致。其三级指标“疼痛评估工具的分类及适用范围”所占权重最高，专家一致认为选择合适的疼痛评估工具，是疼痛护理质量的基础；“药物干预疼痛的种类、适用范围、禁忌证、不良反应及处置”重要性均值得分较高，表明药物干预疼痛的相关知识是疼痛护理质量的重要保障。因此，建议在临床护理工作中加强疼痛相关知识学习，以保障护理人员的疼痛知识与技能水平的提高，从而对病人的疼痛做出准确有效的评估与处理[15-16]。二级指标“疼痛护理制度”在结构指标中排第二位(0.102)，提示疼痛护理过程中应明确各项规章制度，确保疼痛护理行为有规则可遵循，规范和监督疼痛护理行为，保障疼痛护理质量。

3.2.2 过程质量指标以疼痛护理评估和疼痛措施为主 根据护理程序，将“过程质量”下设5项二级指标和13项三级指标。“过程质量”所占权重最大，包含的二级指标最多，说明过程质量对疼痛护理质量的影响大于结构质量，疼痛护理的实施是疼痛护理质量的核心要素，这与任红艳[17]的研究结果一致，提示在住院病人疼痛护理工作中，应注重过程质量管理，加强疼痛护理质量控制。其二级指标“疼痛护理评估”“疼痛护理措施”满分率均为100%，表明专家对这2项指标的认可度高，与蔡立柏等[10]的研究结果一致。研究表明，疼痛评估是疼痛护理的基石，只有主动、客观、持续、完整地评估疼痛，才能采取有效的措施，从而控制疼痛[18]。疼痛护理评估包括4项三级指标，可全面、规范地评估住院病人的疼痛，从而使疼痛得到充分的治疗。“疼痛护理措施的实施”中“药物干预疼痛的医嘱执行规范，缓解疼痛的效果及不良反应监测及时”权重最高(0.027)，说明药物干预疼痛是缓解疼痛的重要措施。杨雪蓝等[19]的研究证实，药物干预和非药物干预均可缓解病人的疼痛。因此，本研究将“非药物干预疼痛的措施选择合理”纳入其中，以满足住院病人疼痛护理质量评价的要求，增强其实用性。

3.2.3 结果质量指标以病人及家属对疼痛控制的满意度为主 “病人及家属对疼痛控制的满意度”“ 疼痛护理措施落实率”等反映结局的指标属于住院病人疼痛护理质量评价的结果质量。“结果指标”中的8项三级指标均可测评。“病人及家属对疼痛控制的满意度”所占权重最大(0.026)，说明“病人及家属对疼痛控制的满意度”是评价住院病人疼痛护理质量的重点内容，这与谭秋红等[20]的研究结果相符。研究表明，满意度是评价护理质量的一项重要指标，是改进护理质量的依据[21]。除了纳入“病人及家属对疼痛控制的满意度”“首次疼痛评估覆盖率”“疼痛动态评估率”“疼痛护理措施落实率”外，本研究还将“病人自控镇痛泵(PCA)使用正确率”“病人疼痛自评方法的正确率”“病人及家属对疼痛药物及非药物知识的知晓率”作为结果质量的评价指标，提示疼痛护理工作中应从多角度对疼痛护理质量进行评价，以全面提升住院病人疼痛护理质量。

4 小结

本研究构建的住院病人疼痛护理质量评价指标体系，助推疼痛护理的科学性和标准化，全流程提升疼痛护理质量，为改善住院病人疼痛护理质量提供了一定的参考。本指标体系在临床使用时间较短，下一步将大力开展临床应用研究，进行系统的敏感性检验，进一步完善指标体系内容，促进住院病人疼痛护理质量持续改进。