ICU 术后病人低活动型谵妄发生现状及影响因素分析

王 玲，张红彩，孙建华，谢铃莉，李尊柱，罗红波，井 杰

1.中国医学科学院北京协和医院，北京 100730；2.首钢技师学院

低活动型谵妄（hypoactive delirium，HD）属于谵妄的临床亚型，约占所有分型的50%[1]。它是由于机体组织缺氧导致代谢紊乱，从而使病人出现嗜睡、凝视、情感淡漠、语言减少及认知分离等症状[2]。由于病人的反应性低常被医护人员忽视，甚至被误诊为抑郁或痴呆[3]。研究发现，HD 在所有谵妄漏诊病例中占比高达94%[4]。与其他谵妄亚型比较，HD 病人并发症更多，预后更差，死亡率更高[5]。因此，明确HD 的影响因素具有十分重要的意义。目前，关于HD 影响因素识别、监测和诊断的研究较少。基于此，本研究对北京市某三级甲等医院ICU 术后病人HD 的发生现状进行调查并分析其影响因素，旨在为医护人员对HD 的早期识别提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象 便利选取2021 年9 月—2022 年3 月入住北京市某三级甲等医院重症监护病房（intensive care unit，ICU）的369 例术后病人作为研究对象。纳入标准：年龄≥18 岁；转入ICU 后病情平稳；Richmond躁动-镇静量表(Richmond Agitation Sedation Scale，RASS)≥－3 分；病人及家属知情同意。排除标准：ICU 入住时间＜24 h；转入ICU 需要紧急抢救的病人；既往有精神疾病或痴呆病史、听力受损或交流障碍无法配合研究。本研究经医院伦理委员会批准（审批号：JS-3323）。

1.2 研究方法 成立研究小组，小组成员经统一培训后，每日07:30～08:00 使用重症监护意识混乱评估法（The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU）联合RASS 对病人进行评估，并收集一般资料及临床资料。

1.3 研究指标及测量

1.3.1 临床资料 查阅文献并综合专家意见后制定收集资料内容，包括病人的性别、年龄、教育程度、既往史、是否吸烟、是否饮酒、体质指数、是否应用镇静镇痛药等。

1.3.2 谵妄分型 CAM-ICU：2001 年Ely 等[6]针对ICU 病人制定的谵妄评估工具，灵敏度为95%～100%，特异度为89%～93%。CAM-ICU 主要从急性发病或症状反复波动、注意力缺损、意识水平下降以及思维紊乱4 个方面进行评估。若病人符合前2 项，且具备第3 项和/或第4 项，则可诊断为谵妄。RASS：由Sessler 等[7]研制，主要用于评估病人的镇静程度。评分范围为－5～4 分，分别代表病人不同的镇静状态。RASS 组间相关系数为0.87～0.92，评定者间相关Kappa 系数为0.7l～0.91，与脑电双频指数监测间的相关系数为0.63。测量方法：首先采用RASS 对病人的镇静程度进行评估，若得分在－3～4 分予以谵妄评估，否则暂缓[8]。病人确诊谵妄后，根据RASS 得分进行分型：RASS 得分为－3～－1 分为低活动型，RASS 得分为1～4 分为高活动型，RASS 得分在－1～1 分之间波动为混合型[9]。

1.4 统计学方法 研究所得数据录入SPSS 20.0 进行统计处理。谵妄的发生现状采用频数和百分比（%）表示，单因素分析采用χ2检验。多因素分析采用Logistic 回归分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU 术 后 病 人HD 现 状 369 例ICU 术 后 病 人 中有191 例发生谵妄，发生率为51.76%。其中，低活动型71 例，发生率为19.24%，占谵妄总例数的37.17%。

2.2 ICU 术后病人HD 影响因素的单因素分析（见表1）

表1 HD 影响因素的单因素分析结果 单位：例

2.3 ICU 术后病人HD 影响因素的多因素分析 采用Logistic 回归对HD 的影响因素进行分析。自变量赋值见表2，Logistic 回归结果见表3。

表2 自变量赋值

表3 HD 影响因素的Logistic 回归分析结果

3 讨论

3.1 ICU 术后病人谵妄发生率高，且HD 占比较大本研究结果显示：ICU 术后病人谵妄总体发生率为51.76%，仍处于较高水平，且高于Green 等[10-11]研究中的其他类型病人。谵妄的发生与手术创伤造成的血流动力学改变、术中麻醉药物的使用、脑内神经递质系统功能障碍等诸多因素有关[12]。提示临床医务人员应加强对ICU 术后病人谵妄的关注。此外，本研究中HD占37.17%，与孙丹丹等[13]研究结果相近。研究表明，HD 病人容易出现压力性损伤、坠积性肺炎等并发症[14]，故加强对该类型病人的识别至关重要。孙建华等[15]调查发现，ICU 护士对HD 的识别率为17.6%，远低于其他亚型，这与该亚型的症状不易察觉有关。因此，明晰HD 的影响因素，并对潜在风险人群进行及时、有效的干预，对预防谵妄相关并发症及护理不良事件的发生具有十分重要的意义。

3.2 HD 影响因素分析 单因素分析显示，65 岁及以上病人HD 的发生率高于其他病人（P＜0.05）。这与Robinson 的研究结果[16]一致。该研究发现，HD 病人的平均年龄显著高于混合型谵妄病人。分析原因：①老年病人的反应性明显降低，更容易出现情感淡漠、嗜睡以及退缩等行为；②随着年龄的增长，机体神经细胞逐渐凋亡，脑组织发生退行性病变，加上乙酰胆碱、γ-氨基丁酸等中枢神经递质的分泌减少，使大脑功能下降[17]；③老年人对手术和麻醉的耐受力明显下降，相较于年轻病人更容易出现脑组织损伤而引发谵妄[18]。提示医护人员应加强对老年术后病人的监测，避免使用抗精神病药物，通过每日唤醒，合理安排早期活动等措施，降低谵妄持续时间，从而减少压力性损伤、坠积性肺炎等潜在并发症的发生。本研究提示，既往存在高血压、冠心病、肾功能不全以及饮酒史的病人，HD 的发生率高。Logistic 回归分析显示，饮酒史是导致HD发生的独立影响因素。既往研究也证实，饮酒史是ICU 术后病人发生谵妄的独立影响因素[19]。分析原因可能与乙醇引起的脑损伤，导致大脑皮层缺氧、脑细胞死亡有关，从而诱发谵妄。但有关饮酒史和HD 的关系的研究少，因此对于该因素还需进一步研究证实。无论是单因素，还是多因素分析结果均提示，急诊手术是HD 发生的独立影响因素。这可能与急诊手术的应激反应导致机体神经内分泌功能紊乱，进而引起活性甲状腺素分泌减少、而糖皮质激素分泌增多，增加了血中相关细胞因子的含量，从而引起神经递质浓度发生变化，诱发谵妄[20]。

4 小结及展望

本研究发现，ICU 术后病人谵妄发生率高，HD 占比较大。饮酒史以及急诊手术是ICU 术后HD 的独立影响因素。目前，关于HD 相关研究较少，本研究在自变量的选择上存在一定局限性。此外，有研究表明，贫血[21]、脑血管疾病、糖尿病[22]是HD 的影响因素，但在本研究中未发现，分析原因可能与样本量过少有关。因此，建议后续研究者通过多中心研究来扩大样本量，进一步明确HD 的影响因素，以寻找最优的预防策略。