基于渥太华决策支持框架的难治性变应性鼻炎病人治疗决策辅助内容的构建

王丽萍，侯 冉，李 霞，张 茹，常杲杲，王 婷

山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第二医院

变应性鼻炎又称过敏性鼻炎，是耳鼻喉科常见的慢性炎性疾病[1]。发病率逐年上升，全球变应性鼻炎病人已超过6 亿例[2]。规范的药物治疗和免疫治疗能够缓解大多数病人的临床症状，但少部分病人治疗效果不佳，称之为难治性变应性鼻炎（refractory allergic rhinitis，RAR）[3-4]。病人治疗依从性差，会出现局部和全身不良反应[5-6]。手术治疗能控制病人鼻部症状，临床效果确切[7-8]。主要术式是以改善鼻腔通气功能为目的的下鼻甲成形术[9-11]和以降低鼻黏膜高反应性为目的[12-16]的副交感神经切断术。但手术治疗存在鼻腔干燥、视力损害、出血等并发症，且术后复发风险大[17-18]。本研究小组前期研究发现，RAR 病人对于治疗方案的选择存在决策困境，由于医患信息不匹配、诊疗时间有限和医护人员对于病人需求不明确，使病人治疗决策更加困难。决策辅助是通过向病人提供相关医疗选择及其利弊，澄清病人价值观，帮助病人进行治疗选择的一种工具[19]。渥太华决策支持框架（The Ottawa decision support framework，ODSF）是指导病人作出最佳决策的一种循证的、实用的理论，是决策辅助使用最为广泛的理论框架[20]。基于该理论，已在乳腺癌、直肠癌及心脏瓣膜置换等领域构建了多项病人决策辅助内容，且效果良好[21-23]。本研究基于ODSF构建RAR 病人治疗决策辅助内容，为病人治疗决策提供结构化指导，更好地引导病人作出最佳决策，提高决策满意度。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组成员共8 人，由2 名耳鼻喉科医生、1 名耳鼻喉科护士长、3 名耳鼻喉专科护士、2 名经过系统学习过循证医学相关知识的护理研究生组成。首先对小组成员进行培训，使小组成员明确该研究的目的，充分理解治疗决策辅助的概念、内容、流程，小组成员明确分工，共同参与决策辅助内容的构建。研究小组的主要任务：①结合理论框架、半结构式访谈及文献检索形成决策辅助内容初稿；②拟定和发放2 轮专家函询问卷；③统计分析并总结专家意见。

1.2 形成治疗决策辅助内容初稿

1.2.1 结合理论框架形成治疗决策辅助内容核心要素 1998 年，加拿大渥太华大学O'Connor 等[20]在理性行为理论、前景理论、自我效能、社会支持、决策冲突等理论基础上形成ODSF，是为决策困难的病人提供决策指导的循证、实用的理论框架，包括决策需求、决策支持、决策结果3 个部分。目前，已有50 多项决策辅助内容在ODSF 的基础上构建并进行了评价。有研究显示，基于ODSF 研制的决策辅助内容能提高病人决策质量，降低决策冲突[24]。因此，本研究以ODSF 作为RAR 病人治疗决策辅助内容的核心要素。

1.2.2 通过半结构式访谈分析病人治疗决策过程采用目的抽样法，选取在山西省某三级甲等医院就诊的12 例RAR 病人作为研究对象，对RAR 病人治疗决策过程进行深入访谈，了解病人治疗决策体验及需求，分析影响病人治疗决策的因素。访谈提纲：①您确诊后的治疗方案有哪些？可以说一下您的诊治经过吗？②您是如何选择目前的治疗方案的？③您在选择治疗方案时感受如何？④您在治疗决策的过程中是如何获取信息的？您需要哪些帮助和支持？⑤您选择治疗方案受到哪些因素的影响？每次访谈持续约30 min,每次访谈结束24 h 内将录音内容转化为文字，保证访谈资料的真实性、完整性和准确性。资料分析采用Colaizzi 7 步分析法，归纳出3 个主题和9 个亚主题。

1.2.3 通过文献检索形成病人治疗决策辅助具体内容 本研究以“变应性鼻炎、过敏性鼻炎、难治性变应性鼻炎”“治疗、药物、免疫、手术”“共享决策、决策辅助和决策支持干预”“allergic rhinitis,refractory allergic rhinitis”“treatment, drug, immune, surgery”“shared decision making,patient decision aids,decision support intervention”为关键词检索中国知网、万方、维普、医脉通、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Web of Science、EMbase、Joanna Briggs Institute（JBI）循 证卫生保健中心、美国国立指南库、Cochrane Library 等数据库。文献类型为综述、随机对照试验、指南、专家共识、系统评价等，检索时间为建库之日起至2022 年3 月10 日，为构建RAR 病人治疗决策辅助内容奠定基础。

1.3 拟定专家函询问卷 基于理论分析、半结构式访谈及文献检索结果，形成决策辅助初稿后，设计专家函询问卷，问卷包括3 个部分。①指导语：包括研究背景、研究目的、研究意义以及填写指南。②专家基本情况：包括专家的一般资料及对问卷内容的熟悉程度和判断依据。熟悉程度分为5 个等级，分别赋值1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分。判断依据分为实践经验、理论分析、参考国内外资料以及直观感觉，判断依据的影响程度按0.1～0.5 分进行评分。③专家函询表：基于决策需求、决策支持、决策结果3 个方面构建一级条目，围绕3 个一级条目建立二级条目、三级条目。各条目由研究小组成员集体讨论，并一致表决通过。如果小组成员对条目有不同意见，则共同讨论并进行修改，再次表决。如果仍然有异议，则删除该条目。最终形成决策辅助内容初稿，包括一级条目3个、二级条目5个、三级条目33 个，采用Likert 5 级评分法对条目重要性进行评分，从“很不重要”到“很重要”依次计l～5 分，设置修改意见栏，供专家修改、增加或删减条目。

1.4 确定函询专家 为保证函询结果的全面性和可靠性，经研究小组讨论，共纳入17 名专家，分别来自北京市、山西省、四川省、广东省、安徽省。纳入标准：①副高级及以上职称；②本科及以上学历：③国内三级甲等医院从事耳鼻喉医疗及护理工作时间＞10 年；④在耳鼻喉医疗或护理领域具有较高的影响力；⑤专家积极性较高，自愿参加本研究。

1.5 实施专家函询 函询问卷通过现场或邮件的形式发放，要求专家在2 周内回复。在第1 轮问卷回收后，对问卷进行整理和分析，多次召开小组会议，结合条目筛选原则、专家的打分情况及其所提意见形成第2 轮函询问卷并进行专家函询，当专家意见趋于一致时结束[25]。本研究中条目筛选标准为重要性赋值均数＞3.50 分、变异系数＜0.25、满分率＞20%[26-27]。

1.6 统计学方法 采用Excel 2019 和SPSS 25.0 进行数据双人录入并分析，以均数、标准差对各级条目进行统计描述，通过专家积极性、专家权威程度对专家的可靠性进行评价，通过变异系数、肯德尔和谐系数评价专家意见的协调程度，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家一般资料 本研究共进行2 轮专家函询，发放函询问卷17 份，有效回收15 份。最终纳入15 名耳鼻喉领域专家，年龄38～55（46.20±4.96）岁；工作年限13～35（21.53±6.82）年；学历:本科4 人，硕士8 人，博士3 人；职称：副高级10 人，正高级5 人；研究方向：临床医疗4 人，临床护理8 人，护理管理3 人。

2.2 专家积极系数 专家积极程度以问卷有效回收率和专家意见表示，一般认为专家积极性应＞70%[28]。本研究中，第1 轮发放函询问卷17 份，有效回收15 份，有效回收率为88%，说明专家积极性较高，9 名专家提出了10 条建议。第2 轮发放问卷15 份，有效回收问卷15 份，有效回收率为100%，2 名专家提出2 条建议。

2.3 专家权威系数 专家权威性由权威系数（Cr）表示，采用专家判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）计算获得，Cr＞0.70 表明专家权威程度较高[29]，Cr=（Ca+Cs）/2。本研究中两轮专家Ca 分别0.847，0.873；Cs 为0.907，0.920；Cr 为0.877，0.897。结果均大于0.80，表明两轮专家函询均具有较高的权威程度，函询结果可靠。

2.4 专家意见协调程度 专家意见协调程度用变异系数(CV)和专家意见协调系数表示。变异系数说明专家对不同条目相对重要性理解的波动程度。变异系数越小，专家意见越一致，一般认为变异系数应＜0.25[30]。专家意见协调系数用Kendall 协调系数（W值）表示，W 值的取值范围为0～1，W 值越大,说明协调程度越好[31]。2 轮函询专家意见的协调系数及其显著性检验见表1。

表1 专家意见协调程度检验结果

2.5 专家函询结果 第1 轮专家函询结果显示，各个条目的重要性评分为2.93～5.00 分，满分比为13.33%～100.00%，变异系数为0～37.50%。第2 轮专家函询结果显示，各个条目的重要性评分为4.05～4.86 分，满分比为31.82%～90.91%，变异系数为8.19%～20.15%。根据专家意见、文献回顾及小组讨论，对条目进行了如下修改：①修改1 项二级条目，将“提供决策信息”拆分为“提供疾病知识信息”及“提供手术/非手术信息”。②修改4 项三级条目，将“价值观（重要程度）”修改为“个人选择偏好”；将“变应性鼻炎诊断”修改为“变应性鼻炎相关检查”；将“变应性鼻炎伴随疾病”修改为“变应性鼻炎并发症”；将“案例分享”修改为“同伴支持”。③增加3 项三级条目，专家建议增加条目“评估病人心理状态”“手术与非手术治疗注意事项”“签署知情同意书”。④删除2 项三级条目，将“评估病人所处决策阶段”“变应性鼻炎治疗方法”删除，这些条目的重要性评分均≤3.50 分，根据得分情况和专家意见进行删除。⑤合并2 项三级条目：专家建议将“案例分享”与“心理辅导”合并；将“变应性鼻炎适应证”与“变应性鼻炎适用人群”合并。第2 轮条目进行了如下修改：增加1 项三级条目——“手术与非手术预后”，将三级条目“决策评价”修改为“决策质量评价”。具体方案见表2。

表2 第2 轮RAR 病人治疗决策辅助内容专家函询结果

（续表）

3 讨论

3.1 RAR 病人治疗决策辅助内容的重要性 RAR是一种慢性疾病，严重影响病人的生活质量。疾病治疗过程中，病人需在多种治疗方式中进行选择，存在决策困境，可能出现恐慌、焦虑等负性情绪，导致治疗延误。本研究构建的RAR 病人治疗决策辅助内容科学、合理，涵盖疾病基本知识、治疗方案相关信息及其优缺点，可系统地指导病人进行治疗决策，易被病人接受。决策辅助内容通过提供决策信息和相应结局发生概率，可以解决病人决策过程中的疑惑和困境，给病人治疗决策提供帮助和支持。决策过程充分表现病人价值观和个人偏好，尊重病人的知情权，帮助病人降低决策风险，做出适合自身的、审慎的治疗决策[32]。治疗决策辅助促使病人参与决策，保障其决策自主权，提高病人决策满意度，促进共享决策和医患关系健康发展，是未来医疗服务的发展方向。

3.2 RAR 病人治疗决策辅助内容具有可靠性 本研究进行了2 轮德尔菲专家函询。在选择专家时，一方面考虑职称、工作年限等客观要求，选择的专家具有副高级以上职称，且在相关领域工作年限＞10 年，具有丰富的理论和实践经验。另一方面选择的专家熟悉RAR 治疗相关知识，专家函询的可靠性高。2 轮专家函询问卷有效回收率较高，专家支持程度较高。一般认为，专家Cr≥0.70 为可接受[33]，本研究中，2 轮函询的专家Cr 均＞0.80，表明专家意见具备较高的权威性。2 轮函询中各级条目的肯德尔和谐系数均具有统计学意义，专家意见协调程度较好。因此，函询专家具有较高的积极性、权威性，对本治疗决策辅助内容的意见协调程度较好，专家意见趋于一致，说明该决策辅助内容具有可靠性。

3.3 RAR 病人治疗决策辅助内容具有合理性 本研究基于ODSF 构建决策辅助内容，为病人治疗决策制定提供理论依据及结构化指导。最终形成的决策辅助内容包括3 个一级条目、6 个二级条目、33 个三级条目，包含了决策需求、决策支持、决策结果3 部分内容，涉及决策信息和决策促进，同时将决策信息进行细分，将疾病基本知识和手术/非手术信息纳入其中，可以更加全面地了解及促进病人决策过程。首先，借鉴加拿大渥太华大学的个人决策指导来评估病人决策需求，从病人的知识、个人偏好、选择确定性和决策支持等方面评估病人决策需求[34]。研究表明，当病人接受诊断或治疗时的心理状态影响其对医疗信息的理解和选择[35]。其次，病人缺乏疾病相关知识和信息获取不足导致病人决策准备度低，出现决策困境[36-37]。医疗信息的呈现会改变病人对疾病的认知和态度，有利于病人作出抉择[38]。本研究构建的决策辅助内容通过向病人提供疾病基本知识和手术/非手术治疗信息，以清晰、易懂的方式向病人提供决策信息，可缓解病人决策困境，提高决策满意度。研究表明，医务人员的态度和信息素养影响决策辅助内容的使用[39-40]。医护人员缺乏实施能力会阻碍决策辅助的运用[41]。因此，病人决策辅助内容在推广及应用前，应成立决策辅助小组，进行培训并管理，充分发挥决策辅助内容的作用，医护人员应分工明确，做好决策辅助任务分配，确定最佳决策辅助时间，将决策辅助纳入日常工作流程，促进决策辅助的实施。家庭、同伴支持及医护人员的专业建议可为病人提供决策支持，为病人决策提供坚实的基础。最后，病人制定决策后，应进一步进行决策核查，减轻其决策后悔，保障知情同意权利，使病人权衡治疗方案的利弊，与医生共同做出符合其价值取向的决策，最后采用量表进行决策质量评价，验证决策辅助内容效果。

4 小结

本研究通过2 轮专家函询构建了RAR 病人治疗决策辅助内容，函询结果重要、可靠且具有合理性，能够为病人治疗决策提供参考依据。下一步将继续优化RAR 病人治疗决策辅助内容，开展进一步的干预研究，验证其可行性和有效性。