改良关注和解释疗法对脑卒中偏瘫病人康复护理效果的影响

陈 璐，郑思琪，马 晴，王钰涵，成 杰，王云龙

华北理工大学，河北 063000

脑卒中（cerebral stroke）是一种脑部血液循环障碍性疾病，致残率高，50%～70%病人会出现偏瘫（指一侧肢体肌力减退，活动不利或完全不能活动）[1]。由于脑卒中偏瘫病人运动功能严重受损，导致病人生活自理能力、生存质量降低，合并认知障碍的概率增高[2]，研究显示，35%～92% 的脑卒中病人会发生认知障碍[3]。因此，脑卒中偏瘫病人的运动康复及认知康复十分重要。Amit 基于压力管理和心理弹性理论于2009 年提出一种新的心理治疗方法——关注和解释疗法(attention and interpretation therapy，AIT)，通过转移病人对消极事物的注意力，培养积极、乐观、感恩的生活态度，关注周围美好的事物，同时帮助病人识别和避免负面情绪，增加病人的心理灵活性，减少压力，加强情绪管理，培养病人的身心适应能力。目前，关注和解释疗法主要应用于乳腺癌病人［4-5］、胃肠道肿瘤病人[6-9]、肿瘤内科自购药物治疗病人[10]及新护士过渡工作[11]的心理干预中，尚未检索到脑卒中偏瘫病人应用的报道。本研究将关注和解释疗法和脑卒中偏瘫疾病特征相结合，用于脑卒中疾病恢复期，构建改良关注和解释疗法护理干预处方，并通过临床实验测试改良关注和解释疗法护理干预处方的效果，旨在改善病人运动功能，提高认知水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021 年8 月—2022 年6 月入住华北理工大学附属医院康复医学科符合标准的脑卒中偏瘫恢复期病人作为研究对象。纳入标准：①符合第四届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准[12]，并经CT 或MRI 证实，由专科医生确诊的脑卒中偏瘫病人；②生命体征平稳；③意识清醒者；④有理解能力和良好的听力，能够达到配合标准；⑤对本研究知情同意；⑥蒙特利尔认知量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评分＜26 分。排除标准：①严重精神疾病病人；②合并脏器功能严重异常者（肝功能衰竭）；③存在严重视力障碍者；④严重失语或构音功能障碍；⑤排除脑卒中前已有认知障碍的病人。剔除标准：中途退出或干预随访期间没有参与者。通过密闭信封法进行抽选，偶数为观察组，奇数为对照组，最终每组纳入60 例。两组病人一般资料比较见表1。本研究经华北理工大学伦理委员会批准（审批号：2021098），所有研究对象知情同意。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组干预方法 根据医院常规护理制定脑卒中一体化健康教育手册，包括住院期间健康教育、出院前健康指导、出院后电话随访。

1.2.2 观察组干预方法

1.2.2.1 构建改良关注和解释疗法护理干预处方的基本框架 以关注、解释、疗法、关注和解释疗法、脑卒中、偏瘫为主题检索词，获取相关文献并阅读。结合Sood 的Attention and Interpretation Therapy(AIT)和The Mayo Clinic Handbook for Happiness将干预方法分为3 个部分，即认知训练[包括注意力训练、超息静坐训练（记忆力、语言）]、培养情绪韧性(情绪调控训练，感恩、关怀、宽恕培养）、开始身心锻炼（自控运动个体干预、正念康复训练、接纳与承诺疗法）融入关注和解释疗法的5 个原则进行干预，形成护理干预处方的基本框架。

1.2.2.2 构建改良关注和解释疗法护理干预方案 成立研究小组，初步构建改良关注和解释疗法护理干预方案初稿。注意力训练：舒尔特方格(Schulte Grid)。超息静坐训练：静坐、闭目、默念、播放阿尔法脑波音乐。情绪调控训练：与病人交谈，根据病人的需求、疑问对病人的情绪进行个体化调控。自控运动个体干预：制定《脑卒中偏瘫病人自控运动个体训练手册》，根据病人的不同身体状况从运动方式、强度、频率及时间方面制订方案。建立情感支持系统：制定《感恩、关怀、宽恕的培养手册》，指导病人回忆生活中的积极经历，感恩在生活及患病过程中帮助过自己的人，指导病人书写感恩日记，给予同情及宽容培养，换位思考。正念康复训练：制定《正念康复训练手册》，针对病人的不同需求选择不同的训练方法，如冥想训练、正念呼吸。接纳与承诺疗法：制定《接纳与承诺疗法训练手册》，鼓励病人有意识地注意每时每刻自己所处的环境和心理活动,不做客观评价, 通过融入生活，接纳现状；澄清价值，明确方向；制定目标，承诺行动，引导病人更多地活在当下。

1.2.2.3 构建改良关注和解释疗法护理干预处方 参照关注和解释疗法理论基础，进行两轮专家函询，构建改良关注和解释疗法护理干预处方。函询专家基本情况：20 位专家，年龄31～53 岁；工作年限6～30 年；硕士14 人，博士6 人；正高级职称8 人，副高级职称6 人，中级职称6 人；临床医学专业4 人、临床护理专业6 人、康复医师4 人、心理咨询师6 人。函询结果：①函询专家的积极程度。本研究2 轮专家函询各发放20 份问卷，有效回收率均为100%。第1 轮有20 位专家提出建议，第2 轮有10 名专家提出建议。结果显示，函询专家对本研究的积极性与关注度较高。②函询专家的权威程度。专家权威系数（Cr）用专家熟悉程度（Cs）和专家对指标的判断依据（Ca）表示，Cr=（Ca+Cs）/2。本研究2 轮函询的专家权威系数分别为0.82，0.84，说明参加本研究的专家具有较高的权威性。③专家意见协调程度。专家意见协调程度用变异系数（CV）和Kendall's 协调系数（W）表示。2 轮Kendall's W 值分别为0.61 和0.74，CV 值分别为0.08～0.17、0.08～0.10，具有统计学意义（P＜0.05），表明专家意见的协调程度较高。④成立干预小组：由1 名研究者、5 名通过培训的护士、1 名专业心理咨询师和1 名专业康复治疗师组成干预小组。要求护士必须具有5 年以上的临床工作经验，本科以上学历，主管护师以上级别；心理咨询师和康复治疗师具有专业资格证书，硕士研究生及以上学历，具备较好的身心调节技能。研究者负责制定完整的干预方案，小组成员按照方案执行、收集整理资料。护士培训内容包括改良关注和解释疗法的内涵、改良关注和解释疗法干预方案内容、作用等，要求完成培训并通过考核。

1.2.2.4 实施改良关注和解释疗法护理干预方案 采用经过专家函询构建的干预方案对5 例脑卒中偏瘫病人进行预试验，根据干预效果及病人的反馈意见，进一步修改护理方案，最终形成基于改良关注和解释疗法护理干预方案终稿。干预时间集中在每天10：00～11：00，15：00～18：00，每次40～60 min。出院后每2 周进行1 次入户监督，提高病人的依从性。如果病人出现不适症状，及时回院复诊。具体干预方案如下。星期一：采用舒尔特方格进行注意力训练。质量控制方法：授课结束后，以提问的形式巩固所学内容，采用积分兑换礼物等方式，让病人认真对待，提高训练积极性。星期二：进行超息静坐训练。质量控制方法：选择安静、通风的房间为辅导场所；关注训练时间，训练时注意力不集中的病人，自行选择默念喜欢的事物，如海洋、天空，使意识回归到心灵深处，随时答疑。星期三：进行情绪调控训练。质量控制方法：识别并讨论因疾病伴随而来的躯体感觉、行为和想法。星期四：建立情感支持系统。质量控制方法：检查感恩日记,鼓励病人积极参与技能训练,记录活动后的感想，评价病人对有意义事件的回顾情况及情绪变化。星期五：进行正念康复训练，制定《正念康复训练手册》。质量控制方法：通过电话、微视频提醒病人练习、强化所学内容，反思存在的问题。告知病人训练结束后将视频发送给研究者。电话、微信提醒病人练习、强化所学内容，反思存在的问题。星期六：接纳与承诺疗法。质量控制方法：保持环境安静,选择舒适、安静的房间进行练习，随时观察病人的心理变化。训练时注意心理变化，控制训练时间，对训练时受负性情绪困扰的病人，引导其从开始训练，5 min 逐渐增加到10～15 min，根据自身情况随时调整。星期一至星期六15：00～18：00 训练内容：自控运动个体干预，制定《脑卒中偏瘫病人自控运动个体训练手册》；上肢训练，双手上举训练、上提肩胛骨训练、肘屈伸控制训练、前臂运动训练、手指与腕关节痉挛的抑制、手的抓握与松开训练；下肢训练，髋关节内收、外展的控制训练、髋关节伸展的控制训练、下肢屈曲、伸展的控制训练、膝屈曲训练、踝背屈训练、屈髋、屈膝训练。根据病人的身体状况制订运动方案（运动方式、运动强度、运动频率及运动时间）。质量控制方法：训练结束评定其效果。

1.3 评价工具

1.3.1 一般情况调查表 自行编制一般情况调查表，调查内容包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、是否合并慢性病、脑卒中类型、脑卒中部位以及偏瘫部位。

1.3.2 Fugl-Meyer 运动功能评定量表（Fugl-Meyer Motor Function Assessment,FMA） 在Brunnstrom肢体功能恢复理论的基础上进一步量化形成 Fugl-Meyer 运动功能评定量表[13]，由运动、感觉、平衡、关节活动度及疼痛四部分组成，每个小项目分为3 个等级，分别计0～2 分，分值越高，表示运动功能越好。

1.3.3 蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA） MoCA 北京版是目前使用最广泛的版本[14]，测试内容包括8 个评分项目（视功能、执行能力、命名能力、注意力、记忆力、语言能力、抽象能力、定向能力）。总分为30 分，测试结果＞26 分视为正常，测试时间约为10 min。

1.4 资料收集方法 两组病人分别于干预前、干预4 周、干预8 周评定病人的运动能力和认知水平，问卷答完当场收回。观察组48 例病人在院完成8 周干预，12 例在院完成4 周干预，8 周干预量表评价结果通过预留电话和微信回收；对照组40 例病人在院完成整个8周干预，20 例在院完成4 周干预，8 周干预量表评价结果通过预留电话和微信回收。

1.5 统计学方法 资料经双人检查、核对后，采用Excel 软件建立数据库，使用SPSS 26.0 软件进行统计学处理，定性资料采用χ2检验；符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）描述，采用两独立样本t检验、重复测量方差分析，组内两两比较采用LSD法进行分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人干预前后FMA 总分及各维度得分比较（见表2）

表2 两组病人干预前后FMA 总分及各维度得分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人干预前后FMA 总分及各维度得分比较（±s） 单位：分

注：经重复测量方差分析，两组FMA 总分、上肢、下肢干预主效应、时间主效应、交互效应均P＜0.05。① 与干预前比较，P＜0.05。

项目FMA 总分P例数60 60 F 值43.140 10.353＜0.001＜0.001上肢60 60 37.126 9.491＜0.001＜0.001下肢组别观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P 60 60干预前34.08±14.67 33.88±13.25 0.078 0.938 19.53±10.76 19.53±10.14 0.000 1.000 14.55±5.80 14.35±4.75 0.207 0.837干预4 周46.43±14.49①38.43±12.77 3.208 0.002 27.73±10.46①23.73±9.66 2.177 0.031 18.70±5.45①14.70±4.36 4.440＜0.001干预8 周58.55±14.11①44.82±13.62 5.423＜0.001 35.98±10.14①27.43±10.00 4.648＜0.001 22.57±5.10①17.38±4.81 5.726＜0.001 32.365 7.659＜0.001 0.001

2.2 两组病人干预前后认知总分及各维度得分比较 (见表3）

表3 两组病人干预前后认知总分及各维度得分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人干预前后认知总分及各维度得分比较（±s） 单位：分

项目 组别 例数 干预前 干预4 周 干预8 周 F 值 P认知总分60 60 17.665 4.490＜0.001 0.013视功能60 60 11.981 6.174＜0.001 0.003执行能力60 60 15.758 1.128＜0.001 0.326命名能力60 60 6.969 0.117 0.001 0.889注意力60 60 10.557 0.517＜0.001 0.597语言能力60 60 3.076 0.624 0.049 0.537抽象能力观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P 60 60 15.57±6.88 14.55±6.10 0.857 0.393 1.03±0.76 1.00±0.74 0.244 0.807 1.40±0.94 1.50±0.73－0.652 0.516 2.58±0.93 2.45±0.87 0.812 0.418 3.23±1.77 2.98±1.58 0.817 0.416 1.93±1.01 1.73±0.92 1.137 0.258 0.27±0.55 0.27±0.48 0.001 1.000 19.10±6.16①15.55±5.41 3.356 0.001 1.48±0.70①1.28±0.59 1.136 0.258 1.83±0.98①1.43±0.67 2.611 0.010 2.90±0.44①2.50±0.77 3.494 0.001 3.92±1.65①2.95±1.77 3.095 0.002 2.17±0.85 1.73±0.88 2.747 0.007 0.62±0.64①0.60±0.53 0.156 0.877 22.32±5.60①17.57±5.31 4.785＜0.001 1.63±0.58①1.45±0.79 1.448 0.150 2.32±0.75①1.63±0.82 4.761＜0.001 2.97±0.18①2.52±0.70 4.815＜0.001 4.60±1.45①3.22±1.31 5.468＜0.001 2.33±0.80①1.88±0.74 3.211 0.002 1.02±0.75①1.08±0.79－0.476 0.635 19.969 26.840＜0.001＜0.001

（续表）

3 讨论

本研究基于压力管理和心理弹性理论进行研究。压力管理理论把压力定义为个体对某一事物有所需求，而个体现有的资源不足，不能够应对，二者不相匹配[15]。在个体与周围环境的相互影响中，个体对所需的事物如何评价、处理以及应对是很重要的。心理弹性理论指出，个体内部弹性因子是可以被干预的，通过干预内部弹性因子，达到弹性重组，使得个体面对应激和挑战产生适应结果[16]。

3.1 脑卒中偏瘫病人运动与认知的关系研究 脑卒中偏瘫病人常伴有运动障碍，运动康复越来越受到人们的重视。有研究显示，运动与认知相互影响，相互作用，自我认知误差会对偏瘫病人的运动功能造成影响，运动功能锻炼能够提高认知水平。功能障碍不仅是器官的问题，也是大脑不能很好地组织来自身体内部和外部信息的过程[17-18]。因此, 偏瘫病人的肢体功能康复训练中考虑认知因素尤为必要。

3.2 改良关注和解释疗法能够提高脑卒中偏瘫病人的运动功能 本研究结果显示，两组病人FMA 总分及各维度得分时间效应、组间效应及交互效应均有统计学意义(P＜0.05)。干预8 周，观察组FMA 总分及各维度得分较干预前、干预4 周明显提高。表明改良关注和解释疗法能有效改善脑卒中偏瘫病人的运动功能，与国内外研究结果［19-20］一致。从神经机制层面分析，脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)是脑卒中后运动学习和康复过程中神经可塑性的重要促进因子，优化BDNF 对神经可塑性影响的康复策略以及改善脑卒中后的运动功能特别有效。有研究显示，有氧运动导致中枢神经系统中BDNF 基因表达增加，促进中枢神经系统重塑[21]。改良关注和解释疗法自控运动个体干预训练，指导病人规律进行上肢、下肢的有氧活动，促进BDNF 的产生，改善其大脑神经可塑性，进而改善运动功能。此外，为病人制定个体化训练，重视病人主观感受，以及有氧运动后的反馈，进一步激发了病人的主观能动性，优于被动肢体训练，有利于脑部高级中枢到肢体的正常兴奋传导，促进脑卒中病人运动反射弧恢复[22]，进而改善运动功能。

3.3 改良AIT 能有效提高脑卒中偏瘫病人的认知功能 本研究结果显示，两组MoCA 总分、执行能力、命名能力、注意力、语言能力、记忆力、定向能力得分时间效应、组间效应及交互效应均有统计学意义(P＜0.05)。通过8 周的改良AIT，对照组与观察组病人认知总分、执行能力、命名能力、注意力、语言能力、记忆力、定向能力均较干预前、干预4 周升高,但是对照组升高幅度小于观察组。与李欣［23］研究结果相一致。有研究表明，运动引起的中枢神经系统多个区域（海马、小脑、大脑皮层和脊髓）BDNF 增加有助于改善认知功能[24-25]。动物实验显示，为期1 周的有氧运动计划可增强空间记忆测试表现，但在同样接受海马BDNF药物阻断的实验组中，这些效果被消除了[26]。一项对老年人有氧运动训练干预研究的荟萃分析得出结论，对认知的最大影响发生在执行控制领域，包括计划、日程安排、工作记忆和多任务处理等功能[27]。本研究通过自控运动个体干预，制定有氧训练和阻力训练运动计划，引起BDNF 增加，进而促进空间记忆和执行能力。脑卒中后认知障碍病人常出现注意力缺陷、记忆力减退、言语沟通障碍等表现，严重降低了病人的日常生活能力和生活质量。本研究用舒尔特方格训练和超息静坐训练集中脑卒中偏瘫病人注意力；用阶梯算数锻炼计算力；建立情感支持系统，通过回忆生活积极事件，叙写感恩日记，训练记忆、语言沟通能力，激发病人的积极性与信息搜寻能力，刺激局部损伤的神经运动系统，不断提高病人注意－觉醒能力，通过反复训练，大脑皮层与丘脑、下丘脑兴奋性提高，代偿受损认知功能脑区，进而改善病人认知、意识状态，促进病人认知功能恢复[28]。有证据表明，地中海饮食可以减少认知能力下降，坚持地中海饮食模式能够缓解认知能力下降和脑萎缩[29]。本研究制定《脑卒中偏瘫病人一体化健康教育手册》，对病人进行地中海饮食教育，包括在饮食中补充橄榄油和坚果等对于改善认知功能（包括记忆力和执行功能）具有重要作用。

综上所述，改良AIT 对脑卒中偏瘫病人的运动能力和认知水平具有较好的干预效果，本研究干预时间较短，仅选择一所医院的康复科住院病人。后续还需延长干预时间、扩大干预样本量，以探讨改良关注和解释疗法的长期效果。