眼部前后节联合手术治疗黄斑裂孔合并白内障患者的临床效果观察①

牛丽丽,王 丹

(郑州市第三人民医院眼科, 河南 郑州 450099)

黄斑裂孔多发于老年人群，该病主要由眼底黄斑病变导致，其发病的主要表现包括视力下降，也会伴有视物变形的情况，患该病的部分患者会出现中央暗影遮挡的情况，甚至会感觉视物有变大或变小的趋势，如果得不到及时有效的良好治疗会进一步发展恶化[1]。虽然对于不同的患者来说，该病的发展速度有所不同，部分患者病情会缓慢发展，另一部分患者病情发展极为迅速，但都会对患者的生活造成一定影响，严重者甚至会发生视网膜脱离现象，造成患者失明，及时诊断、及时治疗可保住部分生活视力。近年来，临床研究发现，黄斑裂孔常合并白内障，表其现为视物变形、视力下降，严重影响患者的生活质量[2]。从以往的治疗情况来看，部分患者会选择保守治疗，或进行传统的玻璃体切割术治疗，但经临床观察发现，对于黄斑裂孔合并白内障患者来说，保守治疗很容易使病情发生恶化，导致其视力受到严重损伤，对于黄斑裂孔患者，临床上主要通过玻璃体切割手术进行治疗，能够缓解患者的相关症状[3]。但临床实践表明，黄斑裂孔合并白内障患者采用该术式治疗之后，其视力恢复效果较差，难以达到理想的效果。因此，需要探索有效、科学的方法，治疗黄斑裂孔合并白内障。晶状体超声乳化术是一种利用超声乳化仪进行操作的方法，其与玻璃体切割手术联合应用能够减少再次手术的发生，术后患者视力恢复良好，且能有效降低并发症的发生概率，使病情的危险性逐渐降低，具有一定的应用价值[4]。目前临床医学对联合治疗的研究报道较少，本文分析100例郑州市第三人民医院于2019-01～2020-01应用眼部前后节联合手术治疗的黄斑裂孔合并白内障患者的资料，探究联合方案对其视力、眼压水平及安全性的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019-01～2020-01郑州市第三人民医院收治的应用眼部前后节联合手术治疗的黄斑裂孔合并白内障患者100例。本次选取的研究对象，男43例，女57例；年龄51～69岁，平均(58.24±3.38)岁；11例双眼发病，89例单眼发病；PVR分级[5]：48例B级，52例C级；Emery核硬度分级[6]：45例Ⅱ级，55例Ⅲ级，患者的一般资料比较，差异无统计学差异(P>0.05)。

纳入标准：(1)经双眼逐一交替测试，存在视物模糊、中央暗点、视物变形，OCT检查黄斑部有裂孔的患者；(2)矫正视力<0.7，晶状体存在浑浊的患者；(3)患者均知情且签署知情同意书。排除标准：(1)患有继发性黄斑裂孔的患者；(2)合并视网膜脱落的患者。(3)有眼部外伤史的患者；(4)存在眼部手术史的患者；(5)合并角膜炎以及青光眼等眼科疾病的患者；(6)存在沟通障碍或伴有精神类疾病的患者。

1.2 方法

应用眼部前后节联合手术对患者进行治疗。(1)晶状体超声乳化术。手术前进行常规消毒，麻醉方式以局麻或全麻为主，具体方案根据患者身体情况确定；于10点钟方位做长度为2mm的透明角膜切口，然后于2点钟方位做长度为2mm的侧切口；将玻璃体凝胶注入其中，进行抛光处理术眼内晶状体的前后囊，并再次注入玻璃体凝胶；切除浑浊玻璃体，将一片式折叠人工晶状体植入；缝合角膜切口，结束手术。(2)23G微创系统下玻璃体切除手术。手术前进行常规消毒，使用23G微套管穿刺刀斜行穿刺颞下方角巩膜缘后，建立高速导光纤维和玻璃体切割通道，切除玻璃体；切除增生的纤维血管机化膜；依据患者术眼情况行巩膜外冷凝封闭裂孔；由糖尿病和静脉阻塞导致的视网膜病变，行眼内局部光凝或全视网膜光凝，注入惰性气体C3F8或硅油，注入量依据患者实际情况确定；术后为避免黏连，嘱咐患者保持瞳孔的活动，并给予局部抗炎措施；对于注入硅油或气体的患者，要维持2周的俯卧体位，硅油需在术后3个月取出。术后1d可使用左氧氟沙星滴眼液[国药准字：H20045425，安徽省双科药业有限公司]进行滴眼，规格：5mL，用法用量：每日滴眼4次。术后6个月内对患者进行随访。

1.3 观察指标

(1)分别于手术当天及手术后6个月采用自动电脑验光仪(生产厂家：武汉思创电子有限公司，型号RM-100)检测患者的视力、眼压水平。(2)统计术中、术后后发性白内障、黄斑周围毛细血管出血、角膜内损伤、晶体后囊膜破裂、医源性视网膜裂孔发生例数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者治疗前后眼压、视力水平比较

治疗后患者的视力为(0.44±0.17)，治疗前患者的视力为(0.22±0.03)，治疗后视力显著高于治疗前，对比差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后患者的眼压为(9.91±1.23)mmHg，治疗前患者的眼压为(20.32±2.36)mmHg，治疗后眼压显著低于治疗前，对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者治疗前后眼压、视力水平比较

2.2 患者并发症发生情况

手术过程中，患者发生16例黄斑周围毛细血管出血，发生率为16.00%(16/100)，该症无患者需额外治疗，均已自行吸收；所有患者无医源性视网膜裂孔、晶体后囊膜破裂。术后患者无角膜内损伤、后发性白内障等并发症发生。

3 讨论

对于黄斑裂孔合并白内障患者来说，以往的治疗多采取传统的玻璃体切除手术，但这种传统的玻璃体切除手术在操作过程中容易对眼部的正常结构造成一定影响，该手术对单独患有黄斑裂孔的患者较为有效，但难以改善合并白内障患者视力[7]。白内障是一种临床上较为常见的眼科疾病，该病为主要的致盲疾病之一，多发于老年群体中，伴随着我国城市工业化的不断发展，外伤导致的白内障人数也在逐年升高，白内障患者会出现无痛性且渐进性的视力下降，该病往往发病迟缓，但容易对患者日常生活造成严重影响，由于药物治疗效果不理想，临床上对其治疗多采用手术法[8,9]。因此，为了有效改善黄斑裂孔合并白内障患者的视力，在进行传统的玻璃体切除手术后，患者还需要进行白内障手术，虽然能够起到一定的治疗效果，但却极大增加其痛苦。白内障囊外摘除术是既往临床常用于白内障的治疗方法，虽然能够缓解患者的症状，但难以维持术中黄斑裂孔合并白内障患者囊体的稳定，导致无法同时行玻璃体切除术，难以达到理想效果[10]。

本研究中，治疗后患者的视力为(0.44±0.17)，治疗前患者的视力为(0.22±0.03)，治疗后视力显著高于治疗前，对比差异有统计学意义(P<0.05)，表明应用眼部前后节联合手术治疗黄斑裂孔合并白内障患者有助于视力恢复。眼部前后节联合手术治疗的过程中，为切除玻璃体，先行晶状体超声乳化术，通过植入具有较强的黏弹性的玻璃体凝胶，能够吸收手术的冲击和振荡，不会妨碍玻璃体切割术的进行，有助于人工晶体的植入，保障手术的顺利进行，有利于恢复患者视力[11]。23G微创系统下玻璃体切除手术利用微创技术的优势，能够减轻对角膜的损伤，在手术结束后无需缝合切口，与传统的玻璃体切除手术和白内障囊外摘除术相比，晶状体超声乳化手术和23G微创系统下玻璃体切除手术具有切口小、组织损伤小、手术进行的时间短且视力恢复更加迅速的优点，能够在减少影响眼部正常结构的同时提升手术效率，有利于术后患者视力水平的恢复[12]。

本研究中，治疗后患者的眼压为(9.91±1.23)mmHg，治疗前患者的眼压为(20.32±2.36)mmHg，治疗后眼压显著低于治疗前，对比差异有统计学意义(P<0.05)，表明应用眼部前后节联合手术治疗黄斑裂孔合并白内障患者有助于减轻眼部压迫。晶状体超声乳化术抛光处理术眼内晶状体前后囊，将浑浊玻璃体予以切除，能够保证玻璃体切除手术具有清晰的手术视野，便于手术医生操作，减少手术失误的发生，有助于两种手术在短时间内顺利进行。晶状体超声乳化术能够将晶状体前后囊有效保留，使人工晶体在植入时，能够将晶体置于后方囊袋，减少流失虹膜色素，对光学中心稳定具有维持作用，有助于眼部神经功能的恢复，减轻眼部压迫[13]，能够大大提高手术的安全性。

本研究中，16例患者术中发生黄斑周围毛细血管出血，发生率为16.00%，该症无患者需额外治疗，均已自行吸收，除此之外，手术后无其他并发症的发生。表明应用眼部前后节联合手术治疗黄斑裂孔合并白内障患者的安全性好。并发症的出现是大多数手术无法避免的情况，重要的是如何最大程度的减少并发症的发病率，黄斑周围毛细血管出血主要由手术操作影响引起[14,15]。晶状体超声乳化手术形成的切口较小，对眼部正常结构的影响小，造成的出血量少。23G微创系统下玻璃体切除手术在人工晶状体植入后进行，不受晶体混浊、眼部状态等因素的影响，能够保持眼内灌注压的稳定，保证手术的顺利进行，通过切除玻璃体及根据术眼病变情况给予相应措施，可有效改善患者症状，避免医源性视网膜裂孔、晶体后囊膜破裂、角膜内损伤、后发性白内障等较为严重的并发症的发生。

综上所述，对黄斑裂孔合并白内障患者应用眼部前后节联合手术治疗能够减轻眼部压迫，有助于恢复视力，安全性较好，值得推广应用。