内镜逆行胰胆管造影联合腹腔镜胆囊切除术同期治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效性和安全性

徐卫兵，朱 晶，李晶晶，唐明星*

（1.苏州广慈肿瘤医院普外科；2.苏州广慈肿瘤医院内镜室，江苏 苏州 215128）

随着近年来生活水平的提高，胆囊结石合并胆总管结石发病率有明显上升的趋势，部分患者可在进食后出现腹部隐痛、不适症状，当结石阻塞胆囊管时会出现胆绞痛症状，当结石坠落进入胆总管时，患者可出现右上腹绞痛、寒颤、发热、黄疸等症状。目前临床常采用内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）进行治疗，该手术具有恢复快、创伤小的优点，可有效缓解患者临床症状，促进患者康复，但手术时机不同可能对于患者的临床疗效造成一定的影响[1-2]。临床较为常见的是采用二期手术进行治疗，可达到一定的临床效果，但患者需进行两次手术、两次麻醉，可对患者的心理状况与机体血流动力学造成不利影响，降低患者的手术依从性，而采用同期手术一次性取出胆总管结石与切除胆囊，可最大程度地减轻患者的病痛，降低医疗费用，降低两次麻醉风险，对患者机体的损伤与心理健康状况影响较小[3-4]。为促进患者的预后恢复，并为手术的临床应用提供一定的指导意义，需选取最为合适的手术时机。故本研究旨在探讨ERCP联合LC同期治疗胆囊结石合并胆总管结石对患者临床疗效与血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）的影响，并分析其安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2022年5月苏州广慈肿瘤医院收治的60例胆囊结石合并胆总管结石患者作为研究对象，依据随机数字表法分为对照组与观察组，各30例。对照组患者中男性13例，女性17例；年龄39～68岁，平均（55.03±8.42）岁；病程1～3年，平均（2.43±0.26）年。观察组患者中男性12例，女性18例；年龄38～70岁，平均（55.00±8.40）岁；病程1～4年，平均（2.45±0.23）年。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行比较。诊断标准：符合《消化系统疾病鉴别诊断与治疗学（第2版）》[5]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；入院经医学影像学检查确诊者；临床症状为腹痛、胆绞痛者；既往无造影剂过敏史者等。排除标准：有手术禁忌证者；凝血功能异常者；合并心、肝、肾等功能严重不全者；有同类手术治疗史者等。本研究经苏州广慈肿瘤医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法两组患者术前禁饮、禁食，保持空腹状态6～8 h。对照组患者先进行ERCP，术后48～72 h进行LC术。嘱患者行仰卧位，麻醉后选择左侧俯卧位，由口进内镜至患者的十二指肠处，找到十二指肠“乳头”开口，在导丝引导下插管造影，确定结石的位置、数量及大小，取结石，术中手术视野较差时进行柱状球囊扩张，以开阔手术视野，取石后再次进行造影，确定无残余结石后放置鼻胆管，退镜；于ERCP术后48～72 h行LC手术，患者取仰卧体位，全麻后，在脐下作一观察孔，在剑突下部位和肋缘下右锁骨中线部位分别作一操作孔，将腹腔镜经观察孔置入腹腔，操作孔置入钛夹、电凝勾；观察腹内情况，找到胆囊，充分暴露胆囊管与胆囊动脉，然后用钛夹夹闭胆囊管与胆囊动脉，用电凝勾将胆囊管和胆囊动脉切断，再将胆囊从胆囊床进行剥离，用钳子从剑突下的操作孔取出胆囊，缝合切口。给予观察组患者ERCP后直接进行LC手术治疗，无需二次麻醉，其余操作内容同对照组。术后进行生命体征监护，根据患者恢复情况逐步开始饮食，可给予低脂半流质、低脂全流质食物，逐步过度进行普通饮食，并调整每日进食量。两组患者均于术后随访1个月。

1.3 观察指标①临床疗效。治疗后参照《消化系统疾病鉴别诊断与治疗学（第2版）》[5]对两组患者的临床疗效进行评价并比较。显效：术后24 h经医学影像学检查发现结石阴影消失，患者临床腹痛、胆绞痛等症状消失；有效：术后24 h经医学影像学检查发现结石阴影相较于术前减少，仅剩少量结石，患者临床腹痛、胆绞痛等症状有所改善；无效：术后24 h经医学影像学检查发现结石阴影相较于术前无变化，患者临床腹痛、胆绞痛等症状无改善甚至加重。总有效率=显效率+有效率。②手术相关指标。将两组患者的手术总时间、术中出血量进行统计、比较。③营养状况。术前与术后1个月采集两组患者的空腹静脉血2 mL，分离血清（3 000 r/min，15 min），采用酶联免疫吸附实验法检测血清PA、ALB、Hb水平。④并发症。统计术后1个月内两组患者的并发症（术后出血、胆漏、急性胰腺炎、切口感染）发生情况，并进行比较。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件分析数据，临床疗效与并发症为计数资料，以[ 例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验；手术总时间、术中出血量及血清PA、ALB、Hb水平为计量资料，采用S-W法检验，对于符合正态分布的计量资料以( x ±s)表示，两组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较术后1个月观察组患者临床总有效率（93.33%）较对照组（90.00%）升高，但组间经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者手术相关指标比较观察组患者住院时间较对照组显著缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术总时间、术中出血量经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较( x ±s)

2.3 两组患者营养状况比较术后1个月两组患者血清PA、ALB、Hb水平均显著高于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但术后1个月两组患者血清PA、ALB、Hb水平经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者营养状况比较(g/L， ±s )

表3 两组患者营养状况比较(g/L， ±s )

注：与术前比，*P＜0.05。PA：前白蛋白；ALB：白蛋白；Hb：血红蛋白。

组别 例数 PA ALB Hb术前 术后1个月 术前 术后1个月 术前 术后1个月对照组 30 221.74±37.25 315.85±41.28* 28.41±3.32 40.76±5.28* 113.27±16.79 135.45±17.26*观察组 30 223.41±35.67 326.77±45.24* 28.57±3.45 41.84±5.17* 114.35±15.56 137.62±18.13*t值 0.177 0.977 0.183 0.800 0.258 0.475 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 两组患者并发症发生情况比较术后1个月内两组患者术后出血、胆漏、急性胰腺炎、切口感染并发症总发生率经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石的形成是由于久坐、缺乏运动、低纤维饮食、肥胖等多种因素引起的消化疾病，严重者会出现化脓性腹膜炎、休克等，对患者的生命安全造成严重威胁。ERCP联合LC作为临床上治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效方法之一，临床应用较为广泛，ERCP是消化内科的一项重要诊断和治疗手段，主要原理为经口通过将内镜插入到十二指肠降段，并寻找出十二指肠乳头部，经十二指肠乳头进入胆总管，在X线透视下注射造影剂造影，易于确定结石的大小、数目及活动度，有利于胆总管结石的清除，因术后部分患者机体应激反应较强，不利于马上进行下一项手术，故通常在ERCP术后48～72 h进行LC手术，而两次手术又会对机体再次产生损伤，不利于患者的术后恢复[6-8]，因此探讨最佳手术时机对于减轻患者机体损伤，促进患者恢复尤为重要。

ERCP联合LC同期治疗，可将患者胆总管处结石进行有效清除并切除胆囊，只需要一次手术，进行一次麻醉，可减轻患者的心理压力，更有利于患者的术后恢复[9-10]。本研究结果显示，术后1个月观察组患者临床总有效率较对照组升高，但组间经比较，差异无统计学意义；观察组患者住院时间较对照组显著缩短；两组患者手术总时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义，表明胆囊结石合并胆总管结石患者采用ERCP联合LC同期与二期治疗均可达到一定的临床效果，相比于ERCP联合LC二期治疗，同期治疗可缩短住院时间，使患者尽早回归至正常生活。

因受疾病的影响患者术前普遍营养状态较差，另外ERCP联合LC手术过程中会加速蛋白的消耗，再加上手术使进食受限而影响患者的营养摄入，而营养状态的快速恢复有利于病情的恢复，营养状况指标可直接体现患者术后的恢复效果，PA是体内蛋白质代谢的比较敏感的指标，其代谢周期相对较短，可以很好地反映出最近的营养状态；ALB是肝脏合成的正常营养物质，对维持血管内的胶体渗透压至关重要；疾病与手术的原因会导致胆囊结石合并胆总管结石患者机体Hb水平降低，而术后一段时间机体自我调节能力会促进Hb水平恢复[11]。本研究结果显示，术后1个月观察组患者血清PA、ALB、Hb水平高于对照组，术后1个月内观察组患者术后出血、胆漏、急性胰腺炎、切口感染并发症总发生率低于对照组，但组间比较，差异均无统计学意义，提示相比于ERCP联合LC二期治疗，同期治疗由于对患者造成的损伤更小，更有利于患者术后营养状况的快速恢复，且术后不会增加并发症的发生，安全性良好，但是可能由于本研究的样本量较少，因此未得出差异有统计学意义的结论。相关研究报道，ERCP术后一段时间内再进行下一项手术，不仅不利于患者后期营养状态的恢复，还会加速蛋白的消耗，而ERCP联合LC同期治疗一段时间后可在促进患者病情恢复的同时，改善患者的营养状况[12]。

综上，相较于ERCP术后二期行LC术，ERCP联合LC同期治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效、安全性均相当，且均利于患者术后营养状况的恢复，但其可更有效缩短患者住院时间，促进患者康复，因此，值得临床推广和应用。