临时起搏器在急性心肌梗死合并缓慢性心律失常患者治疗中的应用效果

麦洁俭，周龙珊

（1.高州市人民医院心内科；2.高州市人民医院心血管内科，广东 茂名 525200）

急性心肌梗死后由于患者的心肌电活动异常，导致传导系统缺血、自主神经系统功能失衡等，从而引发缓慢性心律失常，不仅加重急性心肌梗死的病情，还可突发阿斯综合征、心动过速等严重心血管事件，威胁患者生命安全。经皮冠状动脉介入术（PCI）可重建心肌血运，降低心肌梗死死亡率，但是缓慢性心律失常可引发严重的血流动力学改变，加重再灌注损伤，增加PCI手术的风险，因此需要使用阿托品、异丙肾上腺素等控制患者心率，但该方式疗效欠佳，还易引发恶心、头晕、呼吸困难、心率过快等不良现象，影响疾病预后[1]。临时起搏器是一种临时用于帮助心脏搏动的电子医疗产品，可用于心率持续低于45次/min，窦性心动过缓患者的治疗中，其由一根导管电极和一个体外脉冲发生器组成，主要通过电极连接放置在体外的起搏器来提升心室率，增加心室输出量，改善冠状动脉灌注，减少血管再灌注损伤，可有效治疗缓慢性心律失常，以维持患者心率及生命稳定[2]。本研究主要探讨临时起搏器应用于急性心肌梗死合并缓慢性心律失常患者的治疗中对其心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月至2021年1月高州市人民医院收治的46例急性心肌梗死合并缓慢性心律失常患者，依据随机数字表法分为对照组（23例）和观察组（23例）。对照组中男性患者17例，女性患者6例；年龄43～68岁，平均（57.21±4.39）岁；发病至入院时间1～12 h，平均（3.12±0.69） h。观察组中男性患者16例，女性患者7例；年龄44～70岁，平均（57.32±4.41）岁；发病至入院时间1～12 h，平均（3.24±0.71） h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]中的相关诊断标准者；发病至入院治疗≤ 12 h者；符合PCI治疗指征者等。排除标准：合并脑出血者；恶行肿瘤者；肝、肾功能严重不全者；凝血功能障碍者等。患者及其家属均签署知情同意书，且院内医学伦理委员会批准本研究的实施。

1.2 手术与治疗方法对照组患者进行药物联合介入治疗：在PCI术前，将硫酸阿托品注射液（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020324，规格：1 mL∶0.5 mg）0.5～1 mg进行静脉注射，若心率依旧＜50次/min可静脉注射盐酸异丙肾上腺素注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字 H31021344，规格：2 mL∶1 mg），1～3 μg/min，心率≥ 50次/min时停药；然后进行PCI术，在X线视野下采用Seldinger法穿刺右侧桡动脉并置入外鞘管，注射4 000 U肝素钠注射液（南京新百药业有限公司，国药准字H32025851，规格：2 mL∶12 500 U）并进行球囊血管扩张，冠脉内注射硝酸甘油注射液（广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44020569，规格：1 mL∶5 mg）200 μg并安置支架，手术结束后6 h，将患者动脉部位的鞘管拔除，并皮下注射低分子量肝素钠注射液（昆明积大制药股份有限公司，国药准字H20053199，规格：0.4 mL∶4 250 IUaXa）5 000 IU，2次/d，持续5～7 d；另口服阿司匹林肠溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，国药准字 HJ20160685，规格：100 mg/片），100 mg/次，1 次 /d，如无特殊情况终生用药，必要时可调整剂量。

观察组患者进行临时起搏器（美国美敦力，型号：Pace T10）联合PCI术治疗：PCI术前，在X线视野的帮助下，采用Seldinger法于患者左侧锁骨下静脉进行穿刺并放置外鞘管，同时用10 mL 1%肝素生理盐水冲洗鞘管，将普通双极心内膜临时起搏电极沿鞘管送入，将心电图的胸导电极与尾端相连，利用心电图引导电极定位，以QRS波幅变大、ST段抬高、P波幅变小为植入成功，待到电极达到患者右心室的心尖处时，将起搏电极尾部与临时起搏器输出孔进行连接，起搏频率60～70次/min，以起搏电压2～5 V的电压进行起搏，感知灵敏度1～2 mV，然后进行PCI术，操作同对照组。心肌缺血得到改善，窦性心律逐渐恢复后，关闭临时起搏器观察24 h，若缓慢性心律失常消失则撤掉临时起搏器。两组患者均术后随访6个月。

1.3 观察指标①依据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级[4]对比两组患者术前及术后3个月的心功能，共分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，患者的NYHA心功能等级越高则提示患者的心功能越差。②采用超声心动图检测两组患者术前与术后3个月疾病相关参数，主要包括左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）及左室射血分数（LVEF）。③对两组患者术中再灌注损伤（心律失常、低血压、慢血流或无复流）发生情况进行对比。④对两组患者随访心血管事件（心绞痛、心力衰竭、心源性肺病、再住院）发生情况进行对比。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料经S-W法检验均符合正态分布，以( x ±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心功能指标比较与术前比，术后3个月观察组患者NYHA心功能分级为Ⅰ级的患者占比显著升高，且显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者NYHA心功能分级比较[ 例(%)]

2.2 两组患者疾病相关参数比较与术前比，术后3个月两组患者LVEF均显著升高，LVESD、LVEDD均显著缩短，且观察组患者LVEF显著高于对照组，LVESD、LVEDD均显著短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疾病相关参数比较( x ±s)

2.3 两组患者再灌注损伤情况比较术中观察组患者总再灌注损伤发生率为21.74%，较对照组的52.17%显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者再灌注损伤发生情况比较[ 例(%)]

2.4 两组患者随访心血管事件发生情况比较随访显示，观察组患者总心血管事件发生率为30.43%，较对照组的60.87%显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者随访心血管事件发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

急性心肌梗死后常合并缓慢性心律失常，通过PCI术改善心脏血液循环、挽救濒死心肌细胞、疏通梗死血管是临床治疗急性心肌梗死的主要方法，但是在治疗缓慢性心律失常方面效果不明确。早期通过PCI术进行靶血管血运重建和再灌注具有重要的治疗效果，药物治疗为缓慢性心律失常的重要治疗方式，其中阿托品属于胆碱能受体阻滞剂，可阻断迷走神经对心脏传导系统的抑制，逆转胆碱能介导的心率下降，促使患者恢复窦性心律；异丙肾上腺素是一种β受体能兴奋剂，主要作用于心脏，可增加其兴奋性，加强心肌收缩率，从而使患者心率加快，因此药物联合介入手术进行治疗是针对该病的常用方案之一，但是药物治疗具有心脏毒性，在降低心力衰竭、心绞痛等发生方面效果不突出且并发症较多[5]。

临时起搏器主要是通过发放一定频率的脉冲电流，对患者的心脏进行一定的刺激，以帮助带领心脏进行搏动的一种治疗方法，达到诊断或治疗目的后可撤除电极[6]。LVEF、LVEDD、LVESD是评估急性心肌梗死后合并慢性心律失常心功能的常用指标，LVEDD、LVESD升高、LVEF降低提示心肌缺血，心脏收缩功能下降[7]。本研究结果显示，术后3个月观察组患者NYHA心功能等级Ⅰ级的患者占比显著高于对照组，LVEF显著高于对照组，LVESD、LVEDD均显著短于对照组，提示临时起搏器可有效改善急性心肌梗死合并缓慢性心律失常患者的心功能，与代振涛等[8]的研究结果一致。分析其原因在于，临时起搏器能够发出一定形式的微弱脉冲电流，并在导线和电极的帮助下进行传导，通过对患者的心肌接触并进行一定的刺激，从而导致患者的心肌发生兴奋的情况，继而兴奋可顺着心肌向四周进行传导扩散，可使心房或心室兴奋和收缩，从而替代心脏起搏点控制心脏按一定节律收缩，以帮助促进窦性心率恢复，改善患者的心功能[9]。

临床实践表明，在介入治疗中缺血的心肌获得灌注后，氧自由基增多可促进心肌炎症反应，激活血小板，促进血栓形成，发生无复流或慢血流情况及术后远期不良心血管事件；同时心肌再灌注时引起的迷走反射冲动传入血管运动中枢，激活迷走神经传出纤维活性并且抑制交感神经的活动，可诱发心律失常；再灌注后迷走神经张力过高导致外周血管扩张，整体的血管床容积增加，全身有效循环血容量相对减少，可出现低血压情况[10]。本研究结果表明，术中观察组患者总再灌注损伤发生率和随访时总心血管事件发生率均较对照组显著降低，提示临时起搏器可有效减少急性心肌梗死合并缓慢性心律失常患者再灌注损伤及心血管事件等情况出现。分析其原因为，阿托品和异丙肾上腺素主要是术前用于治疗慢性心率衰竭，从而减少再灌注损伤；而临时起搏器与心脏结构相似，通过电脉冲击提高心脏收缩能力，改善冠状动脉的血流和心肌组织的微灌注，减轻心肌再灌注损伤，并增加心脏血液泵注量，改善心脏血液循环，保持血流动力学的稳定，保证各脏器的血液供应，降低心血管事件发生率[11]。

综上，临时起搏器应用于急性心肌梗死合并缓慢性心律失常患者中可有效改善患者的心功能，并减少再灌注损伤及心血管事件等情况的发生，值得临床推广使用。