多模式影像学指导下的溶栓治疗对急性缺血性卒中患者神经功能及预后的改善作用

侯宇峰

（西昌市人民医院神经内科，四川 凉山州 615000）

急性缺血性卒中属于临床上较为常见的一种卒中类型，主要病因为脑动脉堵塞所导致的脑部组织梗死、胶质细胞损伤等，患者会出现吞咽困难、肢体麻木等局灶性神经功能缺损症状，严重威胁患者生命。急性缺血性卒中患者再灌注治疗的主要目的是恢复脑组织灌注、使阻塞血管再通，以及挽救缺血半暗带，在早期进行静脉溶栓是较为有效的治疗方法，但该治疗方法会受到血管狭窄时间窗的限制，导致部分患者无法使用该方式进行治疗，因此，患者的血管再通率较低，且出现致命性并发症的风险较高，故而治疗效果不够理想[1]。对急性缺血性卒中患者脑组织缺氧后病理改变的组织学时间窗进行评估，判断其进行静脉溶栓治疗的可行性，可有效提高患者的治疗效果。目前可根据患者的典型症状、体征及相关影像学检查对其的病情严重程度进行评估。核磁共振成像（MRI）对于机体病变部位检查的敏感度较高，通过结合弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）及磁共振血管成像（MRA）等多模式联合应用的方法，对患者的发病时间进行明确，判断是否适合采取静脉溶栓治疗，从而降低并发症的发生风险[2]。有研究显示，急性缺血性卒中患者在多模式MRI指导下进行静脉溶栓治疗，可通过溶栓药物使得血栓中纤溶酶原得以激活并转变为纤溶酶，促使药物尽快到达栓塞的血管部位并将血栓溶解，以达到调节脑部血栓状态的目的[3]。故本研究旨在进一步探讨在多模式影像学指导下的溶栓治疗对急性缺血性卒中患者神经功能及预后的改善作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析西昌市人民医院2020年1月至2021年12月收治的165例急性缺血性卒中患者的临床资料，所有患者均接受多模式核磁共振成像（MRI）检查，根据检查结果将不符合静脉溶栓治疗的患者作为非溶栓组（83例），符合静脉溶栓治疗指征的患者作为溶栓组（82例）。非溶栓组患者中男性52例，女性31例；年龄63～74岁，平均（67.42±2.43）岁；发病时间5～12 h，平均（8.01±0.25） h。溶栓组患者中男性54例，女性28例；年龄61～72岁，平均（68.02±1.98）岁；发病时间5～12 h，平均（8.07±0.34） h。纳入标准：符合《神经内科疾病诊断与治疗》[4]中的诊断标准，且经临床检查确诊者；发病时间在12 h以内者；初次发病者；近期未接受过脊髓或颅脑手术者；未合并其他颅内病变者；MRA检查显示大血管严重狭窄或闭塞者；PWI异常灌注区最大直径＞2 cm者；PWI/DWI不匹配区≥ 20%者；临床资料完整者等。排除标准：近期有头部外伤者；有溶栓治疗史者；影像学检查图像质量较差者；颅内出血或疑似颅内出血者；神经功能严重损害者；半年内存在显著出血性疾病者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 检查与治疗方法

1.2.1 检查方法 给予所有患者多模式MRI检查，患者取仰侧位，使用磁共振成像系统（西安蓝港数字医疗科技股份有限公司，国械注准20203062502，规格：EXPOTUS Ⅱ）扫描头颅，对全序列进行灌注加权成像（PWI）、磁敏感加权成像（SWI） / T2加权成像（T2WI）、T1加权成像（T1WI），核心序列为DWI，扫描时间应≤ 8 min，检查时参数设置为：频率62.5 kHz，视野面积26 cm×26 cm，矩阵256×320，层厚4.0 mm，激励次数为3次，对病变处标记后延迟时间设置为1 500、2 000、2 500 ms，总体扫描时间应≤ 15 min，于扫描后对图像进行处理。MRI影像特征为前向血流评定分级1级或0级、PWI异常灌注区累及半球灰质部分直径＞2 cm、PWI/DWI不匹配区域≥ 20%者，符合静脉溶栓治疗标准[5]，将符合静脉溶栓治疗的82例患者作为溶栓组，将不符合静脉溶栓治疗的83例患者作为非溶栓组。

1.2.2 治疗方法 非溶栓组患者接受血小板抑制剂、清除自由基及降血脂等相关药物治疗，并进行营养支持[6]。溶栓组患者在非溶栓组的治疗基础上，使用注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂[石药集团明复乐药业（广州）有限公司，国药准字S20150001，规格：1.0×107IU/16 mg]0.9 mg/kg体质量治疗，其中10%的注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂采用静脉注射方式缓慢注射（10 min），剩余90%混合100 mL 0.9%氯化钠溶液静脉滴注。24 h后行多模式MRI检查，评价脑组织再灌注情况，给予无出血者抗血小板聚集药物。

1.3 观察指标①临床疗效与血管再通情况。治疗后7 d参照《2018美国卒中协会/美国心脏协会急性缺血性卒中患者早期管理指南》[7]中的疗效评估标准。治愈：美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[8]评分在原基础上下降≥ 90%；显效：46%≤ NIHSS评分在原基础上下降＜90%；有效：18%≤ NIHSS评分在原基础上下降＜46%；无效：NIHSS评分在原基础上下降＜18%。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。术后远端闭塞血流达到2b级或3级，则定义为血管再通。②病灶侧表观扩散系数（ADC）、脑血流量（CBF）。治疗前及治疗后24 h，对MRI检查图像处理分析，将数据处理后得到的ADC，结合DWI选择多个感兴趣区（ROI），测量3次后取平均值；选取ROI测量CBF。④神经功能。于治疗前后各采集两组患者空腹静脉血3 mL，进行离心（转速为3 000 r/min，离心操作时间为10 min）并分离血清，采用酶联免疫吸附实验法对两组患者血清中枢神经特异性蛋白（S100β）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、巨噬细胞迁移抑制因子（MIF）水平进行检测。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，χ2检验；计量资料经K-S法检验均符合正态分布，以( x ±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较治疗后7 d，溶栓组患者的临床总有效率、血管再通率均高于非溶栓组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者病灶侧ADC、CBF值比较与治疗前比，治疗后24 h两组患者ADC、CBF值均升高，且溶栓组高于非溶栓组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者病灶侧ADC、CBF值比较( x ±s)

2.3 两组患者神经功能比较与治疗前比，治疗后24 h两组患者血清S100β、GFAP、MIF水平均降低，且溶栓组低于非溶栓组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者神经功能比较( x ±s)

3 讨论

急性缺血性卒中是急性期脑血管缺血导致的脑功能损伤疾病，会导致偏瘫、感觉功能障碍、意识丧失等情况发生，严重威胁患者生命健康，因此，需及时采取有效的治疗措施以改善患者预后。血小板抑制药物可用于预防急性缺血性卒中的发作，但使用血小板抑制药物后能否进行静脉溶栓治疗及溶栓治疗的效果是否受到影响，临床上并未形成公认观点[9]。通过MRI技术可更清楚了解急性缺血性卒中患者的临床特征，其中DWI可对患者的脑梗死核心区域进行探查，PWI检查可分辨出患者脑部血流动力学的特征，根据多种检查方法的影像结果，可更加精准地找到缺血半暗带和能挽救的脑组织，提高静脉溶栓的治疗效果。因此，本研究对于多模式MRI指导下静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的效果进行探讨。

多模式MRI检查包括DWI、PWI等多种检查方法，可较为清晰地显示患者的脑血管基础性病变、侧支循环等多项特征，针对患者发病后出现的脑组织缺血等情况，其可通过高强度信号等方式显示出来，根据DWI/PWI的不匹配性，对急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓治疗时间窗进行分析，能够评估患者在静脉溶栓治疗中的治疗效果，并剔除存在出血转化的风险患者，在其指导下进行静脉溶栓治疗可有效提高治疗效果，并降低治疗风险；经医学影像学对脑部进行检测，可见其能够有效改善脑部的血管再通状况，增加脑部血流量，且其还可根据检查结果对患者的脑部情况进行更为深入的分析[10]。血流灌注可对ADC值产生较大的影响，当急性缺血性卒中患者的脑部病灶形成后，其血流灌注量会迅速地大幅度降低，机体内水分子扩散速度缓慢，从而导致ADC值显著降低。通过对本研究结果分析可发现，治疗后溶栓组患者的临床总有效率、血管再通率、ADC、CBF值均高于非溶栓组，提示急性缺血性卒中患者采用多模式MRI指导下静脉溶栓治疗，可提升临床治疗效果和血管再通率，改善脑部状况。

急性缺血性卒中患者发病时血管闭塞可引发以其为中心的脑血流持续性减少，使得患者的脑组织处于缺血状态，产生大量的氧自由基，进而出现炎症反应、细胞凋亡等级联反应，进而加重患者的脑损伤程度；GFAP作为一项细胞骨架蛋白，主要以单体形式存在，可参与脑卒中、神经退行性疾病等多种病理过程，其水平变化与患者的神经功能损伤及预后恢复情况有密切关系，含量升高可引发缺血性损伤；MIF对机体细胞核内核转录因子的表达可起到促进作用，在细胞生长、炎症反应等多个方面均发挥较为重要的作用，临床上可根据其水平变化评估患者的神经功能损伤及炎症反应严重程度，处于急性期的卒中患者机体MIF水平明显升高，而患者症状越严重，后期康复难度越大[11]；S100β具有较为广泛的生物学活性，其可参与急性卒中的病理生理过程，水平升高提示缺血组织内神经元损伤数量较多，神经功能缺损较为严重，患者的梗死程度更严重[12]。静脉溶栓作为治疗脑卒中的主要手段，具有较高的安全性，但具有溶栓时间窗较短的问题，多模式MRI可清楚地将患者脑血管病变、侧支循环及耐受情况等特征显示出来，真实反映出实际治疗时间窗，弥补其在治疗期间无影像依据作为参考的不足，提升其血管再通率；另外，DWI更加适用于急诊MRI的快速评价，其能够观察到水分子的微观流动和扩散情况，发现高强度信号，检查出患者是否处于细胞毒性水肿阶段[13]。静脉溶栓治疗下能够发挥神经保护的作用，提升神经元活力，减轻脑缺血再灌注损伤程度，调节中枢神经系统，重建血流灌注，同时过程中能够减轻神经细胞膜表面脂质的氧化损伤，进而促进患者受损神经组织功能的恢复，对脑组织的病理形态起到改善作用，避免患者病情的进一步进展，利于改善患者预后[14]。本研究结果显示，治疗后溶栓组患者的血清S100β、GFAP、MIF水平均低于非溶栓组，表明急性缺血性卒中患者采用多模式MRI指导下静脉溶栓治疗有利于患者神经功能的恢复，效果显著。

综上，急性缺血性卒中患者采用多模式MRI指导下静脉溶栓治疗可提升血管再通率，改善患者脑部状况及神经功能，利于患者的预后，疗效确切，建议临床推广应用。