从健康权角度看医疗救助的法治化

满洪杰

(华东政法大学 公共卫生治理研究中心,上海 200042)

医疗救助是我国当前医疗保障体系的重要组成部分,与基本医疗保险、大病保险构成医疗费用综合保障的三重制度[1]。医疗救助是政府对因贫困无法获得基本医疗保险或者无力承担医疗费用的公民给予经济救助的制度,其目的是使最贫困人口获得基本医疗保障。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(以下简称《基本医疗与健康促进法》)第83条规定:“国家建立以基本医疗保险为主体,商业健康保险、医疗救助、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的、多层次的医疗保障体系。”“国家完善医疗救助制度,保障符合条件的困难群众获得基本医疗服务。”从该条内容看,医疗救助被作为保障困难群众获得基本医疗服务的补充性医疗保障制度。2021年11月,《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(以下简称《健全救助制度的意见》)对于进一步完善我国医疗救助制度提出了新的要求,推动了2022年以来各地推出新的医疗救助文件的高潮。但是,深入研究我国当前的医疗救助制度,可以发现其在法治化方面存在重大不足,对此,本文尝试从健康权利的角度进行分析,以期为我国医疗救助法治化作出贡献。

一、我国医疗救助制度的发展及其特点

(一)我国医疗救助制度的建立和健全

1.医疗救助制度的初创 我国医疗救助制度是伴随着社会救助制度和医疗保险制度发展起来的。2002 年10月中共中央、国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,提出“对农村贫困家庭实施医疗救助”。2003 年11月民政部等部委下发的《关于实施农村医疗救助的意见》初步建立了农村医疗救助制度。此时农村医疗救助制度的特点在于：

第一,制度目标是通过政府拨款和社会捐助,对患有重大疾病的农村贫困家庭进行救助。

第二,救助对象包括农村五保户、农村贫困户家庭成员以及其他符合条件的农村贫困居民。

第三,救助方式包括资助救助对象参加新型农村合作医疗以及对经新农合补助后个人负担医疗费用过高部分予以适当救助。同时规定“医疗救助对象全年个人累计享受医疗救助金额原则上不超过当地规定的医疗救助标准”。

第四,申请和审批程序,采用了向村民委员会申请、乡镇人民政府审核、县级人民政府复核并发放的程序。

第五,资金来源主要是由地方各级财政筹资、中央转移支付以及社会捐赠等。

可以说,此时的农村医疗救助制度,塑造了我国之后医疗救助制度的属性,其影响一直延续至今。

2.城乡医疗救助制度的完善 2005 年3月,国务院办公厅转发了民政部等部委《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》,提出在城市展开医疗救助制度试点,其基本特征与农村医疗救助相同,救助对象“主要是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众”[2]。

此后,国务院及各部委主要通过制定文件的方式推动医疗救助制度的进一步完善,如《关于加快推进农村医疗救助工作的通知》(民发〔2005〕121 号)、《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》(民发〔2009〕81 号)和《民政部办公厅关于确定重特大疾病医疗救助试点单位的通知》(民办函〔2012〕169 号) 等。有关部门还制定了《农村医疗救助基金管理试行办法》和《关于加强城市医疗救助基金管理的意见》等相关配套管理文件。

这一时期的相关文件给医疗救助制度注入了新的特征。例如,对于救助对象范围,《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》要求逐步将其他经济困难家庭人员纳入医疗救助范围,主要包括低收入家庭重病患者以及当地政府规定的其他特殊困难人员[3]，从而将救助对象从绝对贫困人员逐步扩展到相对贫困人员。对于救助内容,该意见提出要“坚持以住院救助为主,同时兼顾门诊救助。住院救助主要用于帮助解决因病住院救助对象个人负担的医疗费用;门诊救助主要帮助解决符合条件的救助对象患有常见病、慢性病、需要长期药物维持治疗以及急诊、急救的个人负担的医疗费用”。在补助标准上，提出了逐步降低或取消医疗救助的起付线,合理设置封顶线,进一步提高救助对象经相关基本医疗保障制度补偿后需自付的基本医疗费用的救助比例。

3.医疗救助的初步法治化 医疗救助制度的法治化肇始于2014年国务院颁布的《社会救助暂行办法》(以下简称《暂行办法》)。根据《暂行办法》,可以申请医疗救助的人员包括最低生活保障家庭成员、特困供养人员以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员;救助方式为对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分给予补贴，对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后,个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用给予补助；在获得医疗救助的程序上,采用了向乡镇人民政府申请、经县级人民政府审批的体制。

2020年9月,民政部和财政部公布了《中华人民共和国社会救助法(草案征求意见稿)》并公开征求意见。该《草案征求意见稿》第30条规定了医疗救助(1)《社会救助法(草案征求意见稿)》第30条规定:“国家对最低生活保障对象、特困人员、低收入家庭成员等符合条件的医疗救助对象,对其参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,以及经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后,个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用,按规定给予补助。”，但仅为对原有文件内容的重述,对医疗救助具体制度缺乏进一步的详细规定。2021年6月15日,国家医疗保障局公布了《医疗保障法(征求意见稿)》，第2条将医疗救助作为医疗保障制度的重要组成部分。但是,该《征求意见稿》对于医疗救助制度的具体内容惜墨如金,仅在第19条原则性地规定：“县级以上人民政府应当健全医疗救助制度,为符合医疗救助条件的困难人员实施资助参保和直接医疗费用救助。医疗救助对象、救助方式和救助费用范围,按照国家有关规定执行。医疗救助基金通过财政补助、彩票公益金、社会捐赠等多渠道筹集。县级以上人民政府根据经济社会发展水平和医疗救助基金筹集情况,科学合理确定医疗救助标准。”该条规定将医疗救助制度作为地方性制度看待。

2021年11月,国务院办公厅发布了《健全救助制度的意见》,对于医疗救助制度的健全提出了更高的要求。《健全救助制度的意见》要求医疗救助制度应当聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,通过强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障,实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准,确保困难群众基本医疗有保障,不因罹患重特大疾病影响基本生活,同时避免过度保障。

伴随着我国医疗救助的逐步建立,部分地方政府先后制定了本地的地方性规章。例如在省级层面,湖北省政府于2004年7月实施了《湖北省城乡贫困群众重大疾病医疗救助试行办法》,甘肃省政府于2009年11月制定了《甘肃省城乡医疗救助试行办法》,黑龙江省政府于2015年12月发布了《黑龙江省城乡医疗救助暂行办法》。在地市和县级层面,2017年5月贵州省黔东南苗族侗族自治州发布了《黔东南州医疗救助办法(试行)》,2017年12月福建省三明市政府发布了《三明市城乡居民医疗救助实施办法(试行)》,还有《昆明市呈贡区城乡医疗救助实施办法(试行)》(2013年2月起施行)、甘肃省《高台县城乡居民医疗救助试行办法》(2016年10月)等。

国务院办公厅发布《健全救助制度的意见》后,全国各省级人民政府纷纷根据该意见制定了本省的规范文件。据作者不完全统计,截至2022年8月,全国共有23个省级政府发布了关于健全医疗救助的“实施意见”“实施方案”“若干措施”或者“征求意见稿”,对于国务院意见的落实进行了细化,主要是对于受救助人员范围、代缴医疗保险比例、医疗费用补助的比例均作出了较为具体的规定。

(二)当前我国医疗救助制度的特点

我国当前医疗救助制度的特点如下。

1.兼具医疗保障与社会救助的性质与功能 当前的医疗救助制度,在性质和功能上展现为一种复合性特征,既是医疗保障的组成部分,也扮演着扶贫济困的社会救助功能。早期的规范性文件在医疗救助功能的设定上,主要强调其医疗保障的功能。如2005年《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》规定城市医疗救助制度的目标是“切实帮助城市贫困群众解决就医方面的困难和问题”。《健康中国“2030”规划纲要》和《基本医疗卫生与健康促进法》也将医疗救助作为医疗保障的重要组成部分。《健康中国“2030”规划纲要》提出：“进一步健全重特大疾病医疗保障机制,加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。”《基本医疗卫生与健康促进法》第83条强调了医疗救助制度作为“保障符合条件的困难群众获得基本医疗服务”的作用。与之相反,《暂行办法》将包括医疗救助在内的社会救助目的确定为“保障公民的基本生活,促进社会公平,维护社会和谐稳定”(第1条),更突出强调了其社会救助的属性。

近年来,相关指导意见和规范性文件则强调了医疗救助在医疗保障和社会救助、特别是在反贫困中所起到的双重作用。2020年2月《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求“建立防范和化解因病致贫返贫长效机制”和“增强医疗救助托底保障功能”。《健全救助制度的意见》要求通过建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,实现基本救助对象医疗有保障和不因罹患重特大疾病影响基本生活的双重目标。

2.以地方性规范为主而法治化不足 与医疗保障体制的其他制度一样,我国医疗救助体制并非是通过立法形式顶层设计而成,而是在中央推动下,通过地方的探索和实践渐次形成的。反映在规范依据中,中央层面虽然制定和下发了大量的规范性文件,但主要以各类“意见”“通知”“纲要”为主,不属于法律规范的范围。《基本医疗卫生与健康促进法》《暂行办法》等法律、行政法规对于医疗救助所作出的规定又均为原则性、宣示性规定,缺乏具体的规范内容。而在地方,医疗救助主要被作为市县级政府的事务,省级政府主要以“实施意见”等方式转述中央的政策精神和要求。例如,《健全救助制度的意见》颁布后,全国多数省级政府均制定了相应的实施意见,但是这些实施意见目的是指导本级政府主管部门和下级政府,而并非为行政机关的行政行为以及相对人权利行使提供法律依据。例如,《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》虽然就“分类分层实施医疗救助托底保障”和“建立因病致贫重病患者依申请救助机制”提出了较为明确的要求,但均同时规定“具体标准由各市根据医疗救助基金支撑能力科学确定”[4]。2022年1月施行的《湖南省医疗救助办法》规定，“市州人民政府负责统筹本地区医疗救助工作,根据国家和省有关规定,合理确定本地区的医疗救助具体政策,规范工作流程”;“县市区人民政府负责实施本地区医疗救助工作”;“乡镇人民政府(街道办事处)负责辖区内医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作”[5]。从该规定看,各地方所实施的医疗救助,仍然依赖各级地方政府的地方性法规、地方性规章,甚至是不具备地方性规章制定权的区县政府制定的文件加以规范。

3.内容具有发展性而均衡性不足 自2002年开始试点农村贫困家庭医疗救助以来,我国医疗救助制度在体系设计与内容上均不断演化发展。在救助对象方面,从农村困难家庭到城乡低保家庭成员和五保户,再到低保、特困或者低保边缘家庭,并拓展至因病致贫重病患者[1]。在救助方式方面,从资助参加城乡医疗保险扩展到对医疗自付费用进行报销。在救助水平上,中央文件逐步要求提高救助水平,各地具体规定的救助水平也在逐渐提高,有的地方取消了起付线,有的地方提高了报销比例和封顶线。总体而言,我国的医疗救助水平持续提高,但是这种发展具有不平衡性。不仅城乡之间有所差别,各地区之间也差距明显。

4.制度上的补充性与必要性 医疗救助制度被称为我国医疗费用总和保障的三重制度之一。与基本医疗保险、针对特殊病种和大额医疗支出的大病保险相比较,医疗救助针对的是贫困人口,是为贫困和弱势群体提供医疗保障的利贫(pro poor)制度,其目的在于支持最贫困人口获得基本医疗保险的覆盖以及避免医疗费用支出影响其正常生活。但是,专以贫困人口为保障目标的医疗保障制度,往往在实际中不能起到应有的作用,因为制度执行会出现各种与设计目标不一致的偏离,如确定谁为贫困人口的问题。从比较法的角度分析,泰国1975 年建立了低收入保障方案(Low Income Scheme,LIS),为贫困和弱势群体提供医疗保障。但是研究表明，在该保障方案的执行过程中,有相当高比例的保障卡获得者并非低收入者，只有17%的贫困人口获得低收入保障卡,而持卡人中只有 35%属于贫困人口[6]。2002年,泰国《全民健康保险法》以普惠性的全民医疗保险(UCS)取代之前各种不同覆盖人群的医疗保险,极大地降低了贫困人口数量和因病返贫的几率,特别是大大减少了灾难性医疗支出。在全民医疗保险所覆盖的最贫困的20%人口中,灾难性医疗支出发生率由1996年的6.8%降低到2008年的2.8%。因医疗支出返贫率由2000年的2.21%,下降到2004年的1.21%和2009 年的0.49%[6]。从泰国的例子看,一个无差别的普惠性基本医疗保险制度,较之于利贫制度能够更好地解决贫困人口的医疗保障问题。但是,我国目前建立的以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为核心的基本医疗保险制度,虽然在覆盖率和保障程度上不断提高,但其自身仍然存在着对贫困人口获得医疗保障的阻碍性因素。例如,在经费来源上,两个基本医疗保险都需要参保人或者其雇主缴纳一定比例的保费,而对于最贫困人口而言，这是阻碍其获得基本医疗保险覆盖的主要原因。在医疗保险保障方面,起付线、共付率和费用支出后报销的方式,使最贫困人口由于无力承担自付部分,乃至无力垫付费用,从而抑制了其获得健康照顾的需求,特别是造成贫困人口对于“小病”、慢性病往往采取容忍或者放任的态度,直至小病拖成大病。因此,在目前未完全由公共税收支付基本医疗保险费用的背景下,我们仍然需要利用医疗救助作为最贫困人口获得医疗保障和健康服务的最后一道防线。

二、健康权作为我国医疗救助法治化的构建基础

如上分析,我国当前的医疗救助制度虽然作为三重保障的组成部分,对于保护贫困人口等社会弱者获得医疗服务所需经费具有重要意义,但从法治角度看,其法律体制仍不成熟,其问题的核心在于缺乏一以贯之的权利与逻辑支撑。笔者认为,应当从健康权及其对应的国家义务的角度,去理解医疗救助,并以之作为法治构建的底层逻辑。

(一)健康权的双重价值与医疗救助法治化

1.健康权的平等性要求 对于作为人权的健康权利,本身即蕴含着实现人的平等的基本价值取向。“健康权利化和健康法律化的起源乃是对人与人平等价值的认可”,或者说“健康权的价值在于维护人类在最重要禀赋上的平等性,从而使人与人之间不会因为物质条件的多少带来健康层面过大的差距”[7]。《世界人权宣言》第25条第(一)款规定:“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准,包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务;在遭到失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其他不能控制的情况下丧失谋生能力时,有权享受保障。”《经济、社会及文化权利国际公约》(以下简称《经社文公约》)第12条要求,缔约方确认“人人有权享受可能达到之最高标准之身体与精神健康”。为实现此目标,公约要求缔约方所采取的措施包括“确保人人患病时均能享受医药服务与医药护理”。这些国际人权法规范对于健康权的论证,均特别强调了健康权的平等性要求。

为论证健康权的平等性,美国哲学家诺曼·丹尼尔斯(Norman Daniels)发展了罗尔斯正义论,在罗尔斯的机会平等原则之上,提出了以“机会公平平等”原则运用于健康权的路径。他认为,社会中每个人均享有一个“正常机会范围”(Normal opportunity range)。根据这个正常机会范围,一个理性的人得以架构其人生规划。这个正常机会范围,根据每个人的技能和才智,是对每个人开放的。然而,疾病和残疾构成了对个人正常情况下根据其能力和才智能够获得的正常机会范围的功能性剥夺。这样一个机会公平平等的原则仅仅是为了保障每个人获得正常机会范围的正当份额。提供预防和治疗性的医疗照顾可以将疾病限制和剥夺该机会的可能性降到最低[8]。

2.健康权的平等是具体的平等 健康权利的平等性不应被简单地认识为抽象的平等，而应当是具体的平等,即根据每个人的实际情况,确保其能够获得与他人相同的健康权利保障。为此,健康权利特别强调国家对于弱势群体特别关注的义务。2000年联合国经济、社会和文化权利委员会通过的《享有能达到的最高健康标准的第14号一般性意见》(以下简称《第14号一般意见》)提出了国家对于公众健康权所负有的义务,其第43段指出,国家的根本义务在于保证公约提出的每一项权利至少要达到最低的基本水平,包括在不歧视的基础上确保任何人、特别是脆弱和边缘群体得到卫生设施、商品和服务。该义务属于国家的核心义务,根据《第14号一般意见》第47段,任何情况下国家没有任何理由和借口不履行上述核心义务。因而,在平等基础上保障公民特别是弱势群体对于医疗资源的公平获得,是健康权的本质所要求,也是国家应尽的义务。

3.健康权平等性在医疗救助法治化构建中的意义 健康权的平等性和保护弱势群体的双重价值对于医疗救助法治化的构建具有重要意义。

第一,应当从公民健康权利和国家义务的角度去理解医疗救助。医疗救助不是国家对于公民的施舍或者惠政,而是国家实现“人人有权享受可能达到之最高标准之身体与精神健康”目标的对应义务。为实现这一目标,国家有义务通过医疗保障体制为公众提供医疗费用,增加民众对于医疗机构的使用,减少和杜绝因无力支付医疗费用无法获得医疗服务的情况。应当通过不分差别地向全体公民提供医疗保障的形式,使全体公民平等获得健康权利保障,让因经济上的贫困而无法享受医疗服务的人群,获得均质化预防、诊断和治疗的机会。既然公民获得医疗救助是健康权的行使方式,在法律体制的设计和执行上就应当根据尊重受救助者的权利,实现“尊严之给付”[9]。应当将公民作为救助权利的主体,而不是行政程序的客体。应当使公民拥有参与行政行为过程的权利,并使求助者在得到物质帮助的同时感受到受到尊重。而在当前医疗救助的制度框架下,受救助者往往处在完全被动的地位。如在戚某艳等与海南省某某市某某镇人民政府确认医疗救助行政行为违法一案(2)海南省第二中级人民法院(2020)琼97行终250号行政判决书。中,被告镇政府受理原告提交的《医疗救助申请书》后,经审核公示确认原告符合医疗救助条件并向市民政局申报复核。民政局受理后认为被告乡镇并非原告户籍地,将原告申请材料退回被告镇政府,而被告镇政府未将相关结果通知原告,致使原告未能获得医疗救助。法院认为,被告镇政府等未及时退回申请材料等行为构成对原告实体权利的侵害。这也反映了目前制度设计上对公民权利保护的不足。

第二,医疗救助不能作为单纯的福利制度存在。基本医疗保险可以使多数公民获得基本医疗保障。但是由于我国目前的城镇职工医疗保险采用的是社会保险模式,城乡居民医疗保险采用的是政府补贴下的自我保险模式,造成了最贫困人口因无力支付医疗保险金而无法获得基本医疗保险的情况。此外,由于我国基本医疗保险采用了起付线和共付率制度,参保民众仍然需要支出一定的费用,而这些都可能造成因病致贫的情形，因此我国医疗救助的对象针对的主要是收入性贫困和灾难性支出家庭。但是当前制度却存在将医疗救助福利化的倾向。有的地方对医疗救助对象的范围并非完全基于收入或者灾难性支出标准。例如,《福建省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》规定的救助对象除包括贫困人口外,还包括“县以上地方政府相关部门认定的重点优抚对象、革命‘五老’人员、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人”。《江苏省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》,也将保障对象扩展到“符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助的20世纪精减退职工、市、县(市、区)总工会核定的特困职工”等。这些对象的确定,并没有以收入和支出情况作为判断标准,而是将医疗救助作为一种对特定人群的“福利”加以利用,与医疗救助制度的性质不相符合。

第三,应当减少医疗救助的差异性。健康权的平等性要求公民所能获得的医疗保障水平应该是相同的。但是由于我国医疗救助制度被作为地方性事务,主要由市县一级政府建立制度规范,并负责资金筹集和提供救助,这造成了各地医疗救助水平上的重大差异。笔者对《健全救助制度的意见》颁布以来22个省区市发布的“实施意见”等文件所规定的救助水平的比较分析证实了此种差异。例如,对于资助低保对象代缴医疗保险的比例,有7个省区市采用定额资助,其余省区市采用比例资助,资助比例从45%到100%不等。对于年度补助总限额,从2万元到20万元不等。这种地域差异的存在,虽然与我国各地经济发展水平差距有关,但根本原因在于将医疗救助作为地方性事务来处理,未能实现法律制度的统一。

第四,医疗救助应当实现公平之给付。医疗救助从本质上说属于财富再次分配的范畴,关涉到分配正义的实现,过度救助或者救助不足均会有损于社会公平正义[9]。为此,医疗救助法治化既要使符合救助条件的对象尽可能地获得救助,又要使救助水平不能超出一般公众通过基本医疗保险所能获得的保障,防止过度救助。为此,应当通过程序设计,确保医疗救助给付的平等性。

(二)健康权的双重内涵属性与医疗救助法治化

1.积极健康权与消极健康权 作为人权的健康权包含两个方面的内容,即消极的自由和积极的权利。《经社文公约》第12条并未将健康权利局限于获得医疗保障的权利,而是采用了“有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准”。对于如何理解《经社文公约》第12条的规定,《第14号一般意见》指出,健康权不应被理解为“保持健康的权利”(the right to be healthy),享有健康权必须理解为一项享有实现能够达到的最高健康标准所必需的各种设施、商品、服务和条件的权利。

消极的自由包括对于每个人健康状况和身体的控制,与此相对照的是,积极的权利体现为公民有权要求建立适当健康照顾体系,以保障人人平等地享有获得最高标准健康水平的机会(3)General Comments, para 4.。因此,健康权不应仅被看作是一种免于遭受他人侵害的消极权利,也同时包括每个人获得健康保障的积极权利。对于保障健康权的国家义务,《经社文公约》第12.2条规定,各缔约国为实现健康权应采取的措施包括创造保证人人在患病时能得到医疗照顾的条件。《第14号一般意见》进一步对健康权的国家义务进行了深入规定,其第33段指出,健康权要求缔约国履行尊重、实现和保护的义务。其中,尊重义务对应健康权的防御权功能,其内容包括健康自由权、健康隐私权、健康平等权和健康管理的参与权。实现义务是针对积极健康权的义务,要求国家为全面实现健康权采取适当的法律、行政、预算、司法、促进和其他措施，为此,立法机关有义务批准财政预算、提供财政资源,行政机关有义务运营健康保健体系,而司法机关有义务提供司法救济[7]。第36段要求应建立医疗保障制度,提供所有人都能支付得起的公共、私营或混合健康保险制度。保护义务则要求立法机关和行政机关为上述健康权利的实现提供制度保障和程序保障,司法机关应当对健康权的实现进行监督[7]。

2.消极权利与积极权利的结合对于医疗救助法治化的意义 第一,应当强化对救助对象意愿的尊重。对于健康权的尊重义务要求国家应当尊重社会主体的自主选择,尊重和保护公民的人格尊严。不同于具有一定强制性质、贯彻“应保尽保”原则的基本医疗保险,医疗救助作为补充性的医疗保障应当尊重公民的自主意愿,其受救助主体资格的确定必须坚持申请主义原则。

第二,国家有义务实现医疗救助法治化。对于健康权的实现义务要求国家应当通过法律手段,建立医疗保障制度。从我国情况看,医疗救助经过20多年的发展,已经成为我国医疗保障体制的重要组成部分。但是目前我国仍然缺少医疗救助的全局性立法。《基本医疗与健康促进法》《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》乃至尚在起草阶段的《中华人民共和国社会救助法》《中华人民共和国医疗保障法》(以下简称《医疗保障法》)的规定均过于原则,缺乏具体的实体性和程序性规范内容。地方性规章甚至是不具有法律地位的规范性文件成为医疗救助制度的主要载体。这不仅造成了法律制度的不统一和各自为政,有违健康权的平等性要求,也造成了医疗救助主要成为市县级地方政府的职能。地方政府既是规范的制定者,也是规范的执行者,难以避免公民对于相关规范的权威性提出质疑。而在行政复议和行政诉讼中,复议机关和法院的职权也受制于这些低层次规范性文件的制约,使规范审查流于形式。如在刘某霞与江苏省某市医疗保障局行政行为一案(4)南京市江北新区人民法院(2020)苏0192行初1214号行政判决书。中,原告要求确认其符合医疗救助标准的同时要求对《南京市临时救助办法》和《南京市医疗救助办法》的效力进行审查。法院以上述文件是具有普遍约束力的规范性文件不直接影响原告权利,且符合国务院、江苏省相关通知、实施意见的规定为由,对原告的审查请求不予支持。

第三,国家有确保医疗救助经费的义务。对于健康权的实现义务要求国家保障医疗救助的经费。由于医疗救助职能主要由市县级政府承担,所需资金主要由市县级政府筹措。又由于市县级政府筹资能力有限,难免影响医疗救助的实际效果。虽然近年来各地逐渐开始推行医疗救助经费的财政统筹,但各省实际做法各异。例如2022年1月发布的《山东省医疗保障和救助资金管理办法》[10]规定由省级财政根据医疗救助对象数量、财政困难程度和工作绩效等因素对市县财政予以补助;2021年12月发布的《黑龙江省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》要求2022年底前实现医疗救助的市级统筹[11]；2022年7月发布的《江苏省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》则要求县级政府建立独立的医疗救助基金,落实医疗救助投入保障责任[12]。从这些规定看,仍然存在筹资层级较低的问题。

第四,应当强化医疗救助的司法救济机制。对于健康权的保护义务要求行政机关和司法机关对于健康权的实现提供程序保障,司法机关对此应提供监督。当前的医疗救助在制度设计上倾向为一种“施惠型”制度,被理解为政府单向救济贫困人口。对于各级政府不提供医疗救助的行为,个人缺乏请求救济的机制。虽然有学者提出,医疗救助的外在形式是行政给付,对于行政机关未能提供医疗救助的,个人可以基于行政给付提出复议,也可以基于《中华人民共和国行政诉讼法》第12条第10款“认为行政机关没有依法支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇的”可以提出行政给付的行政诉讼[13]，但是2020年12月颁布的《最高人民法院关于行政案件案由的暂行规定》在二级案由“行政给付”之下,仅规定了给付抚恤金、给付最低生活保障金等三级案由,其中并不包括给付医疗救助。在司法实践中,医疗救助的救济途径仍不够明显。

(三)健康资源合理分配与医疗救助法治化

1.健康资源的特征 作为积极权利的健康权要求国家为健康权的实现合理分配健康资源。健康资源与其他社会资源相比较,具有以下特性:

第一,分配上的有限性。健康资源是社会整体资源的一部分,人类社会在分配各种资源时,需要考虑资源分配的效率性,并满足各种不同的需求。任何国家都不可能将所有的社会资源投入到健康照顾中去,否则将耗尽社会资源。同时,每个社会成员可以获得的健康资源也是有限的,社会资源不可能无限制地满足个人的需求。

第二,功能和效果上的非齐率性(nonhomogeneous)。不同于食物、饮水等其他资源,医疗资源所产生的功能和效果是多向的。对于不同患者的不同疾病,医疗所产生的效果有时是治愈伤病、恢复健康,有时是延续患者的生命,有时是减轻患者的痛苦,有时是以各种其他方式影响患者的生活质量,有时则可能不会产生效果。

第三,需求上的偏好性。基本人权需求原则上是排除各人特殊需求和爱好的,例如对于食物,每个人都会有不同的喜好,当社会所提供的食物能够满足其营养需求但无法从喜好上满足其愿望时,仍然意味着已经满足了其获得食物的权利。因此,对于此种权利,社会对每个人所负有的义务是大体相同的。但是,对于健康资源而言,有的需求是大体平等的,例如对于不受污染的环境的需求,获得终身免疫的需求等。对于此种平等的需要,国家负有平等保障的义务。但是在多数情况下,人的健康需求则是因人而异的,具有极强的偏好性。

2.健康资源的合理分配 健康资源的上述特性,决定了如何分配健康资源是国家履行健康权保障义务的重大挑战。

第一,如何在整体社会资源中分配健康资源的问题,即国家应当如何在社会整体资源中为健康资源留出适当的份额。

第二,如何分配健康资源以满足不同健康需求的问题,国家应当为具有差异性和竞争性的健康服务分配适当资源。

第三,如何为每个社会成员分配健康资源的适当份额问题[14]。

国家应当通过建立医疗服务体系和医疗保障制度,实现健康资源分配的正当化、合理化。

3.健康资源的合理分配对于医疗救助法治化的意义 第一,应避免过度保障。健康资源具有有限性,任何社会不可能穷尽所有的社会资源，用作公共资源满足每一个人的所有健康需求。现代医学可以用极高的成本提供健康上的边际收益(marginal improvement),如药物和技术的使用可以长时间延续患者生命,如试图满足每个人的边际收益需求,其结果只能是耗尽社会资源。医疗救助的目的,在于使社会最贫困人口可以平等地获得与他人相同医疗保障水平,避免因贫困而抑制其健康需求。但是也不能过度保障,应当结合基本医疗保险,将医疗救助水平保持在合理的范围之内。

第二,应合理配置医疗资源,提供保障效能。医疗救助的目的在于使贫困人口可以获得平等、有效的健康照顾,提高其身心健康水平。我国目前的医疗救助将重点放在住院治疗、重大疾病等高费用支出,而对于基本公共卫生服务、门诊治疗等救助力度不足。这种救助模式,使受救助者因费用问题延误了疾病的预防和早期诊疗,不但影响了受救助者的健康,也影响了救助的效率。

第三,应当避免医疗救助制度具有歧视性。健康资源应当向所有有需求的民众敞开,避免因社会阶层、民族、文化程度、职业状况、户籍情况等而区别对待。当前我国的医疗救助在申请程序上往往受户籍等因素影响,不符合健康资源分配的不歧视原则。现有医疗救助规范制定依赖于层级较低的政府规范性文件,在救助对象范围的设定上,均存在一定的地域性和排他性。一方面,各地规范性文件在医疗救助对象范围上,一般均要求救助对象具有本地户籍。如《泰安市医疗救助办法》(泰医保发[2020]36号)第5条规定:“医疗救助对象包括:凡具有本市户籍,符合下列条件之一的城乡困难居民,可以申请医疗救助。”此种以户籍确定救助对象范围的方式,将我国社会中大量存在的流动人口排除在医疗救助的范围之外。另一方面,由于救助对象的认定,均需要通过“家计调查”确定其财产状况与收入状况,并在社区进行公示,由政府进行审核[1]，而对于不在其户籍地生活的流动人口而言,家计调查和公示程序往往难以顺利展开,影响其及时纳入救助对象的范围。

三、医疗救助制度的法治化

(一)医疗救助法律规范体系结构性重塑

经过20多年的实践探索,我国的医疗救助制度已逐渐成熟,但是法治建设方面存在的低层级、分散化、碎片化以及文件化等弊端,却一直阻碍着医疗救助制度的进一步发展和完善,不利于健康权平等、无歧视的实现。如前所述,建立医疗救助法治,通过医疗救助为公民特别是最贫困人口提供医疗保障是国家实现健康权的义务,为此,国家应当加强顶层设计,通过国家立法的形式建立起具有实质规范内容和可操作性的医疗救助法律体系。

1.医疗救助立法的宪法依据 医疗救助立法的宪法基础在于我国宪法关于建立社会保障制度、保护公民健康权利和获得救助的权利的规定。《中华人民共和国宪法》(以下简称《宪法》)第14条和第21条分别确立了国家建立包括医疗保障在内的社会保障制度和发展医疗卫生事业的义务(5)《宪法》第14条规定:“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度。”第21条规定:“国家发展医疗卫生事业,发展现代医药和我国传统医药,鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施,开展群众性的卫生活动,保护人民健康。”。第45条确立了国家对于需要物质帮助的公民提供医疗救助的义务(6)《宪法》第45条规定:“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”。该条所说的“物质帮助”,在解释上应当包括通过提供基本医疗保险而使贫困人口获得医疗保障,也包括对于贫困人口根据基本医疗保险所应自我承担的费用予以救济。

2.医疗救助立法的功能定位 医疗救助立法应当定位于医疗保障功能。当前我国的医疗救助在制度定位上并不明确。首先,医疗救助到底立足于使公民特别是经济上处于最不利者获得健康照顾为目的,还是以贫困救助为目的?虽然医疗救助可以通过为最贫困人口提供医疗费用,防止因病致贫、因病返贫,医疗保障与贫困救助之间也有密切的联系,不能获得基本医疗保障是产生贫困的重要原因，但是医疗保障与贫困救助在目标上并不完全一致。医疗保障所保护的是公民的健康权,而健康权的实现受制于健康资源在社会整体资源中以及社会成员之间资源分配的有限性，因此,基本医疗保障需要特别关注平等性问题,即社会中的每个人均有权获得健康资源的适当份额的问题。据此，医疗救助应当立足于保障贫困人口平等的获得基本医疗保障,而不应当将关注点落在让受助者获得超出其他公众所获的医疗保障水平的特殊救助上。对此《健全救助制度的意见》也明确提出在救助范围上,“除国家另有明确规定外,各统筹地区不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围”。在救助水平上,“具体救助比例的确定要适宜适度,防止泛福利化倾向。各统筹地区要根据经济社会发展水平、人民健康需求、医疗救助基金支撑能力,合理设定医疗救助年度救助限额”。这些要求,强化了医疗救助的医疗保障属性。

同时,医疗救助立法应当厘清与基本医疗保险的关系。医疗救助与基本医疗保险虽然都属于三重保障的组成部分,但是两者在属性上具有极大的不同。基本医疗保险是为所有公民平等地提供医疗保障,是一种“普惠性”制度。而医疗救助则是为特定人群提供特殊帮扶的“特惠性”机制,两者在性质、目的和制度架构上具有明显不同。当前,有些地方的政策,混淆了医疗救助与基本医疗保险的功能与任务。一方面,有的地方为了实现对贫困人口的救助,防止贫困人口因病致贫,通过改变基本医疗保险待遇提高了贫困人口基本医疗保险的报销比例。例如,2017年12月湖南省多部门出台的《关于贯彻落实社会保险扶贫工作的实施意见》,将参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡、贫困人口、特困人员在各级定点医疗机构住院就医的政策范围内费用报销比例提高10%[15]。此种做法,虽然有助于贫困人口获得更多的社会保险支持,但却违背了医疗保险的“同病同报销”的要求和平等的基本原则。另一方面,医疗救助在我国存在的意义,就在于弥补基本医疗保障制度中采取的缴费、共付等制度对于最贫困人口获得医疗保障的限制,然而在当前的制度设计上,医疗救助与基本医疗保险存在大量的趋同关系。例如,各地医疗救助普遍采用了基本医疗保险式的起付线制度。《健全救助制度的意见》仍然要求按照救助对象家庭困难情况分类设定起付线,对低保对象、特困人员虽然在原则上取消起付标准,但仍允许暂不具备条件的地区保留起付线。各省级政府发布的“实施意见”等,相应地取消了低保对象和特困人员的起付线,但对其他救助对象仍然保留了一定金额的起付线。这仍然没有脱离我国当前基本医疗保险共付模式的范畴,也没有完全解决特别贫困人口无力承担共付费用的问题。对此,在立法中应当根据医疗救助自身的功能定位设计相关制度,避免医疗救助的保险化。

3.医疗救助立法的形式及架构 《医疗保障法》立法从整体上总结和推进医疗保障体制,对于保障公民健康权利具有重要意义,制定《医疗保障法》已列入2022年全国人大常委会立法计划预备审议项目[16]。根据医疗救助立法的功能定位,医疗救助应当作为医疗保障的组成部分,借助《医疗保障法》立法的契机,构建行之有效的法律规范。

2021年6月国家医疗保障局发布的《医疗保障法(征求意见稿)》,虽然在第2章“筹资与待遇”第2节“多层次医疗保障”中以第19条规定了医疗救助,但该条将医疗救助制度的构建权交给了县级以上人民政府,将救助对象、救助方式和救助费用范围等制度的具体内容交给了“国家有关规定”,将救助标准的确定权也留给了县级以上人民政府。此种立法条文对于医疗救助具体制度的构成没有提供任何具有法律效果的规范。

对此,笔者建议,应当在将来的《医疗保障法》中,专门设立医疗救助一章,与基本医疗保险、补充医疗保险相并列。在该章中,应当包括如下基本内容:第一,救助对象及其确定程序。应当根据中央相关文件精神,总结地方实践经验,明确救助对象的范围,并建立完善的确定程序。第二,救助费用保障范围和救助措施。采用列举方法,确定救助费用保障的范围和相应的救助措施。第三,确定基本救助水平。可以根据各地经济发展和居民收入水平,实现救助水平的稳定性和发展性。第四,救助给付程序。应当明确受救助对象取得救助给付的途径和程序。第五,资金来源和基金管理。应当明确各级政府的医疗救助基金的筹资职责,引导和鼓励社会力量参与和慈善捐助。第六,权利救济。应当规定医疗救助对象或者申请人的权利救济途径。

4.与其他法律的衔接 在我国目前法律体系中,有部分特别法涉及医疗救助问题,大体可以分为两种类型：第一种类型是对老年人、残疾人等弱势群体提供医疗救助的规定,例如《中华人民共和国老年人权益保障法》第29条、第31条,《中华人民共和国残疾人保障法》第47条、第48条等。第二种类型是对于传染病患者、精神障碍患者等有特殊健康需求者的保护。例如《中华人民共和国传染病防治法》第62条、《中华人民共和国精神卫生法》第68条对患有特定传染病的困难人群以及精神障碍患者的医疗救助等。对于第一种情况,应当在救助对象范围和确定程序上与医疗救助立法相一致,避免法律等冲突和矛盾。对于第二种情况,应当考虑将特殊情况下的医疗救助,例如对大规模传染病情况下的医疗救助作出特殊规定,为特殊健康需要的医疗救助提供法律规范基础。

(二)医疗救助立法的具体规范内容

医疗救助立法在具体的规范内容上应当注意以下几个方面。

1.救助对象范围 救助对象,应包括长期救助对象与临时救助对象两种类型。长期救助对象是指收入型贫困人口,指因财产和收入状况不能自力维持其基本生活所需的家庭和个人。长期救助对象的确定基础是财产与收入,应当采取家计调查等方式确认其财产和收入状况,所需要的确认程序较为复杂。临时救助对象是支出型贫困人口,即因出现重大疾病、突发事件等意外情况,导致家庭支出远远超过承受能力所造成的绝对生活贫困者。在医疗救助中,只有因医疗支出原因导致基本生活出现严重困难的,才符合临时救助对象的条件。支出型贫困人口相较于收入型贫困人口认定难度更大,因为支出相对于收入的变动性更强,当发生重大医疗费用支出时,就会产生相应的救助需求。因此,对于因支出型贫困形成的救助需要,应当根据《健全救助制度的意见》要求,采用较为主动的预警监测机制,通过对贫困边缘人口医疗费用支出的动态监测和管理,协助确认救助对象。

2.救助对象的确认程序 在救助对象的确定程序上,基于社会保障给付的性质和对消极健康权的保护,仍应采用申请主义[17]220。但是,申请主义也可能产生两个方面的问题：第一是救助决定的非溯及主义造成的保障事故发生时和给付开始期之间的时间差和给付不足问题。第二是因救助对象缺乏申请能力所造成的救助不足的问题[17]200-201。对于第一个问题,笔者主张采用溯及主义原则,由相关行政机关在确定救助对象的同时确定其需要救助的时间,使救助对象可以溯及地获得保护。对于第二个问题,应当强化国家机关积极推动救助对象申请的义务。日本司法上通过宇都宫第二次国家赔偿诉讼,促使国家机关能够更加积极地推动受给付者知悉其权利并及时申请救助[17]200-201。对此,在当前的医疗救助行政诉讼中有着不同认识。在方某利与湖北省某县医疗保障局不履行社会报销职责一案(7)湖北省黄冈市中级人民法院(2020)鄂11行终1号行政裁定书。中,原告主张其符合医疗救助条件,因被告未告知其相关政策,造成其未能及时享受医疗救助。法院认为,原告在起诉前未向被告提出医疗救助的申请。根据当地有关医疗救助的文件规定,医疗救助审批依当事人申请启动,并非行政机关依职权主动履责,故驳回了原告的起诉。而在张某华与贵州省某县某镇人民政府医疗救助一案(8)贵州省习水县人民法院(2019)黔0330行初197号行政裁定书。中,法院虽然认为根据《贵州省社会救助实施办法(暂行)》规定程序,原告因未提出申请无法获得医疗救助,但同时指出被告作为乡镇人民政府负有贯彻落实国家政策的法定职责,应在其辖区内宣传社会救助政策,应针对原告听力丧失且不懂手语的特殊情况,对原告是否符合医疗救助政策进行释明,并应当指导其办理医疗救助,确保国家政策落实到位。此种观点,值得赞同并为立法所吸收借鉴。

另外需要特别强调的是,当前我国各地医疗救助规范所使用的救助对象确认程序,基本要求应当向申请人户籍所在地政府申请。在当前我国存在大量流动人口的情况下,户籍地管辖原则不仅抑制了流动人口获得医疗救助的权利,也给受理机关开展有效的家计调查带来困难。在目前户籍制度的框架下,应当准许申请人向户籍所在地和经常居住地有关机关提出申请。

3.救助费用保障范围和救助水平 在医疗救助费用保障范围上,我国各地政策一直采用住院为主、限制门诊的模式,重视大病、住院的保障,而轻视和限制门诊、预防的保障。这种保障范围的设定,一方面可能抑制救助对象预防和早期病症的诊治需求,导致小病拖成大病,不仅有损救助对象的健康,更进一步加重了救助对象和社会的费用负担。另一方面,也可能在实际执行中引起伦理风险,诱使受救助者无论轻重症均要求住院治疗,增加了救助成本。应当避免使用门诊和住院的区分方法控制救助费用保障范围,转而采用DRGs(Diagnosis Related Groups)等方法,实现合理保障与有效控费的平衡,避免保障不足或者保障过度。

在救助水平上,要实现医疗保障的公平性与对贫困人口的救助性的平衡,防止将医疗救助变成一种福利。对于长期救助对象,主要的救助方式应当是补助其参加基本医疗保险。对于参加医疗保险后的自付部分,应当根据自付对于其生活的影响,与临时救助对象采用相同标准就自付部分进行救助。对于自付部分对受救助对象正常生活影响较大的,应避免因起付线、共付率,或者事后保险等因素抑制其健康需求。

4.医疗救助筹资 医疗救助立法应当明确各级政府的筹资职责,不应把医疗救助筹资完全作为县区级政府的职能。在全国性财政统筹尚不能实现的情况下,应当规定医疗救助经费由省级财政统筹解决,避免救助范围和救助水平的地区差异过大。同时,应当充分发挥社会参与和慈善救助的筹资能力,通过税收优惠等法律政策,鼓励社会主体捐资用于医疗救助。

(三)医疗救助的司法救济

当公民的医疗救助需求无法获得满足时,应当通过司法途径为其提供救济。应当在医疗救助立法中明确规定公民对于医疗救助决定不服的,有权提起行政诉讼。

1.司法救济的意义和价值 医疗救助救济属于健康权司法救济的范畴。对于健康权这种人权能否通过司法方法获得救济,理论上向有争议。反对者有法院破坏民主、侵蚀分权的担忧,并质疑法院能否具有专业判断的能力[18]。但是在现代社会中,通过司法对于国家尊重和实现健康权的义务进行审查,不仅可以保护当事人的权利实现,还会对健康政策或立法机关与行政机关产生影响,在保护和协助建立普遍性、机会平等和合理可持续的医疗保障制度的进程中发挥重要作用。“只要一个国家已经建立了一套健康保障制度,法院就应该不断检验政府有关保障内容决定的合理性,并审查政府的决定是否遵循权利和平等,或者政府是否倒行逆施,对穷人造成不公的经济负担进而妨碍了健康平等,抑制了人们对健康保健的享有机会。”[7]因而,司法对于健康权的救济,不论从当事人个体还是社会整体而言,都是有益的和必要的。

2.司法救济的方式 对于健康权的司法救济,有学者总结概括为强司法救济、弱司法救济和准司法救济三种模式[7]。“在强司法救济模式下,健康权的内容可以概括为公民基于国家基本医疗保障体系的规范所主张的行政给付。健康权本身是行政诉讼或者宪法诉讼的直接请求权基础,医疗保障体系构成健康权内容的实质参考坐标系,国家是健康权当然的直接义务主体,也同时包括了社会组织甚至其他个人等相关义务主体,而请求的具体事项内容则指向医疗服务和药品。”[7]而在弱司法保护模式下,“并不存在一个名义上的‘健康权’,但法院可以通过转介适用、扩大解释等手段,依据宪法相关文本和基本权利保护的程序机制对公民健康去进行实质保护”[7]。此时,法院主要通过利用司法的程序性条款间接实现对健康权益的保护,包括诉诸平等权保护条款和诉诸正当程序条款的机制[7]。

在我国现有权利体系下,直接以健康权为标的采用强司法救济模式显然并不现实，更为可行的路径是基于政府医疗公共服务的行政给付属性,通过行政给付之诉实现对医疗救助的救济[13]。在此种行政给付之诉中,法院主要通过正当程序条款,审查行政机关是否遵循了法律规定的给付程序。如在谢某庭与上海市某某区人民政府行政复议一案(9)最高人民法院(2019)最高法行申8860号行政裁定书。中,最高人民法院认为原告申请医疗救助,应当根据上海市有关行政文件的规定向街道、乡镇提出申请,并提供医疗服务协议等证据。原告未按照上述规定程序进行申请,行政机关在审查后决定不予受理,并告知其相关程序和要求的行政行为并无不当。

同时,司法审查还应当担负起政策推动功能,以保护公民健康权利为宗旨,对于相关程序性规范的合法性、正当性以及行政机关行政行为的妥适性进行审查,以维护医疗救助制度的目的。在贾某禄诉吉林省某某县民政局不履行发放医疗救助金法定职责案(10)吉林省辽源市中级人民法院(2018)吉04行终65号行政判决书。中,原告向被告申请医疗救助并邮寄了临时救助申请表,被告以不符合规定流程为由未予以医疗救助。法院以被告收到救助申请后未及时办理或者转交其他社会救助管理部门办理为由,责令被告在法定期限内履行法定职责。此种裁判思路,没有限制在某个机关的特定职权上,而是强调了国家机关在整体上对于公民健康权的保护义务,值得赞同。

对于被救助人主体资格确定而请求支付医疗救助金或报销医疗费用的案件,有的法院采用形式审查模式,即审查行政机关确定医疗救助金的程序是否适当。如在南某仁与湖北省某某县民政局、县医疗保障局、县人民政府行政给付、行政复议一案(11)湖北省黄冈市中级人民法院(2020)鄂11行终95号行政判决书。中,原告要求被告主管机关按照当地医疗救助标准发放救助款,被告主管机关认为已经超标准发放而予以驳回,复议机关对于该驳回申请的合法性未做审查,法院认为该复议不当,同时认为原告提出的支付医疗救助金的请求需要行政机关进一步调查和裁量,根据司法权不干预行政权的原则，应当由主管机关重新作出决定。也有案件中法院直接根据当地医疗救助标准对于医疗救助金进行了计算。例如,在谢某睿与四川省某某市某某区医疗保障局其他行政管理行政给付一案(12)四川省自贡市中级人民法院(2021)川03行终4号行政判决书。中,原告作为低保户家庭成员,向被告提出医疗救助费用报销,被告以原告报销费用超出当地医疗救助报销范围为由不予支持其申请。法院根据当地医疗救助标准对原告医疗费用进行审核,认为其已报销金额已超出住院费用报销金额上限,维持了被告的决定。在吴某豹与成都市某某区民政局行政救助一案(13)四川省成都市中级人民法院(2017)川01行终373号行政判决书。中,针对原告对医疗救助金额计算的异议,法院根据当地医疗救助文件的标准进行了计算,驳回了原告的诉讼请求。对此类案件,由于按照法定标准发放医疗救助是国家机关的法定义务,也是行政给付诉讼的直接标的,应当属于法院司法审查的对象。

四、结 语

在我国当前基本医疗保险体系下,医疗救助是保障公民特别是贫困人口实现对医疗服务的可支付性(affordability)的重要制度,是实现公民健康权的重要保障。从健康权的角度理解和审视医疗救助制度,可以使我们更加清晰地理解医疗救助制度的权利基础和制度逻辑,为相关具体制度的设计提供指导性思路。当前,我国的医疗救助制度还处在法治化的初期,应当借助《医疗保障法》立法的宝贵契机,推动医疗救助法律规范体系的建立健全,实现医疗救助的法治化目标。