基层紧密医养联合体的继教促进模式探索

郭松福,王晓棠（.杭州市老年病医院（杭州市第一人民医院城北院区）,浙江 杭州 30022;2.杭州博养医院,浙江 杭州 30022）

1 紧密型医养联合体的基本情况

1.1 习近平总书记明确提出了“健康中国战略”，强调要继续深化医药卫生体制改革，全面建立具有中国特色的基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系[1]。随着社会人口老龄化，老年人日益增多，老年养老医疗问题也日趋明显。杭州市人口老龄化的发展，为加快老年健康服务体系建设，为积极应对人口老龄化，深入推进医养结合工作，不断提升基层医疗机构老年健康服务和医养结合服务能力，满足老年人健康服务需求，利用现有医疗卫生资源和市级医院的优势，形成业务联动、优势互补、疾病诊治连续化管理的合作机制，开展紧密型医养联合体试点，积极推进医养结合工作，努力提升老年人健康水平，开展紧密型医养联合体试点工作。建立以市级医院为牵头单位、医养结合机构组成的紧密型医养联合体。联合体成员单位之间建立业务协作和双向转诊机制，制定和落实入(出）院标准与双向转诊制度。同时，牵头单位对医养结合机构进行管理指导、业务指导、技术扶持、质量控制、人员培训等，不断提升其老年医疗服务能力。

1.2 医养联合体是一定区域范围内的医院和社区卫生服务机构，联合养老机构，组成医养联合体，将现代医疗、医护技术与养老服务有效结合[2]。双方以诊疗服务、技术指导、人员培训、双向转诊、健康信息等医疗业务的整合管理为纽带，探索医疗协同、医养康护服务一体化管理模式等改革，提高医养结合机构的医疗服务能力，并促进分级诊疗，强化医疗服务的协同性、连续性，实现医养联合体内“资源共享、双向转诊、预约诊疗、技术扶持”等功能，使老年人能够就近享受到便捷、优质、连续的同质化基本医疗服务。适应当前老龄化快速发展形势，满足老年人需求，提高老年人生活质量，实现“有病治病、无病疗养”的目标，鼓励养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的协议合作，建立健全协作机制，坚持互利互惠原则，明确双方责任。医疗卫生机构为养老机构开通预约就诊绿色通道，确保入住的老年人能够得到及时有效的医疗救治。

1.3 我院先后与四家民营医养联合体医院进行了签约。医院领导相当重视此项工作。书记亲自挂帅两次召开专题工作会议，提出要契合政府要求，制订好计划，建好台账，找准突破口，把紧密医养联合体落到实处。双方应制订双向转诊标准与规范，优化双向转诊流程，建立联合体内双向转诊绿色通道，逐步实现有序合理转诊。上转患者提供优先预约专家、专科门诊，优先安排检查，优先安排住院的“三优先”服务；下转患者开展延续服务，应及时提供住院情况和后续治疗方案，有效做好指导，确保治疗的延续性，鼓励医生到社区和医养结合机构进行随访指导。主动将急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至下级医疗机构继续治疗和康复，加强医疗卫生与养老服务相结合，为患者提供一体化、便利化的疾病诊疗-康复-长期护理连续性服务。加强对成员单位的指导，通过专科共建、教育培训协同合作、科研项目协作等多种方式，重点帮扶提升成员单位医疗服务能力与管理水平。加强联合体内医疗质量管理，制订统一的医疗质量管理制度和标准，提升医疗质量同质化水平。

2 医学继续教育的必要性与重要性

2.1 医学继续教育的传统模式多为将基层医院医生派到上级医院进修学习，或是组织学习班，对相关人员进行短期针对性培训，或者是会议形式的学术交流等，通过这些方式，培养基层医院的医疗队伍骨干。但由于受到时间、距离或者日常工作繁忙等多因素的影响，传统的医学继续教育无法覆盖到区域内所有医务人员，这较大地限制了传统医学继续教育的普惠性和医学继续教育的效果。随着时代的进步，通讯方式的变革，医学继续教育的模式也在逐渐发生变化。比如近几年来，基于互联网的远程继续教育得到发展，广泛的基层医务人员尤其是偏远地区的医务人员得到更多的继续教育机会，但是目前远程教育也同样存在一些问题，比如教学方式以讲授为主，互动性不强，学员难以根据自身需求定制学习内容，以及操作技能类内容的学习实践性差等。

2.2 推动医学继续教育事业的发展仍是目前医院管理体系的重点。各级医疗继续医学教育是卫生专业技术人员继医学院校毕业后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终身教育方式。通过培训学习，实现从业工作人员专业技术理论知识的更新，改善知识结构，提高了创新能力，提升了整体素质，增强医院和个人的竞争能力，是医院管理体系的重要组成部分。

2.3 医院继续医学教育管理又是一项长期的复杂的系统工程，在我国起步较晚，缺乏系统、成熟的经验[3]。医院的发展离不开人才的培养，队伍梯队的建设，医养型医院也需要人才的支撑。把继续医学教育的定位点放在医院人才培养长远发展和整体建设上，把继续医学教育当作一项长期的战略工程，是非常有必要的，务必要常抓不懈，久久为功。继续教育使医院职工树立崇高的医务道德风尚，学习和掌握各项诊疗技术，培养严谨的、科学的医疗作风，增加服务意识，真正做到为病人服务[4]。

3 医养联合体内民营医院的继教不足之处

3.1 医联体内大部分医养机构都是民营医疗机构，规模不大，科室设置不全，卫生技术人员流动性大，医院领导层也不是很注重医护人员的个人发展，不注重科研继教，不注重人才的培养。医务人员缺乏安全感和归属感，继教工作相当薄弱。

3.2 医院管理层面对继续教育的认识不足，资金投入相对偏低，缺乏相关的人才引进，缺少良好的技术培训。有些院长们认为培训是个人行为，与单位无关。医院也缺少相关继续教育的强制性制度，与个人的职称晋升、工资待遇提高相关联不大。

3.3 大多数医养机构的卫生技术人员职称偏低，两极分化，一老一少。年资低的年轻人缺乏主动继教意识，卫生技术人员学历普遍偏低，技术水平普遍偏低，职称结构不合理。年资较高的医务人员大多年龄偏大或为退休人员，知识更新慢。有存在当一天和尚撞一天钟的混日子现象，导致大多数医养机构的卫生技术人员缺乏提升自己工作能力的意识，存在安于现状或吃老本的心理现象，严重限制了医院的发展。

3.4 尤其值得一提的是，医养机构中养老护工人员素质普遍偏低，文化层次大多是小学或初中学历，对医学类基本常识不是很了解。但医养结合型机构需要有一定的医学常识工作人员，因此对这批人员的继续医学教育是有必要的，特别是对老年护理、患者间沟通专业技能方面。因此组织培训时应考虑养老护理人员继续医学教育内容的广泛性与多样性。

4 医联体内选定B单位试行一年后的实践

4.1 经过双方一年的合作成效较明显，最根本的是思想上更加重视继教理念，使其得到很大的提升。专技人员按要求完成了继教学分；也参与了老年友善医院的创建工作，并且围绕主题开展工作。有计划、有组织地开展院外各类健教宣传活动，积极主动地参与社会性健教宣传，结合开展创先争优等活动，开展义诊和健康咨询活动，取得了积极的社会效应。

4.2 院内学术讲座增多。紧密医联体的合作下，邀请了市一医院的专家，为职工进行学术讲座10余次，内容涉及临床内外科、医疗纠纷等方面；同时按照上级要求开展了新冠肺炎诊疗方案（第八版）和《疫情常态化医务人员如何开展感染风险防控》的全员培训工作，这不仅提升了医院的学术氛围，还为职工提供了获取院内继续教育学分的机会。

4.3 选派进修、学历教育人员增多。选派专业技术人员外出到医联体单位内免费进修学习。一年内由原来的两三位增加到十多位，提升了医务人员业务素质。2021年，B单位参加在职学历教育共10余人，其中研究生2人，本科8人。

4.4 院内业务培训学习增多。在医联体专家指导下B单位合理安排院内业务学习，对课件认真审阅，参加并检查学习及授课情况。2021年共组织院内业务学习12次，包括《病历书写规范及我院存在的现象》《膝关节疾病康复》《危重患者的早期识别》《临床医师如何读片》《2020年心肺复苏》《抗生素的合理使用》《浅谈乳酸的临床应用》《血液流变学的临床应用》《紧密医联体医务讲座医疗机构医疗管理经验分享》等，全院青年临床医师学习基本理论、基础知识、基本技术的积极性增加，提高了医院的医疗服务水平和质量，确保医疗安全。

5 开展医联体内的继续医学教育方式探索

5.1 建立科教管理组织。医联体内经协商成立医联体科教理事会，理事长由主要医院分管领导担任，理事会成员由医联单位科教干部、相关职能科室及临床医技科室负责人组成，理事会下设办公室，挂靠科教科，负责有关继续医学教育日常管理及具体实施，制定学习计划、组织学习、学分授予等工作。使继续医学教育工作逐步走上规范化、制度化、科学化的管理轨道。

5.2 科室支持、全员参与是继续医学教育的根本保证[3]。科室支持特别重要，科室成立联络专管员，负责督促本科室业务人员的日常学习，及时传达并落实上级及医院安排的各项学习计划，合理组织科室人员的学习，妥善解决“工学”矛盾。提高医务人员继续参与医学教育学习的主动性和积极性，对不同专业、不同层次、不同水平的在职卫生技术人员的培训学习、科研和学科建设整体水平的提高，为医院的长远发展打下了良好的基础。

5.3 在医联体内举办继续医学教育专题讲座或学习班。举办了“大手牵小手·医帮医”首期培训活动。拱墅区医养护康教结合联盟内各医疗机构积极响应，有五十多名医务人员参加，现场学术交流氛围浓厚。培训班上各位专家分别就压疮治疗进展、医院感染的控制、医院护工管理等方面作了精彩的演讲，结合多年临床实践与在场的学员分享了积累的学术知识和经验建议。培训班的举办得到了参加人员的一致好评。根据上级部门审批后的各级继教学习班，按计划在医联体内进行举办，邀请外院有知名度的专家进行授课，在内容和方法上必须具有较强的新颖性和实用性，才能有效地吸引各类人员参与继续医学教育。因此，需要在列项目计划前，进行深入调查，在内容选择和编排上，将新的医学进展和研究成果纳入教育计划。

5.4 开展特色帮扶，培育学科。在B单位中，近年来已经开展了特色学科帮扶和学科带头人的培养工作。B医院是以老年病为主的专科医院，收治的患者约70%为80岁以上的老年人。阿尔茨海默症患者又占住院患者的70%以上，需要精神心理科医生对这些老人进行有效的治疗。我院派驻了精神科专家进行临床带教，业务指导。建立起“阿尔茨海默症”专科特色病房，大大减轻了阿尔茨海默症患者的痛苦，培养了精神科专业人才1名，增强了B医院的精神科人才力量，规范了精神科治疗。此外，在我院专家的帮助下建立了危重抢救室，并进行了两次专题培训。并在临床中传授了气管插管新技术。

5.5 医院与家政公司联合举办护工培训，一月一次，内容涵盖铺床与更换床单操作、无菌洗手操作、尿壶使用、翻身叩背、晨晚间护理、保护性约束带操作、院感知识、消防知识等，加大了对在职养老护理人员的培训力度，提高养老护理人员理论水平与实践能力，从而提升养老护理质量，满足老年人日益增长的健康需求，以促进养老护理事业发展，缓解社会压力。

5.6 建立长效监督制度。医联体内医疗机构应当结合各自实际情况，建立统一的监督管理制度，指定专人负责，做好科教台账，对参加人员实行签到并计入年度学分，将工作学习有效结合，系统化管理。通过上下监督，让继续教育工作落实到位，使科教工作质量得到全面有效的提升。