维持性血液透析患者自体动静脉内瘘维护的研究进展

肖永生（天津市第四中心医院,天津 300142）

临床上维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHd）是治疗晚期肾病患者的有效方法，接受MHd的患者大多需要建立自体动静脉内瘘[1-2]。将患者外周动脉与浅表静脉相吻合的通过手术形成的血管通路定义为自体动静脉内瘘。自体动静脉内瘘不仅是患者建立体外循环的关键，亦可使患者的穿刺效率提高。高质量的自体动静脉内瘘为血液透析提供了最佳途径。在首次手术构建瘘管后，瘘管的成熟过程由血流动力学、细胞和体液因素驱动，这些因素导致血流增加、血管扩张和血管壁增厚，此后瘘管才能成功用于透析通路。根据每个患者的血液透析要求，对每个瘘管提出了不同的要求，必须清楚地了解这些要求，才能正确评估和治疗未成熟的瘘管。当自然成熟无法形成功能性瘘管时，可能需要额外的手术或微创介入程序来增强成熟过程。但在患者长期使用自体动静脉内瘘的过程中若维护欠佳，很容易使其发生一系列并发症，比如假性动脉瘤、感染等[3]。因此为患者行自体动静脉内瘘维护和护理十分重要且必要，不仅可减少相关并发症的风险，同时可延长瘘的使用时间[4]。

1 自体动静脉内瘘穿刺

1.1 穿刺方法研究 ①穿刺针的选择：科学为患者选择穿刺针可将穿刺过程对其造成的痛苦尽可能减轻[5]。有研究发现，不同的穿刺针型号可给患者造成不同程度的痛苦。有学者指出在患者的穿刺过程中，前三次使用17号内瘘针，之后使用16号内瘘针，能将患者的痛苦减轻，使其血流量得到更好的控制[6]。②穿刺间距的选择：有学者指出，在为患者行穿刺时，控制两针的距离超过11厘米，更有利于避免再循环，使穿刺效果得到改善[7]。③穿刺方向：为患者行动脉穿刺时，应对穿刺方向进行良好的控制。常规主要穿刺方向为吻合口，但有研究发现，以该方向穿刺时一旦未成功，很容易增加患者的血肿风险[8]。亦有研究指出，将顺血方向作为主要的穿刺方向，可有效使患者发生穿刺并发症的几率降低[9]。④进针方向选择：有学者指出，穿刺方向可与患者疼痛感强度有关，若想将患者的穿刺疼痛程度减轻，可先采取斜面向上穿刺法，进针完成后再朝下翻转[10]，同时其穿刺效率也明显提高。⑤穿刺角度的选择：进针的角度是穿刺成功的关键，有研究指出，进针在30-40°不仅可提高穿刺成功率，亦可减轻患者的疼痛程度[11]。⑥穿刺速度的选择：有研究发现，进针后缓慢穿刺虽然有可能提高穿刺成功率，但明显增加患者疼痛。因此在穿刺时应掌握速度适度，既不增加痛苦也要提高成功率[12]。

1.2 穿刺点选择 临床选择穿刺点的方法主要有以下三种：①绳梯法：该方法较为常用，一般要求穿刺点≥1.5厘米。有研究发现，该方法可使患者发生血肿等并发症的几率有效降低，但容易增加损伤患者血管的几率，使其手术成功率降低，因此目前在临床已基本不用[13-14]。②区域法：该方法要求在患者的动脉端、静脉端各选择1个穿刺点，予以蜂窝状穿刺，并控制两点间的距离在1厘米左右。有研究发现，该方法可使患者发生渗血等并发症的几率有效降低，但容易增加患者发生血管瘤的几率，因此目前在临床已基本不用[14]。③扣眼法：该方法同样要求在患者的动脉端、静脉端各选择1个穿刺点，在确保统一穿刺点、穿刺角度与深度的前提下为患者行反复穿刺，直至有隧道形成[15-16]。该方法是目前主要的临床穿刺方法，可将患者发生渗血、血肿以及血管瘤等并发症的几率降低，但需要医护人员具有较高的穿刺水平。

2 并发症预防及处理

血肿、渗血、血管瘤以及感染等均是患者在穿刺期间常见的并发症。通过合理选择、控制进针速度、角度、方法以及穿刺针型号可有效避免或减少前三种并发症的发生，但感染并发症的预防和控制较为困难[17]。一旦患者发生感染，可对其安全产生直接影响。有研究发现，当延长其手术时间后，患者发生早期感染的几率增加。此外，感染发生率与患者本身的皮肤情况亦具有一定相关性。若患者有皮肤炎症，且炎症发生于穿刺点部位，则其发生感染的几率也会增加。预防感染主要可从以下四方面着手，具体为[18]：①控制手术时间，术前仔细观察患者皮肤及血管情况，完善手术方案，对手术时间予以把控，将其创伤减小，避免患者发生感染。②改善皮肤状况，在进行穿刺前应先使用肥皂水、氯己定为其行皮肤清洁与消毒，降低局部感染风险。③术后预防，根据患者情况进行换药或应用抗感染药物。④维护和管理，关注穿刺部位，及时为其处理异常情况。

3 自体动静脉内瘘维护的重要性

自体动静脉内瘘是血液透析的最佳血管通路，因为它与延长生存期、减少感染、降低住院率和降低成本有关。自体动静脉内瘘首次突破倡议（FFBI）取得了巨大进展，有效地促进了自体动静脉内瘘的临床应用。中心静脉导管（CVC）的使用已趋于稳定，透析患者治疗超过90天CVC的使用略有下降，而前90天中心静脉导管的使用率仍高达近80%。CVC利用率高表明自体动静脉内瘘的临床应用推广仍需加强。因此，良好的自体动静脉内瘘维护是改善透析患者生存质量的重要途径。

4 自体动静脉内瘘维护方案

4.1 围手术期自体动静脉内瘘维护 ①术前维护：术前维护和护理的重点即为患者做好心理护理。由于术前多数患者均可出现恐惧、焦虑等负性情绪，因此医护人员应对其心理状态进行关注，同时结合其严重程度为其进行针对性心理疏导，使其相关负性情绪能够得以缓解，将其手术成功率、治疗护理依从性提高。此外，为了预防术后感染，医护人员还应提前将消毒用品以及肥皂水准备好。同时医护人员术前还应主动为患者讲解有关造瘘的知识，使其了解疾病与治疗方法[19]。②术中维护和护理：术中医护人员应做好消毒工作，同时对患者的各项体征予以监测，及时为其处理异常情况。③术后维护和护理：术后医护人员应主动告知患者需要注意的相关事项，在患者处于不同的体位情况下保持手臂抬高并放于胸前。同时医护人员还应对包扎敷料的松紧度予以控制和调节，提醒患者不能够以手为枕，避免压迫到静脉。此外，医护人员还应结合患者的实际病情为其采取对症药物治疗，积极预防感染[18]。

4.2 使用期间自体动静脉内瘘维护 ①对患者的血管予以评估，同时对其造瘘部位的皮肤是否出现淤青或是感染等情况予以观察。②结合患者的血管走向，选择较直且弹性较强的血管予以穿刺。③为患者行扣眼法穿刺时，穿刺针型号可选择16/17号，同时控制针间距超过11厘米，穿刺方向取顺着血流方向。进针要快，以减轻患者疼痛，使其并发症发生率降低。④控制并发症，使用加压包扎法控制其局部血肿，不可热敷，穿刺一天后，为其湿敷硫酸镁。

4.3 患者自我维护 ①患者应对自身肢体是否出现麻木、苍白以及渗血等症状进行观察，若有异常情况应在第一时间请求医务人员给予处理。②进行其他医疗行为时，尽量规避内瘘侧肢体操作。③避免压迫自体静脉内瘘侧肢体。④先使用肥皂水对手臂进行清洗后再行透析；⑤为避免腹泻应注重饮食卫生[20]。

5 展望

MHd是终末期肾脏病包括尿毒症、肾衰竭等疾病常采用的治疗方式，有利于维持患者生命，但穿刺过程中可为患者带去较大的痛苦，而减轻患者痛苦的关键在于为其建立自体动静脉内瘘。在患者应用自体动静脉内瘘期间，必须加强维护，以避免相关并发症发生[21]。这要求医护人员联合患者共同努力，前者不断提升穿刺质量，后者努力配合，以使发生感染、血管狭窄等并发症的几率降低，使患者治疗有效率和生存质量提高，改善患者预后。