基于“百病皆生于气”理论探讨糖尿病大血管病变的病机变化

袁媛,杨娟（.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550002;2.贵州中医药大学第二附属医院,贵州 贵阳 550003）

糖尿病是一组以血糖升高为特征的代谢内分泌疾病，由胰岛素分泌不足和（或）利用缺陷所引起。在全球范围内，糖尿病是导致过早死亡、残疾和经济损失的最普遍的流行病之一，而且，也是全球发展的重大威胁[1]。随着社会经济水平的不断提高，糖尿病的一系列并发症也呈现不断上升趋势，虽然目前我国糖尿病的知晓率、控制率、以及治疗率有一定提高，但总体水平依然较低[2]。糖尿病患者长期处于高血糖状态，常导致一系列严重并发症，如大血管病变、视网膜病变、肾脏疾病等并发症，其中最常见的是大血管病变，如脑卒中、冠心病、下肢动脉硬化、坏疽等，约占糖尿病相关并发症的75%[3]。大血管病变不仅给患者带来极大的身心伤害，严重者甚至会导致患者死亡[4]。其机制可能与糖脂代谢紊乱、血液高凝状态、微循环障碍、血管内皮功能下降等因素有关[5-6]。糖尿病大血管病变的西医治疗主要有调节血糖、改善微循环、扩张血管、抗氧化应激以及抗感染等对症支持治疗，但治疗效果有限[7]。糖尿病大血管病变在中医学可归于“消渴脉痹”范畴，依据临床表现不同又可按胸痹、中风、脱疽、眩晕等疾病论治[8]，中医中药在治疗糖尿病大血管病变方面可以发挥其独特的优势，不但能缓解临床症状，延缓病程，减轻患者病痛的折磨，增强患者治疗疾病的信心，还能减少巨额医疗费用，减轻家庭和社会的负担。因此本文从“百病皆生于气”的中医理论入手，为糖尿病大血管病变的诊疗提供中医思路和依据。

1 消渴致病，莫过于气

“百病皆生于气”理论首见于《素问·举痛论》篇，黄帝曰：“余知百病生于气也，怒则气上，……九气不同，何病之生？”此“气”，泛指人体气机失常的各种病理变化，该篇阐述了在内伤情志、外邪侵袭、劳倦过度、饮食失调等情况下，出现的九种不同的气机变化的情况。该理论深刻地阐述了无论是六淫邪气，还是精神因素等情志致病，其最基本的病理变化，是气机紊乱。中医学继承了古老的哲学思想，认为气是构成世界的本原，如《素问·宝命全形论》：“天地合气，命之曰人”。同时，气也贯穿人体整个生命过程，是机体活动得以维持的物质基础和标志，人体生理活动亦是以气机运动为基础的。气为一身之大主，足则顺，疲则涩，旺则振，萎则短。气的运动正常，则脏腑、经络、组织功能正常，气的运动失常，则百病随之而生，气的运动休止，人体生命活动也将终结。

消渴为病根于气。糖尿病在古代中医学被归于“消渴”范畴，《素问·奇病论》指出: “此人必数食甘美而多肥也……转为消渴。”对其病理及病因病机做出了阐述。《黄帝内经》指出消渴之病因由平素饮食不节，恣食膏粱厚味，内生郁热，煎灼津液，以及情志郁怒化火，造成全身气血津液的变动，先天禀赋不足、元气亏虚是消渴发病和转归的最重要因素，而气和津液的病理改变是发病的始动环节。糖尿病大血管病变属于中医“消渴”之变证，属消渴脉痹一病。清代王清任指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”该理论指出其病因主要是先天禀赋不足，元气不充，五脏失养，加之后天饮食失节，情志变化等因素导致气机升降出入紊乱。消渴日久，本元虚损，久病入络，气血阴阳亏虚，气虚则血液瘀阻，血虚则脉道不充，阴虚则血行滞涩，阳虚则固摄无权，瘀血留滞，脉道不利，发为消渴脉痹；如《三因极一病证方论》：“人之脉者，乃血之隧道也，非气使则不能行。”糖尿病大血管病变发展至后期，气津亏耗，阴阳不交，瘀阻更甚，脉道不通，甚则有性命之虞[9]。

2 脏腑之气变动致病

消渴是由于先天不足、饮食不节、情志过极、劳欲过度、热病之后等因素导致的病证，而病机可归为本虚标实，本虚有气虚，也有阴虚，气阴两虚是消渴病之根本病机。而标实则为消渴并发症之大小血管病变，因其消渴日久，气阴两虚，血脉瘀滞，血液运行不畅，血滞阳微，故并发血管病变。《灵枢·五变篇》云：“五脏皆柔弱，善病消瘅”，指出该病病机在于五脏柔弱、正气亏虚。中医学强调五脏整体观，临床上各脏腑功能的虚实变化均会导致疾病的产生，故而各类脏腑的“气病”皆可导致糖尿病大血管病变。

2.1 心气失常，血脉不行 心的生理功能主要为主血脉，即心气推动血液在脉道中运行，输注全身，疾病的病机关键为血脉运行受阻。《灵枢·五变》中阐述了“血脉不行，……故为消瘅”的病机学说，明确指出消瘅的病机与“血脉不行”有关。《灵枢·邪气脏腑病形》：“心脉微小为消瘅”，心脏微小之脉，乃精气不足、阴血亏虚，引起消渴病，此为最早认识到心与消渴病密切相关。《素问·气厥论》指出：“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二……”，指出上消的原因在于心。即“心气”亏虚而传于肺，心虚肺寒所致的多饮多溲的病证。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经……”，饮食水谷在胃中腐熟消化，通过脾气散精转输水谷精微物质，流注于心，贯通经脉，营养全身。胃的受纳腐熟功能需得到心气的濡养和心神的主宰，才能健运不息。若心气不足，不能濡养胃气，致胃肠功能紊乱，则会出现多饮、多食易饥、多尿、大便溏泄、便秘、疲乏、消瘦等消渴的典型症状。而心肾两脏水火既济，相互作用，相互制约，以维持心肾功能的协调。若心气心阳亏虚，不能制约肾水，肾水泛滥，继而出现小便频数等症。《医砭》记载“子和谓心火太盛津液枯涸，在上则为膈消……则心自焚而死矣……”说明消渴一病发展到后期，最终因心受病而不治[10]。可见无论消渴病因如何，最终皆归于心血运行不畅，瘀血阻滞于脉中。心之气血阴阳虚衰皆可致瘀，逐渐发展为糖尿病大血管病变。

2.2 肺气失常，治节无权 《医学纲目·消瘅门》说：“盖肺藏气，……余者为溲。”肺居华盖之项，其宣发肃降脾转输之精微，布精犹在天之雨露，滋润五脏，洒陈六腑四肢百骸及肌肉皮毛，流贯诸经上下九窍，广沛群生。一旦肺的功能失常，则一身之气会因清气的减少而出现连锁反应，最终导致正气虚衰。若肺气亏虚，输布治节无权，则津液直趋膀胱而成小便排出体外，由于水津排出增多，故有口渴多饮，虽饮水多，却终不得用。肺主一身之气，却为娇脏，布精泽众或太过未及滋化或邪乘不得行令，致水谷精微或郁滞血脉，致血行不畅、脉络瘀阻，故而发为血管疾患。《素问·阴阳应象大论》中提到：“天气通于肺。”且“肺朝百脉”，全身气血津液均经过百脉汇聚于肺，在肺内进行气血的融合与交换，是气血的枢纽，同时，肺气宣发肃降，将精微通过百脉输送至全身。若肺气不利，脉络中气血运行失常，血行无力或血液瘀滞，均导致血管病变的发生。

2.3 脾气失常，气血乏源 脾乃后天之本，《医方考》曰：“夫脾胃者，……诸脏腑百骸受气于脾胃，而后能强”。脾胃者，居中焦，渗灌气血，化生精微充养人体，为气血生化之源也。《医学衷中参西录》认为：“消渴一证，皆起于中焦而极于上下。”指出饮食不节，脾气受损，运化功能失司，纳化皆失其常，水谷精微不得正常运化，精微布散失常，形成消渴病。过食肥甘厚腻，致脾气壅滞，按五行生克之道，土克水，脾土壅滞则消烁津液，则出现口渴多饮等证。中州健运，脾气旺盛，则四肢血脉得充，肌肉得养。反之，脾气虚弱，脾土不固，不能统摄血液，致使脉络瘀阻，血管受损，导致消渴脉痹。正如清代沈目南注解的《金匮要略》云：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”脾土不固，不能统摄血液，致使脉络瘀阻，血管受损，导致糖尿病血管病变。其次，脾气虚弱，气血乏源，脉道不充，则血管病变亦随之出现；脾气主升，脾气虚弱则中气下陷，中医取类比象，血脉如海，瘀血凝而成块则重浊，重浊则沉降，体内之瘀血沉降于血脉，如《读医随笔》曰：“虚不足以推血，则血必有瘀”，故而终成血管疾患。《素问·厥论篇》提出“脾主为胃行其津液者也”，脾的生理功能为转输水液，若脾气失常，运化失司，聚湿生痰，水湿痰饮，阻滞气机，气机阻滞，则血行不畅，发为消渴脉痹。

2.4 肝气失常，气失条达 《灵枢·本脏》指出：“肝脆则善病消瘅易伤”，最早提出了消渴病与肝的关系。肝为风木之脏，变动不居，肝主疏泄，调畅全身气机，疏通气血津液。若肝失疏泄，可致气机紊乱，致津液运化失常。肝藏血，体阴而用阳，肝阴、肝血是维持肝主疏泄功能的内在物质基础，而肝阴易亏，肝阳易亢，肝失疏泄，气郁化火，必先损耗肝阴，肝阴亏虚，津液枯竭而燥，消渴必作。肝气失常还可影响血液及津液的运行。肝藏血，储存血液及调节血流量，肝气失常，肝藏血功能紊乱，一则血溢脉外，一则脉道不充，均发为糖尿病血管病变。

2.5 肾气失常，气化无权 《医林改错》论及“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。肾气为人身元气之根，元气不足，温化推动无力，血则瘀滞脉中；肾为水脏，肾主水，《医碥》中说：“精髓血乳津液泪皆水也，并于肾。”肾主水，司开阖，肾气主持和调节人体的水液代谢，体内津液的运化过程，皆依赖肾气蒸腾气化，清者上升，浊者下降。又如《外台秘要·消渴消中》说“房事过度，致令肾气虚粍故也，……肾燥则渴”，肾气不足直接影响体内津液的运化，发而为病。若肾气肾阳亏虚，蒸腾气化失司，或固摄失职，便可出现小便频数，或尿中浑浊脂膏。肾虚日久，导致阴阳俱虚，气血运行失常，血溢脉外或瘀血阻滞，发而为病。

2.6 禀赋运气，犯于太岁 《素问·五常政大论篇》曰：“胎孕不育，治之不全，何气使然？”岐伯曰：“六气五类，有相胜制也，……此天地之道，生化之常也。”人是自然的一员，与自然相应，人体五脏六腑合于自然界之四时阴阳，人的生长发育、疾病盛衰皆应时而化，天人相应[11]。《素问·宝命全形论》述及：“人以天地之气生，四时之法成”，认为人应天地之气而生，从出生时起便秉承天地四时之气相同的特征，且这种特质会伴随终生，并在“天地动静，五行迁复”的影响下呈现出相互制约的生理病理状态。《素问·五运行大论篇》认为五运“不当其位者病”，《素问·六元正纪大论篇》明确六气“非气化者，是谓灾也”，因此，疾病的发生、发展、转归及预后皆会受到五运六气的影响。消渴脉痹者，营卫、气血、津液不行，血脉痹阻故也。然同一消渴病，在不同的司天中，其病机会随着司天气化之不同而产生不同的病理现象[12]，《素问·气交变大论》记载：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。”因此在木气太过之时，肝气盛，肝盛则克脾土，造成脾气亏虚，消渴易发；而当太土主运之时，《素问·气交变大论》指出：“岁土太过，雨湿流行……病腹满溏泄肠鸣 …… ”这是因为土运太过，则湿气大盛，湿盛则困脾，气虚之人脾气本亏，湿盛则更加重脾脏的负担，导致脾虚症状的进一步加重，则消渴病情更甚[13]。

3 消渴脉痹为病，治之以气

①调心气以通利血脉，心气耗伤则致心气不足，或血脉不利，则心气不行，当益气养血和营以治疗心气亏虚。②调肺气以利肺扶正，调畅肺主气行水的治节功能，使肺的功能正常运行，从根本上达到气血调和的目的。气血旺盛则正气充足，正气充足则病邪不侵。③调肝气以枢利气机，因肝木喜条达而恶抑郁，然肝气每多郁滞，郁久则气耗，木郁为气郁之始[14]，故治以疏肝、养肝、升发条达肝气为宜，疏肝解郁以推动气血津液运行，气畅则血行，行气而通痹。④调脾气以斡旋气机，脾胃位于中州，在三焦中属中焦，脾胃为三焦气机升降之枢纽，斡旋气机，五脏六腑安和[15]。⑤调肾气以温化元气，肾藏精，精化气，肾气得充，水液得以温煦、气化；肾为先天之本，寓元阴元阳于内，蛰藏先天之精，为生命提供原始物质基础，若元气亏虚，天癸涸竭，无力温阳化气，疾病由生。因此从肾论治消渴脉痹的重点在于认识肾气亏虚，无力化气乃是根源，论治时把握补益先天肾气。⑥调人气以制宜岁气，五运合五行，而六气亦合五行。在论治时应做到“三因制宜”，即因人、因时、因地制宜。

4 小结

随着现代社会物质水平的提高，人们生活方式和节奏的改变，糖尿病及其并发症已然成为严峻的公共卫生问题。糖尿病的病机是多元的，糖尿病不同证型、不同阶段有不同的病机表现，然百病皆生于气，糖尿病大血管病变亦然，消渴脉痹源于气病，与五脏气机失调相关，治疗时当恪守病机，以调气为轴，贯彻始终，谨守五脏气机的调和，综合考虑，从整体论治，以期病瘥人安。