重视对糖尿病前期患者进行早期干预十分重要

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之间的一种状态，被认为是糖尿病的必经阶段，是糖尿病的预警信号，如果不采取早期有效干预很有可能成为糖尿病患者。从预防糖尿病的角度来说，对处于糖尿病前期的人群进行早期干预，效果好，费用低。但是临床上笔者发现多数糖尿病前期患者极其不重视对糖尿病前期进行有效干预。宋某就是典型案例。

病例

宋某，男性，66岁，身高1.68米，有烟酒嗜好近30年，母亲患有糖尿病。宋某55岁时体格检查发现空服血糖高，6.6mmol/L，体重88公斤，腹部B超示重度脂肪肝，甘油三酯高，医生建议做糖耐量试验除外糖尿病。在家人多次催促下宋某到专科门诊进行了检查，诊断为糖尿病前期、高脂血症、脂肪肝。医生嘱咐他不要吃甜食，戒烟酒，控制饮食，合理运动。经两个月生活方式干预后再做相关检查以决定下一步治疗方案。宋某听朋友讲脂肪肝就可以使血糖高，尤其是重度脂肪肝患者血糖都高。为此宋某还咨询过某社区医生，这个医生也是这么认为的。宋某自认为经过检查又没有得糖尿病，不用担心，自己离糖尿病还远着呢！自己是脂肪肝，根本不是糖尿病前期，认为是医生在吓唬他，自己注意减肥就可以。在母亲及爱人监督下，宋某经过控制饮食、多运动，两年来体重减了10公斤，脂肪肝从重度变为中度，但是甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇高，空腹血糖6.0mmol/L、糖化血红蛋白6%，餐后血糖9.5mmol/L。医生仍考虑是糖尿病前期，建议他服用二甲双胍治疗。他问医生自己不是糖尿病，为什么服用糖尿病药物，医生告诉他经过两年的生活方式干预，效果不理想，他具有糖尿病家族史，服用糖尿病药物可以减缓糖尿病发生时间，二甲双胍是国际上公认的应用于糖尿病前期的药物。但是宋某仍然坚持他是脂肪肝所致血糖高，经过两年生活方式干预是有成效的，根本不是糖尿病前期，无需服用糖尿病药物。两年后在母亲及爱人催促下宋某到医院检查确诊糖尿病、高脂血症、脂肪肝。医生建议服用二甲双胍、立普妥及阿司匹林治疗。宋某听人讲二甲双胍对肾不好，立普妥可以影响肝脏功能，阿司匹林可以导致胃肠出血，不愿意服用。无奈之下宋某母亲带其找笔者看病，征询笔者的意见。笔者详细询问宋某病史及看了其一系列检查，随后告诉他医生诊断及治疗都没有错，他的糖尿病是由糖尿病前期过渡来的，根据目前他的生化检查结果显示肝肾功能没有问题，服用二甲双胍是可以的。对于众多糖尿病药物来讲二甲双胍是相对安全的，对于轻度及中度肾功能不全患者二甲双胍是可以应用的。他汀类药物导致肝脏损伤，临床比较少见，阿司匹林导致胃肠出血，临床上也少见。这两种药物对于他均有好处。宋某母亲是笔者的老病人，多年来一直服用他汀类药物及阿司匹林，那么多年未见任何不良反应。在笔者耐心劝说下宋某同意服用这些药物。一次其母亲来看病，告诉笔者宋某对这些药物还是有所顾虑，在朋友劝说下服中药治疗（外地农村）。两年前他母亲看病告诉笔者，宋某5年前诊断为糖尿病肾病，医生建议其应用胰岛素治疗未同意，后来血糖高服用中药及西药均效果差，才不得不应用胰岛素治疗。近年来肾功能衰竭，每周需要进行三次肾透析治疗。笔者问宋某母亲为什么不带他来找笔者看病，他母亲说后来宋某十分懊悔，不好意思找笔者看病。

如何鉴定糖尿病前期

糖尿病前期指空腹血浆葡萄糖和（或）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血浆葡萄糖（2hPG）升高但未达到糖尿病诊断标准，即存在空腹血糖受损（IFG）或糖耐量受损（IGT）或两者兼具（IFG+IGT）。符合糖尿病前期空腹血糖（100-125mg/dL）、随机血糖（140-199mg/dL）及HbA1c（5.7%-6.4%）的实验室诊断值。

糖尿病前期有什么危害

流行病学研究表明糖尿病前期患者，其中90%的个体并不知晓。因为糖尿病前期通常无症状且并未常规筛查。人们研究发现多数2型糖尿病患者在空腹血糖增高前2-5年，或出现糖尿病临床症状前6-10年，就已经存在餐后高血糖症状。人们还发现糖尿病前期患者常合并高血压、高血脂、肥胖等心血管危险因素，IFG和IGT轻至中度增加心血管疾病风险，IGT是略为更强的预测因素，并已证明糖尿病前期患者的大血管并发症已经显著增加了。大约35%的糖尿病前期患者在三到五年内会进展为2型糖尿病，约70%的糖尿病前期患者最终进展为糖尿病。故糖尿病前期是糖尿病发生发展的必由之路，糖尿病前期是糖尿病的亚临床状态。因此，对于处于糖尿病前期的患者开展有效的早期血糖干预是阻止和延缓糖尿病及并发症发生的最佳时机，糖尿病前期的干预除预防糖尿病外，还可获得心血管等方面的益处。

哪一些患者易发生糖尿病前期

流行病学研究发现并不是所有人都能够发生糖尿病前期，下列人群为发生糖尿病前期高危人群：年龄≥40岁；有糖尿病家族史；体力活动少；肥胖（尤其是腹部肥胖）；曾患妊娠糖尿病或娩出过巨大儿的妇女；多囊卵巢综合征（PCOS）；有冠心病、高血压、脑卒中史者。对有上述高危因素的人群应进行筛查工作，对血糖、血脂、血压、糖耐量和尿糖进行动态观察、跟踪随访。

对于糖尿病前期患者如何进行有效干预

2型糖尿病进展是一个长期、缓慢的过程。对于糖尿病前期患者，原则上应该先进行生活方式干预。一部分糖尿病前期患者通过生活方式干预可以逆转或“治愈”。有研究表明，糖尿病前期人群在1年内通过饮食控制和合理运动，降低体重及腰围，可逆转糖尿病前期。饮食不注意控制及运动不充分均会加速胰岛素抵抗的发生。越早开始生活方式干预，越有利于预防糖尿病前期的进展。需要对每个患者的心身、认知、体力、生活、合并疾病及用药情况进行仔细了解，给予合适的教育，制订可行的个性化营养处方，控制血糖、血脂和血压，戒烟限酒，并密切随访控制效果、监测并发症发生、发展情况，采取及时有效地防治措施。运动干预是指通过运动锻炼对糖尿病前期能起到治疗作用。一般是指长期、适量、持续的中强度运动，每日每周定期进行的长期锻炼。每次运动量要适宜，而且要达到有效（有氧）运动量，才能降低血糖，控制糖尿病前期进展。合理的运动能有效控制糖尿病前期患者血糖水平，不恰当地运动对糖尿病前期患者不仅无益，还有可能使血糖升高，甚至造成意外。业已证明，通过生活方式干预可减轻糖尿病前期患者的胰岛素抵抗、纠正高胰岛素血症、改善糖耐量和其他心血管的危险因素，有利于防止糖尿病前期转化为糖尿病，且生活方式干预不会有药物的不良反应。我国历时20年的大庆防治糖尿病的经验有力证明了这一点。

哪一些药物能够有效地干预糖尿病前期

《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》指出：当强化生活方式干预达6个月以上而血糖仍控制不佳且年轻、经济条件好、有较高的健康需求及医疗条件者，或患者存在心血管危险因素（比如肥胖、高血压、血脂异常等）时可考虑药物治疗，帮助改善糖耐量异常的情况，减少糖尿病前期向糖尿病的进展，减少其他心血管相关危险因素对机体的危害。该共识中给出的用于糖尿病前期干预的药物有三类，即二甲双胍、阿卡波糖和噻唑烷二酮类（TZDs）。一般首选阿卡波糖，其次是二甲双胍和TZDs药物，后两类药物可改善胰岛素抵抗或增加胰岛素敏感性。值得指出的是，生活方式干预的措施仍然是最重要的。DPP研究表明强化生活方式干预能降低58%的糖尿病发生风险，单独使用二甲双胍能降低31%的糖尿病发生风险。STOP-NIDDM研究中，阿卡波糖用于IGT人群药物干预，能够降低约30%的糖尿病发生风险。DREAM研究中选择TZDs药物罗格列酮对糖尿病前期人群进行干预，经过3-5年随访，结果表明在生活方式干预基础上加用罗格列酮可使糖尿病发生风险下降近三分之二。

综上所述，不管是哪一项研究的结果，都表明所有的干预措施中，最有效且最安全的方式仍然是生活方式干预。