穴位埋线联合耳穴压豆治疗顽固性呃逆医案一则

胡丹阳，叶清景

（1.福建中医药大学，福建 福州 350108；2.厦门市中医院，福建 厦门 361000）

呃逆，即膈肌痉挛，指膈肌受刺激后所出现的不自主痉挛收缩，在气流向肺内流动过程中声门骤然关闭，从而引起声带震动发出短促响亮声响的一种反常呼吸运动。健康人可因饮食、受凉等原因出现呃逆，短时间内可自行缓解，而若发作时间持续48小时无法自止者，则称为“顽固性呃逆”。顽固性呃逆由于其病程长久、呃声频繁、昼夜难休等因素常给患者的学习、工作以及生活带来困扰，长此以往易导致患者紧张、焦虑甚至抑郁等不良情绪的产生，给个人、家庭及社会带来不良影响。目前现代医学针对该病的治疗主要以药物治疗为主，多采用中枢性兴奋剂、肌松药、抗精神药物等以控制病情，缓解症状，但同时也存在药物不良反应大、易产生耐药性等弊端。而针灸疗法作为一种简便安全、无副作用的传统疗法已被诸多研究证实在该病的治疗中具有较好的临床效果，值得临床推广运用[1]。现总结一则穴位埋线与耳穴压豆结合治疗顽固性呃逆的临床医案并分析如下。

1 病例报告

患者刘某，男，70岁，主诉：反复呃逆2年，加重3月余。现病史：患者素性急躁易怒。缘于2年前因家庭琐事与家人争吵后出现胃脘部胀闷不适，伴恶心欲呕感，未重视未予诊治。次日午餐进食后出现呃逆，呃声响亮，持续约数分钟后自行停止，此后上述症状反复出现，每于烦躁或饱食后出现或加重，呃声响亮，持续时间逐渐延长，每次可持续数十分钟至数小时不等，每月发作5~6次，期间多次就诊当地医院，完善胃镜示慢性胃炎，余全腹CT、消化系彩超、胸片等相关检查未见明显异常，予促胃动力药、抑酸护胃、改善胃肠道功能及中药、理疗等治疗后，症状未见明显好转。3月前与家人激烈争吵后再次出现呃逆，呃声响亮，症状持续存在，每日仅熟睡后可停止，就诊当地医院，予针刺治疗后，症状好转，发作时间较前缩短，但每日仍发作数小时，严重影响患者日常生活，为求进一步诊治，故求诊我院针灸科门诊。刻下症：神清，痛苦面容，呃逆发作状态，呃声有力，音长而频，8~10次/分，不能自止，仅熟睡后可停止，纳少寐欠安，二便尚调。查体：舌边红，苔薄白，舌下络脉未见明显迂曲，脉弦细，形体消瘦，腹平坦，触诊软，无压痛及反跳痛。中医诊断：呃逆-肝气犯胃证；西医诊断：顽固性呃逆。治法：疏肝理气，降逆止呃，取足厥阴、足太阴及足阳明经穴为主。

首诊（5月07日）：于治疗前揣穴发现以双手拇指分别按压于患者双侧C4夹脊穴处时，患者呃逆即刻停止，放开双手后则呃逆再发。选穴：中脘、足三里（双）、太冲（双）、合谷（双）、内关（双）、C4夹脊穴（双）。物品准备：7号注射针头1支作埋线针、0.30mm×50mm（2寸）毫针1根作针芯、4-0可吸收外科缝线1包、7号无菌手套1副、无菌换药包1包、碘伏、棉签1包、小敷贴若干。操作方法：严格无菌操作条件下，将可吸收外科缝线剪成长为1cm若干根并浸泡于75%酒精中备用。术者消毒双手后带上无菌手套，嘱患者先取仰卧位，上述腧穴除双侧C4夹脊穴外常规消毒，一手固定好埋线针，另一手持无菌镊子将剪好的可吸收外科缝线装入埋线针内。按合谷、内关、中脘、足三里、太冲，先对侧后同侧的穴位顺序，以左手拇、食指固定进针部位皮肤，右手持针刺入穴内，缓慢进针至肌层，提插得气后，将可吸收外科缝线埋入，检查线头无外露后以棉签按压针孔，后针孔处敷以小敷贴，接着患者取坐位，双侧C4夹脊穴常规消毒后按上述操作方法进行穴位埋线。术后告知患者若好转2周后门诊复诊，病情加重则及时就诊，日常起居方面嘱清淡饮食，忌食辛辣刺激及鱼腥发物；保持针孔处干燥清洁，24小时内针孔内不碰水。

二诊（5月21日）：患者诉呃逆发作频次较前减少，3-4次/天，每次发作持续1-2小时，呃声较前降低，纳寐一般，二便如常，舌稍红，苔薄白，脉弦。于上述穴位埋线基础上加用耳穴压豆治疗。耳穴取穴：胃、肝、耳中、交感穴，均取双侧。操作方法：耳穴处常规消毒后，以王不留行籽贴压于耳穴处。嘱患者空闲时可以双手挤压刺激埋豆处，余嘱托同首诊。

三诊（6月04日）：患者诉呃逆频次较前明显减少，5-6次/周，呃声低，纳寐可，二便如常，舌淡红，苔薄白，脉弦。处方及治法、嘱托同二诊。

四诊（6月20日）：患者未在发作呃逆，纳佳寐安，二便、舌脉大致同三诊。患者为巩固疗效再次前来就诊，续前治疗方案。

2 按语

该患者以“喉间呃呃连声、无法自止”为主症，其辨病当属中医学“呃逆”范畴。缘于素性急躁易怒，郁怒伤肝，《灵枢经》曰：“司疏泻者肝也”，肝主疏泄，调畅气机，气机郁滞，横逆犯胃，致胃失和降，胃气上逆动膈，正如《景岳全书·呃逆》所言：“然致呃之由，总由气逆，气逆于下，则直冲于上”，逆气上冲，循喉而出，故见喉间呃声连连、无法自止；胃主受纳水谷，肝气犯胃，受纳失司，且胃以和降为顺，胃不和则卧不安，故见纳少寐欠安；结合舌边红，苔薄白，脉弦细，辨属肝胃失和证。故治以疏肝理气，降逆止呃之法，据本患者病因病机特点穴选足厥阴肝经穴以调畅情志，同时《黄帝内经》中提及：“气在于肠胃者，取之足太阴、阳明”，故加之足太阴及足阳明经穴理气降逆。

针灸处方中以中脘，胃之募穴，胃气之所聚，兼八会穴之腑会，脏腑之气结聚之处，以调节脾胃气机之升降，脾升胃降，气机和调，扶土抑木，疏肝和胃；足三里，属足阳明胃经之合穴及下合穴，“合主逆气而泄”，“气不下者，取之足三里”，以和胃降逆止呕；《针灸穴名解》记载：“合谷、太冲各二穴，名为四关，以其能大开通也。”合谷穴、太冲穴分别为手阳明大肠经及足厥阴肝经之原穴，为脏腑原气输注之处，取其阳明经多血多气，以合谷调气，厥阴经多血少气，太冲穴以和血，二穴相合，调气和血，疏通诸经，以启原气循环输注之序；内关，一则其属手厥阴心包经之络穴，通于手少阳三焦经，二则内关属八脉交会穴，通阴维脉，《循经素穴编》指出：“内关，……，主翻胃膈气，……，脾胃不和，脏腑胸胁一切疾病”，以此穴疏利三焦气机，脾胃升降得调，肝之疏泄得畅，气顺畅和，行气宽胸，逆气得降，呃逆得止。

《灵枢经·经水》曰：“审切循扪按，视其寒温盛衰而调之，是谓因适而为之真也”指出揣穴于诊治疾病过程中的重要性，寻找“针灸受病处”，因人施治，方能收获良效，故笔者于查体时对本患进行揣穴，发现以双手拇指按压患者双侧C4夹脊穴，患者发作中的呃逆症状即刻停止，松开双手则再次出现呃逆，所以在上述穴方基础上增加双侧C4夹脊穴埋线治疗。夹脊穴位于督脉及膀胱经第一侧线之间，“督脉者，起于下极之腧，并于脊里，……，入属于脑，上巅，……”，“膀胱足太阳之脉，……，上额，交巅”，可见督脉、膀胱经循行均到达脑部，与脑部关系密切，考虑该患者素性急躁易怒，《素问·刺法论》曰：“气出于脑，即事先想心如日”，脑部为人神之所注，主思维、情志等活动，而夹脊穴居于督脉及膀胱经二经之间，可调节二经经气，起到调神通腑，理气降逆之效。同时，现代解剖学发现支配膈肌运动的膈神经主要由第4颈脊神经的前支组成，而C4夹脊穴位置相当于C4颈神经根由椎间孔穿出位置，为膈神经起始之处，刺激双侧C4夹脊穴可通过调节呃逆反射而降低膈肌兴奋性，解除膈肌痉挛而止呃[2]。因揣穴时在持续穴位刺激状态下，呃逆可停止，解除刺激，即发呃逆，故选择穴位埋线进行治疗，通过可吸收外科缝线对穴位的长久刺激，以线代针，提高腧穴的兴奋性，深纳而久留之，以治顽疾。

二诊患者呃逆症状已较前缓解，但考虑患者病久邪深，病情顽固难愈，恐难速效，遂于原方巩固疗效的同时加以耳穴压豆发挥协同增效之功，因耳廓分布着包括迷走神经在内的诸多神经，通过王不留行籽耳穴压豆对耳-迷走神经进行长久而和缓的持续刺激可有效降低迷走神经张力，起到缓解膈肌痉挛之效，且“耳为宗脉之所聚也”，刺激耳廓特定穴区耳穴以调治脏腑，穴选肝穴以疏郁缓急、理气降逆；胃穴和胃行气，解痉止呃；耳中穴相当于膈肌反应点，主治膈肌痉挛，以此穴解痉利膈，降逆止呃；交感穴调节自主神经功能，对内脏平滑肌具有解痉阵痛之效，以此穴调胃降逆，利膈止呃。

三诊毕，患者已未再发呃逆，遂守方同前，以趁胜追击，巩固疗效。概诊察疾病之要，初朔本求源，收效亦勿忘多处求索，以冀由治病、防变方面多处着手，将病痛团团围剿，收获良效！

3 总结

呃逆为膈肌异常不自主收缩而引起的以喉间呃声连连，无法自止为主要表现的一种病证，而其中发作频繁或持续48小时以上者，称顽固性呃逆。目前该病据病因可主要分为功能性和器质性两大类，其中功能性呃逆主要包括进食过饱、吞咽气体所致的胃扩张，癔症性呃逆及原发性呃逆等；器质性呃逆则与中枢神经系统病变、胃肠道病变、肿瘤、药物副作用、电解质紊乱等因素相关。该病的发病机制现尚未完全明确，较为公认的发病机制认为机体受刺激后，兴奋迷走神经、膈神经及交感神经纤维，将刺激信号传递至包括C3-C5脊髓、延髓呼吸中枢附近、脑干网状结构及下丘脑在内的呃逆反射中枢，由中枢发出信号经由传出神经膈神经到达膈肌，出现一侧或双侧膈肌发生痉挛性收缩，于吸气时声门骤然关闭从而发出短促响亮声响[3]。西医学中针对该病的治疗可分为药物治疗和非药物治疗，药物治疗据病因不同主要包括肌松药、抗精神病药、抗抑郁药物、促胃动力药、止吐药等，大多可作用于呃逆反射过程从而抑制呃逆反射而达到缓解膈肌痉挛以止呃之效，但因其大多对中枢神经系统具有调节作用，存在着不良反应大、副作用明显及药物依赖性等不足；非药物治疗主要包括物理疗法及手术治疗，物理疗法对于顽固性呃逆常难达满意疗效，而手术疗法因具有风险性亦在临床推广中受限[4]。

在祖国医学中，《黄帝内经》称该病为“哕”，提出“胃为气逆，为哕”，首次指明呃逆的病机主要为胃失和降、胃气上逆。该病的病因病机为饮食不节、情志失调、正虚气弱等因素致胃失和降，胃气上逆动膈而发，病位在膈，与胃、肝、肺、肾相关。肺居膈上，主肃降，胃处膈下，承肺降之气，以降为顺，而胃受邪侵袭，上逆犯肺或肺失宣肃，闭邪于肺，均可致肺还邪于胃，胃气上逆动膈，发为呃逆；肝主疏泄，调畅气机，若郁怒伤肝，气机不畅，肝气横逆犯胃，胃气上逆出喉，故见呃逆；肾主纳气，病及肾者，致肾失纳摄，逆气上冲，挟胃气上乘犯膈，循喉而出，则喉间呃呃连声[5]。

目前祖国医学针对该病的治疗方法包括中药、针刺、艾灸、穴位埋线、耳穴压豆及中医综合疗法等，这些疗法亦已被诸多研究及临床实践证明在该病治疗中存在优势[6,7]。其中穴位埋线疗法是基于传统中医针灸理论，应用特制针头，将医用可吸收蛋白线埋入特定的穴位中，通过其对穴位的刺激而产生针刺、留针及埋针效应从而达到防病治病、强身健体作用的一种治疗方法，已被现代医学证实通过可吸收外科缝线在穴位内所产生的分解、液化、吸收等反应可调节神经反射而在该病的治疗中起效，其因操作简单、埋线时间短、兼具即时效应与持续效应等优点在诸多慢性顽固性疾病的治疗中具有独特优势[8]。而耳穴则是基于耳全息学说表明耳廓每一特定区域对应着人体全身各脏腑器官，是各脏腑器官的信息反应区，因此刺激耳廓特定部位可以反过来调整内在脏腑的功能，此外随着现代医学的的发展，已表明耳廓上存在着丰富的迷走神经分布，刺激耳廓上的迷走神经分布区可起到调节迷走神经张力，从而抑制呃逆的作用。所以以穴位埋线“以线代针，长久留针”之法对腧穴进行长期持续刺激，意在消该患发作之甚及除顽邪久踞之根，同时顾及该患发作病程日久，病势缠绵反复，久病耗伤，脏腑易伤，故以耳穴埋豆之温和持续刺激以调整脏腑内在功能，使肝气调畅，胃气和降，从而巩固降逆止呃之效。

因本研究仅为临床个案，代表性较弱，今后需要更大样本，更多中心以及更高质量的相关临床对照试验来加以验证及探索，为该方法治疗顽固性呃逆提供更科学、客观、有效的证据，进而更好的受益于广大患者。