扬刺法联合盐酸达克罗宁胶浆外用治疗3岁小儿腱鞘囊肿1例

蔡鹤云，徐彦龙

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000）

腱鞘囊肿是外科常见疾病，近年随着中医药理念的广泛传播和针灸推拿技术的深入推广，腱鞘囊肿在针灸科病种当中所占比重越来越大，但所见基本皆是中青年患者，很少遇小儿发此病。现见一3岁小儿患右腕关节掌侧腱鞘囊肿，选择传统扬刺法作为治疗出发点，为了保证治疗效果、充分完成治疗过程，在考虑到3岁小儿对针刺疼痛的排斥性后尝试外用盐酸达克罗宁胶浆以减轻扬刺对于小儿的强刺激，治疗结束后对该例患儿的发病原因及整个治疗过程进行分析并分享，以期能在往后针刺治疗该类病例方面提供新思路并得到新发展。

1 典型病例

患儿周某，男，3岁，于2020年10月就诊。主诉：发现右腕部桡侧肿物半月余。患儿家属诉患儿半月前右手腕关节掌侧桡侧皮下筋膜内生一肿物，直径约0.6~0.7cm，具体病因不明，家属认为大概率可能由患儿长期用筷时姿势不当所诱发，当时家属未予重视并自行为患儿每日按揉患处，约1周后肿物增大至直径约1cm，遂至甘肃省第二人民医院就诊，行超声检查结果示：右腕部桡侧皮下无回声区，多考虑腱鞘囊肿。查后建议手术治疗，患者家属未接受。现来我院就诊，症见：囊肿直径约1.2cm，圆滑隆起，质地坚硬，皮色不变，腕关节体位变动或外力按压时轻度疼痛，影响手腕活动；纳眠可，二便调。舌红、苔薄白，脉弦。中医诊断：筋瘤（寒气凝滞）；西医诊断：腱鞘囊肿。治宜疏经通络、散结消肿。治疗方法：①局部外用盐酸达克罗宁胶浆，无菌棉球充分浸泡盐酸达克罗宁胶浆后涂擦患处，待干后再次涂擦，共擦3次，后等待15min。②扬刺。先将患处局部消毒，选用0.22×40mm一次性针灸针，先于囊肿中央直刺一针，深度约10~15mm，以针尖抵达囊腔底部为宜，待得气后，再于囊肿外缘四周上下左右各斜刺一针，深度约10~15mm，针尖朝向中央，五尖合一处，不做补泻手法，针刺后留针30min，出针时不按压针孔，1次/日。针刺一次后囊壁较前变软，囊肿有少许粘液渗出；3次后囊壁持续变软，囊肿直径缩小至约0.5cm；连续1周后囊壁完全变软，囊肿基本消失，患处仅可见少许软性皮肤隆起。2周后随访，原患处皮肤基本正常，原针孔处少许青黑色斑点消失，囊肿未复发，患儿腕关节功能活动无受限。

2 讨论

2.1 关于本案病例的发病

腱鞘囊肿是指发生于关节处腱鞘内的囊性肿物，属于中医的“筋瘤”、“聚筋”、“筋结”等范畴，多为慢性劳损、应力刺激、反复持续相关动作或体位导致邪气郁滞而局部气血运化不畅，津液积聚于骨节经络而发[1-2]，病位在经筋，多辨为痰凝、血瘀、寒凝之证。腕部腱鞘囊肿在软组织肿物中十分常见，流行病学研究显示其发病率约占软组织肿物的50%~70%[3]。现代医学对本病的病因病机研究尚存在多种理论及假设，目前认同较高的是由Warren提出的关节压力三假设[4]，总言之是由急慢性关节内压力增高导致关节内外相关组织及细胞发生病理性改变并最终形成囊肿。本病常好发于青壮年，尤以女性居多，且通常见于患者优势手。

小儿通常没有某一关节或组织的长期反复运动史或劳伤史，极少发生关节内压力环境剧烈改变的情况，常不具备腱鞘囊肿发病的病因病机条件，因此小儿发病属罕见病例，在临床研究中也鲜有报道，但也有研究[5]曾指出小儿发生腱鞘囊肿可能与关节韧带中多能分化间质细胞增生或胚胎发育期间的滑膜细胞移位有关，可以作为参考。本例患儿的发病有因可循：其一，经家属述患儿约半年余前开始右手用筷至今，且使用时动作不当，在夹取食物后进食时腕关节经常处于朝前过屈位，又加以反复的旋前运动，腕关节掌侧桡侧端长时间受到研磨和应力损伤，家属并未及时纠正错误动作，长久往复，具备腕关节掌侧发病的先决条件；其二，从小儿自身的生理特点出发，概因小儿属纯阳之体，吴鞠通《温病条辨》中说小儿“稚阳未充，稚阴未长”，其脏腑、经络、筋骨、血脉、肌肉均柔弱不足，赖以生存的物质结构虽已形成，但未充实和坚固[6]，关节经筋发育尚稚嫩，极易受损，机体的自我保护能力和自我修复能力较差，故而一旦有有效病因作用于自身时，疾病便快速发生发展。

2.2 关于本案病例的早期治疗

腱鞘囊肿病程缓慢，逐渐加重，极少发生恶性病变，但长期影响正常生活与工作，且容易复发，因此疾病发生后当及时治疗，若延误治机，囊肿逐渐变硬变大、活动度降低，压迫局部神经血管，会导致肢体端疼痛麻木、感觉减退等症状；更甚者，囊壁组织可与周围组织发生粘连，极大影响肢体关节功能活动，而幼儿更有可能发展到肢体畸形的严重不良情况，更当注意早期发病后避免误治。该患儿发病后，家属曾每日为患儿按揉囊肿长达1周，结果出现了囊肿持续性快速增大的局面，概由于不当的外力刺激使关节内压力进一步增高，加重了囊肿处的组织变性及炎性水肿与渗出，使囊壁增厚，囊腔内粘液增多。家属早期采取的治疗方向是正确的，推拿治疗可以通过改善局部肌肉营养代谢、促进炎症介质分解稀释、促进水肿血肿吸收等机制达到疏通经络、行气活血、理筋整复的基本作用，囊肿较轻者可用指揉法、推揉法等，重者可用按压击破法、叩击击破法[2]。在发病早期行按揉治疗本应可以收到一定疗效，但患儿家属缺乏正规的推拿学习经历，手法操作远达不到均匀、柔和、有力、渗透的要求，也就难以实现其治疗作用，不能掌握操作要点、力度、持续时长等专业性较强的关键性问题而盲目自治，反而使病情趋向恶化。

经误治约至发病1周后，患儿先于西医骨科就诊，当时患者家属拒绝手术治疗建议。手术治疗目前在西医治疗腱鞘囊肿方面占据主流，其中彩超引导下的微创手术成为当下热点[7]，开放手术已经逐渐不被患者和医生所接受。手术治疗的优势在于见效快且治疗相对彻底、复发率低，但其操作时创伤性大、存在术中麻醉风险可能，术后由于小儿自我防护意识不足，可能带来术后感染、术后恢复不佳、并发相关组织后遗症等各种问题，因此对于3岁患儿而言在非必要情况下是否该选择手术治疗确应取舍。

2.3 关于选择扬刺法及其操作

扬刺法首现于《灵枢·官针》：“扬刺者，正内一傍内四而浮之，以治寒气之博大者也。”周树冬《金针梅花诗钞》有言[8]：“一针直入在中央，浅入而浮守四旁，扬刺专医寒博大，顽麻痹痛足堪当。”可见其适用于寒气之博大者，即长于治疗多由寒气凝滞引起的诸如局部疼痛、酸困、肿胀等以痹症为主的疾病。患儿患处肿而不甚痛，亦未见红热，结合舌脉，可辨为寒气凝滞之证，此时选择扬刺法，符合中医学辨证论治的基本原则。此外，扬刺又名阳刺，与十二刺之阴刺相对应，还适用于病变范围大、病变位置较浅的病证，如皮神经炎、软组织损伤等[9]，这也符合腱鞘囊肿的发病特点。

扬刺法治疗腱鞘囊肿的作用主要可以概括为：一是在患处局部阿是穴针刺，符合“腧穴所在，主治所在”的近治规律，五针同刺，可以加强腧穴转运汇聚气血、疏通经络的作用；二是从不同方位对囊肿的破坏，针刺破坏结缔组织，并使黏液流出，囊壁张力减弱后囊肿逐渐变软变小；三是与梅花针叩刺相类似，多针刺激对于病灶局部微循环的有效改善，激发细胞活性，促进周围组织物质代谢和部分炎性渗出吸收，达到消除症状的作用；四是周围所刺四针连点成面，包围病灶，将针刺所产生的能量效应集中作用于病所一处，以治疗该处病痛，如此还可阻止病灶范围持续扩大，延缓病程发展。近现代著名针灸学家金安德所提出的矩阵针灸理论中就阐述过针刺包绕病损相较于普通针刺取穴而言更有临床疗效优势[10]。相较于手术治疗之于小儿，扬刺法具有操作简便、廉价、创伤小、安全性高、恢复快、并发症少等多项优点。

需注意在操作扬刺时的要领：①首先确保针刺得气，这是在操作多针刺法时往往容易被忽略的，得气之后才能激发经气、调动正气，这是针刺取得治疗效果的基础。②把握好针刺的方向、角度与深度。中央一针直刺，进针时保持针体与病变部位垂直成90°，深度以针尖抵达囊腔底部即可，不宜过深过浅，过浅一则不能完全破坏囊肿组织，二则刺激效应不能力透病灶；过深一则恐伤及囊肿深层肌腱、血管或神经等重要结构，二则可能使囊液流向深处或周围组织而引起病变。对于扬刺的深度问题一直以来均无定论，不同医家在选择时一般都是具体病症具体应用[11-12]。周围四针斜刺，从囊肿范围外缘处进针，进针时保持针体与病变部位约成45°，方向皆朝向中央，做到扬而不散，虽作用于四周却力达一处，深度参照中央所刺一针。③操作时不宜再做行针补泻手法，通常补泻法的应用多是在痛证治疗中[13]，且行针时刺激量大幅增加，考虑到小儿患者的接纳程度，故不做。

2.4 关于选择盐酸达克罗宁胶浆

盐酸达克罗宁胶浆由盐酸达克罗宁加医用祛泡剂、增稠剂和稳定剂等辅料配制而成，具有优良的局部麻醉和粘附作用[14]，作为达克罗宁的一种新型制剂，盐酸达克罗宁胶浆麻醉效果好、安全性高、不良反应少，现已广泛应用于消化系统内镜检查及手术、气管插管、支气管镜等领域当中并取得了成效[15]。对于3岁患儿行针刺治疗，尤其是刺激强且持久的扬刺，困难在于如何控制患儿对于疼痛刺激的接受度，降低对针刺的抗拒性，保证足够的疗程。如果能寻求一种适合小儿患者的既简便安全又易于接受的表面麻醉方式，便能为顺利进行治疗创造良好的前提，基于此才有了选择盐酸达克罗宁胶浆的尝试。该药品虽然被普遍认为是一种黏膜表面麻醉剂，但小儿表皮较正常成人皮肤薄，皮肤渗透性较成人好，故而从理论上来说能够取得一定的表面麻醉效能。参照达克罗宁的相关研究，使用此药后通常可在2~5min内起效，15min后麻醉强度开始下降，麻醉效果大约持续20min[16]，为了取得良好的麻醉效应，又不失一定的针感反馈，因此在进行本次治疗时连续涂擦3次，擦后等待15min再行针刺。局部外用盐酸达克罗宁胶浆后，家属与患儿沟通表示无明显疼痛感，仅有少许酸胀感，在整个过程中患儿配合良好，医患合作顺利，最终治疗效果极佳。

这种方法也存在局限性和不确定性，主要是对于盐酸达克罗宁胶浆在小儿表皮的作用效应缺乏客观实验数据的支持，对其用法用量的选择也缺少科学研究指标的指导，能否应用和具体如何应用还尚未可知；其次，使用后削弱了患者对于针刺得气感觉的反馈，使用盐酸达克罗宁胶浆作为表面麻醉剂后，在减轻针刺带来疼痛刺激的同时，也弱化了针刺得气后患者能得到的酸、麻、胀等针感，增加了术者对于针刺得气判断的难度；除此之外，在完成表面麻醉后，若当针刺触及血管、神经、肌腱等重要组织时，原本可能会出现的剧烈疼痛感、触电感等会在一定程度上减弱，因此可能无法判断针刺是否伤及重要组织，增加针刺操作的风险。因此该法能否广泛应用还有待商榷，但通过本次治疗有望能为该类病例提供参考经验和治疗思路。

3 体会

腱鞘囊肿在儿科疾病中属于罕见病种，但也不可忽略其发生的可能性，虽然理论上小儿并不具备发病条件，但有些微小的生活习惯可能成为疾病的诱因之一，当发病后要对疾病有清楚认识，及时选择正确治疗。中医学治疗腱鞘囊肿历史悠久且特色鲜明，发展到如今已有针灸、针刀、推拿、中药等多种行之有效的治疗措施屡见报道，近年腱鞘囊肿的中医治疗也呈现出相应趋势：治疗本病总体以外治法为主；针刺治疗因其优、简、廉越来越占据主要地位；针刀、推拿治疗过去常用，但因其创伤性、复发性而使用率下降；报道最少的是中药的使用。扬刺法作为传统针灸多针刺法之一，有其经典理论起源和历史积淀，也有充足的现代研究，其在成人腱鞘囊肿的治疗中常被使用，当然同样适用于小儿患者，通过本案的治疗过程及最终结果来看，进一步证实了传统扬刺法在治疗腱鞘囊肿病时确有其独特作用，在往后的治疗中也是十分可取的。但由于扬刺法刺激强烈，而小儿对疼痛刺激较成人敏感，耐受度较成人差，因此就需要有新的思路能在确保疗效的前提下完成治疗过程。本案在对儿童行扬刺操作时选择盐酸达克罗宁胶浆作为局部麻醉剂以减轻疼痛刺激的尝试，虽不成熟，仍有较多缺陷，但从患儿反馈和治疗结果来看，还是比较成功的。期望可以有更多相关的规范化临床试验研究去进一步完善此法或能针对此类病例提供更优质的方式，继续扩大中医药措施在儿科疾病治疗中的优势。