张和俊主任从“脾虚”角度论治人乳头瘤病毒持续性感染经验撷英*

蒋娜娜，张和俊

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012 2.安徽中医药大学附属六安市中医院，安徽 六安 237006）

人乳头瘤病毒感染能够引起子宫颈上皮内病变及子宫颈癌的发生，大量研究表明高危型HPV的持续性感染是导致子宫颈癌发生的根本原因[1]，属于中医中的“带下病”。在临床上，西医通常采用抗HPV药物如重组干扰素及抗HPV蛋白敷料外用抗病毒治疗，以及物理治疗如微波、电凝、激光等破坏宫颈局部病变组织和手术如LEEP、CKC切除病灶等。虽然各种治疗方式日趋成熟，但目前尚无疗效确切治疗HPV持续性感染的药物，且在治疗后仍存在复发和持续性感染可能。吾师张和俊，硕士生导师，从事妇产科工作30年余，治学认真严谨，融贯古今，擅用中西医结合常规诊疗手段治疗子宫肌瘤、盆腔炎、妇科肿瘤、HPV感染等妇科病。张师辨治人乳头病毒感染经验颇丰，笔者有幸悉听教诲，临床跟师学习中发现，张师在治疗HPV感染时善发挥中西医综合优势，运用病症结合及既病防复的中医思想理论，以健脾固带汤为底方，随症加减，联合保妇康栓、阴道用乳酸杆菌从整体出发，内外结合，调整机体整体状态。通过健脾扶正，增强患者自身的免疫力，促进机体清除HPV，颇有效果。现在药理研究发现中药中含有抗病毒、抗肿瘤以及提高人体免疫的成分，为中医药治疗HPV提供了科学依据，也为临床防治子宫颈癌提供新的思路及研究方向。现将其临床诊治经验与特色介绍如下：

1 病因病机

古籍上并无HPV感染的病名记载，中医根据其感染的临床表现及病机将其归属于“带下病”的范畴。历代医家对带下病病因病机的见解各有不同，《素问·骨空论》“任脉为病，男子内结七疝，女子带下集聚。”提出发病与任脉密切相关。《诸病源候论》“劳伤过度，损动经血，故风邪乘虚而入于胞中，损冲任之经”指出病因为七情六淫劳伤，病机上强调冲任经络亏虚致病。《千金要方》提出“带下五贲”的感念，既热病、寒热不调、不节房事、经期劳伤、产后失养五种病因而致的带下病属内实外虚。到金元时期，以金元四大家为首的医家，在治疗带下病的理论上均有突破，刘完素提出“六气皆从火化”观点，认为“湿病本不自生，因于大热怫郁，水液不能宣通，即停滞而为水湿”主张湿热论。李杲对带下病的诊疗以脾胃立论，认为“内伤脾胃，百病由生”。朱丹溪主张“诸病多因痰而生”，《丹溪心法·带下》言“漏与带，俱是胃中痰积流下，渗入膀胱”突出了在带下病中湿痰的重要作用。明代薛已在《女科撮要》言“或因六淫七情，或因醉饱房劳，或因膏粱浓味，或服燥剂所致，脾胃亏损，阳气下陷”首次提出饮食药伤，致脾胃亏虚，阳气下陷。清·傅山主张从湿辩证，《傅青主女科》首篇即提出纲领性论述，“夫带下具是湿症”认为湿邪是带下病根本病机。虽然历代医家对带下病病因病机的论述不一，但多数医家认为湿邪是主要病因。

现代医家通过带下量多量少、颜色异常，质地气味改变及其伴随症状将其分为脾虚证、肾阳虚证、阴虚夹湿热证、湿热下注证、湿毒蕴结证，但不同的医家对其病机认识的侧重点不同。张师在临床中发现，对于HPV感染的患者，加以培补正气之品可以获得较好的疗效。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”，言明“虚”是引起疾病发生的重要因素，HPV持续性感染的发生亦不例外。因此，张师认为HPV感染性疾病多因机体脾气亏虚，邪毒乘虚而入，直中胞门，邪正相争于胞门，脾虚是其主要病机，在治疗时注重健脾扶正。

2 张和俊治疗人乳头病毒感染临床经验

2.1 重在健脾扶正，增强机体免疫力

带下病一般以湿邪为主要病因，湿在下焦，易袭下位，湿热互结，日久蕴毒为病，治疗多以祛湿止带为主[2]。祛邪虽不可轻视，但宫颈HPV持续性感染的患者正邪相搏已久，正气虚损此时益气扶正占有至关重要的地位,以防祛邪进一步伤正[3]。健脾扶正法就是针对患者的脾气亏虚予以扶助正气而改善其“虚证”的状态，从而达到提高人体免疫力，增强自身抗病能力。扶正理论可追溯到《皇帝内经》，其云“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，言明正气在抵御外邪中的重要性[4]。《经历杂论》中言“善治邪者，必先养正”指出任何治疗措施都要以不伤正为原则。

张师认为扶正宜以健脾为主，治病尤其强调脾胃的重要性，所谓“理脾则百病不生”，脾胃居中，沟通上下，为全身气机升降之枢纽，如《素问·六微旨大论》言：“上下之位,气交之中，人之居也”。气的升降都依赖于脾气转运，脾气健则清者上升，浊者下降，方能燥湿相济。脾为气血生化之源，化生并转输精微、气、血，上输心肺，由心肺输布全身，濡养五脏六腑，改善整体功能，提高机体免疫系统能力，使抗病毒能力增强。《傅青主女科》云：“夫带下俱是湿证，……因带脉不能约束，而有此病，故以名之，盖带脉通于任督，任督病而带脉始病……加以脾气之虚……安得不成带下之病哉？”“凡带症多系脾湿”明确提出脾气虚弱的带下病病机，脾虚是湿浊内停的病理基础[5]。健运脾胃，既要健脾气，增强机体抵御外邪侵犯的能力，还要恢复脾胃升降之功，以绝生湿之源。

2.2 选方用药

张师临床擅用经验方健脾固带汤治疗脾虚型HPV持续性感染，每获良效。健脾固带汤由生黄芪、炒白术、炒山药、芡实、茯苓、苍术、炒薏苡仁、炒白芍、炙鳖甲、牛膝、生甘草组成。诸药合用，共奏益气健脾、利湿止带之效。方中生黄芪、炒山药、炒白术共为君药

以健脾益气，臣以茯苓、苍术、芡实等健脾祛湿止带之品，扶正兼顾祛湿邪。再佐以柔肝理脾之白芍、健脾利湿之炒薏苡仁，肝脾同治，肝气条畅则脾气健固。祛湿药物主要为苍术、茯苓芡实三味，虽白术、薏苡仁也有燥湿之功，但主要作用为补益脾气，既“治病者，必求其本”“清其流着，必洁其源”之意。若脾虚湿蕴化热，加金银花、玄参、黄柏等清热利湿；若患者精神压力过大，过度焦虑，气机不畅，肝气郁结可酌情添加柴胡、玫瑰花疏肝解郁。从整体观念出发，病症结合，标本兼顾，用中医药治疗HPV持续性感染有其独特优势，临床效果显著。

2.3 联合保妇康栓、阴道用乳酸杆菌

中医妇科使用外治法的历史悠久，针对带下病湿毒蕴结于胞门的特点，外治法使药效作用于局部，透过阴道黏膜，将药物吸收作用于局部组织，通过加强局部清热解毒之功，达到扶正驱邪、祛腐生新的作用。保妇康栓是主要有效成分为莪术油和冰片的纯中药栓剂，具有抗菌、抗肿瘤、抗病毒的作用[6]。该药可增强机体免疫能力，促进吞噬细胞吞噬病原体，减少炎症反应对机体的损害，同时加快因炎症损伤的组织修复[7]。有研究表明[8]，保妇康栓可有效清除HPV，使HPV感染转阴率提高，具有一定的临床效果。乳酸杆菌是女性阴道中的优势菌群，其代谢产物具有维持阴道微生态平衡的作用，近年来临床对于HPV感染患者阴道微生态失衡的研究不断深入，许多专家指出通过外用阴道用乳酸杆菌增加阴道有益菌群后HPV感染的治疗效果得到提升[9]。外用乳酸杆菌制剂可充分补充患者阴道的乳杆菌活菌数,增加阴道内的有益菌群。可以有效改善阴道PH，调节阴道微生态，促进阴道粘膜的自我修复。二者联合用于高危型HPV持续性感染的患者可使机体病理损伤的修复过程缩短、减少HPV转阴所需时间，提高临床疗效。

3 病案举隅

患者，女，徐某，48岁。2021年6月15日初诊。主诉“HPV56持续性感染1年余”。现病史：患者平素月经规律，5/30，量中。已婚已育，1-0-0-1，顺产。LMP：6月9日。2020年2月份，患者因同房出血至当地医院就诊，予以宫颈防癌筛查TCT示子宫颈高级别上皮内病变（HSIL），HPV56（+）遂行LEEP术。术后病理示：子宫颈高级别上皮内病变，切缘阴性。患者术后1个月复查，创面愈合情况良好。6个月HPV检测示56（+）TCT示子宫颈低级别上皮内病变。后就诊多家医院，期间患者间断使用重组人干扰素和保妇康栓，2021年2月患者再次复查HPV示56（+）。现来张师门诊就诊，张师嘱患者行阴道镜活检，病理结果示低级别上皮内病变（LSIL）。现患者带下量多，色白质稍稠，无异味，无阴痒，面色萎黄，偶有乏力少气懒言，舌淡胖，苔薄白，脉细缓。张师结合患者的病史，症状体征、辅检结果西医诊断该患者为高危型HPV持续性感染，中医为带下病，证属脾虚证。治宜健脾益气、利湿止带，方拟健脾固带汤加减方。处方：生黄芪18g、炒白术12g、炒山药12g、芡实15g、茯苓9g、苍术9g、炒薏苡仁30g、炒白芍9g、炙鳖甲6g、牛膝9g、生甘草6g组成。每日一剂，共20剂，经期停服，月经结束3-5天后继续服用。外用药：保妇康栓，每晚阴道塞药，每次2粒。阴道用乳酸杆菌胶囊，早上使用，2天一次，一次1粒，经期暂停，20天一个疗程。并嘱患者避孕套避孕，劳逸结合，适当运动、增强体质。

2021年7月13日二诊：患者诉，服药后带下量较前减少，无异味，色黄白，质黏稠，偶有外阴瘙痒不适，无明显乏力不适，面黄虚浮，纳差，眠可，二便常，1次/日，舌质红，苔黄腻，脉濡数。调整处方：在首方的基础上加金银花12g、玄参9g、黄柏12g等清热利湿。

2021年8月17日三诊：患者诉服药后，诸症较前显著好转，带下量中，色白，质稀薄，无外阴瘙痒，饮眠可，大便可，1次/日，舌淡，苔薄白，脉细。效不更方，首方继用20天。

患者自觉按疗程服药，效果佳，顺从性好，嘱患者停药一个月后复查。2021年10月19日最后一次就诊，复查HPV为阴性。

按语：该患者以高危型HPV持续性感染为苦，需高度警惕宫颈恶性病变，行“三阶梯”筛查后提示宫颈低度鳞状上皮内病变伴HPV56（+），辩证为脾虚证，予以健脾固带汤加减口服，联合阴道纳药，连续用药3个月，每月20天，经期停服。张师临证重在补益脾气，从而改善整体状态，提高机体免疫力。

4 小结

宫颈癌是威胁女性健康的常见恶性肿瘤，高危型HPV持续性感染是促进子宫颈癌发生的最主要因素，近年来HPV感染的发生有增无减且越来越年轻化。因此早阻断甚或逆转其病程的进一步发展可改善患者的生活质量，减轻患病女性的心理压力，降低宫颈癌的发病率，意义重大。现代医学研究表明脾是产生免疫应答的最大的外周免疫淋巴器官，脾气虚使免疫功能下降，健脾法可促进免疫功能而祛外邪外出[10-11]。张师在临证中发现，对于HPV病程较长者，虽无明显脾虚之像，加用益气健脾之品可以获得较好的疗效，故张师认为脾虚为病机关键。张师善从“脾虚”角度论治HPV持续性感染，临证以“脾胃为气血阴阳之根本”用健脾固带汤为基本方，益气健脾，使气血之源不竭，中西结合，四诊合参，整体与局部相结合，内外同治。根据患者的整体情况遣方用药，内服中药健脾扶正，使脏腑功能协调，阴平阳秘，促进机体的免疫功能恢复正常，提高机体对病毒的自主清除能力；辅以阴道用药，祛腐生新以清除局部病毒，改善阴道局部微生态。充分体现了中医治未病的思想，即未病先防，既病防进，瘥后防复，为中西医结合论治HPV持续性感染提供临床借鉴。