基于HFMEA模式的心血管内科护理文件书写质量持续改进项目的效果评价

张文娟 罗晓辉 颜芩 肖蓓 熊再玲 王敏 郑玉

【摘 要】目的 分析基于HFMEA模式的心血管内科护理文件书写质量持续改进项目的效果。方法 采用历史对照法，以2021年1月-6月攀枝花市中心医院心血管内科的病历资料2308份为对照组，以2022年1月-6月攀枝花市中心医院心血管内科的病历资料2542份为观察组。对照组病历资料采用常规的护理文件书写质控方法，观察组采用基于PDCA循环，并运用HFMEA模式进行护理文件书写质量持续改进。比较两组护士护理文件书写质控考核扣分情况、护理文件书写质量十大风险条目的RPN值。结果 除1、2月外，观察组护士护理文件书写考核扣分均低于对照组（P<0.05）；除条目6和条目7外，观察组RPN值低于对照组（P<0.05）。结论 基于HFMEA模式能精准定位核心问题，结合经典的PDCA循环，可形成一套科学、高效的护理文件书写质量改进方案，也适用于临床其它科室。

【关键词】HFMEA模式；护理文件书写；质量改进；PDCA循环

中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2022）24-0132-04

Effect Evaluation of Continuous Improvement Project of Cardiovascular Nursing Document Writing Quality Based on HFMEA Model

ZHANG Wen-juan， LUO Xiao-hui， YAN Qin， XIAO Bei， XIONG Zai-ling， WANG Ming， ZHENG Yu

（Department of Cardiology， Panzhihua Central Hospital， Panzhihua 617000， Sichuan， China）

【Abstract】Objective To analyze the effect of continuous improvement project of nursing document writing quality in cardiovascular medicine based on HFMEA mode. Methods Using the historical control method， 2308 medical records of cardiovascular medicine in our hospital from January to June 2021 were used as the control group， and 2542 medical records of cardiovascular medicine in Panzhihua Central Hospital from January to June 2022 were used as the observation group. The medical records of the control group adopted the routine quality control method of nursing document writing. The observation group adopted the PDCA cycle and used the HFMEA model to continuously improve the quality of nursing document writing. The deduction of quality control examination and the RPN value of ten risk items of nursing document writing quality were compared between the two groups. Results Except for the first and second months， the scores of nursing document writing assessment in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Except for item 6 and item 7， the RPN value of the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Based on the HFMEA model， the core problems can be accurately located. Combined with the classic PDCA cycle， a scientific and efficient nursing document writing quality improvement plan can be formed， which is also applicable to other clinical departments.

【Key words】HFMEA mode； Nursing document writing； Quality improvement； PDCA cycle

护理文件是护理人员对患者病情观察和实施护理的原始文字记载[1]，是医疗病历组成的重要部分，其书写质量的优劣直接反映了护士业务能力和护理服务质量水平。在日常临床护理工作中，除护理文件书写外，护士还要完成各项基础、专科护理操作、健康宣教等工作，工作量大且琐碎。由于心血管内科急诊、病重患者多，老年患者多病种并存，病情变化快[2]，日均介入手术量大，加之护士专业理论知识和业务水平参差不齐等原因，导致我科护理文件书写常常存在漏写、漏记、不能准确地反映出患者病情动态变化的情况。医疗失效模式与效应分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是一种医疗质量管理模式，具体是指通过对某个流程可能发生的失效模式进行前瞻性量化分析，确定失效因子，实施改进措施，从系统上防范这些失效模式，以降低医疗风险事件的发生率[3]。目前HFMEA法已广泛地运用于医疗卫生管理的各个领域，如医院公共区域公用设施患者安全流程再造、手术室常规病理标本管理，降低新生兒医用粘胶相关性皮肤损伤等研究中。基于此，本研究旨在基于PDCA循环，并运用HFMEA模式进行护理文件书写持续质量改进，探讨其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用历史对照法，以2021年1月-6月攀枝花市中心医院心血管内科的病历资料2308份为对照组，以2022年1月-6月攀枝花市中心医院心血管内科的病历资料2542份为观察组。纳入标准：①心血管内科住院患者病历；②病历时段为2021年1月-6月和2022年1月-6月的已归档病历。排除标准：①死亡病历；②转科病历；③有医患纠纷的病历。本研究已通过医院伦理委员会伦理审查（批准函编号：20210002）。

1.2 方法 对照组病历资料采用常规的护理文件书写质控方法。观察组采用基于PDCA循环，并运用HFMEA模式进行护理文件书写质量持续改进，成立护理文件书写质量持续改进小组，组长为护士长，组员为科室护理文件书写质控员，采用甘特图[4]制作项目进度计划表，见图1。

1.2.1阶段一（计划） 护理文件书写的项目繁多，包含体温单、护理记录单、各类风险评估表等内容，若把每一项的每一条内容都纳入到质量改进项目中来，会耗费掉大量的人力资源和时间，因此本研究基于HFMEA法定位关键核心问题，主要步骤为：①信息收集与流程确定：本研究将护理文件书写中的体温单、入院评估单、护理记录单、风险评估单（跌倒/坠床风险评估、压疮风险评估、导管滑脱风险评估和Caprini[5]深静脉血栓形成风险评估）确定为4大主要流程，参照《四川省医院护理质量管理评价标准2018版》中《护理文件书写管理质量评价标准》，结合心血管内科现存及潜在的护理文件书写问题，从4大主要流程入手，找出每一个流程中可能的失效模式，而后咨詢护理管理、心血管内科护理、心血管内科临床领域的专家，确定为共52个失效模式；②风险评估：依次对52个失效模式进行风险评估，评估方法为将每一个失效模式从O（发生的可能性）、D（被发现的可能性）、S（严重度）3个维度进行评判，O、D、S的取值范围均为1～10分，为正相关性指标，最后计算得出每个失效模式的风险优先指数（risk Priority number，RPN）值，计算方法为：RPN=O×D×S[6]；另将失效模式风险评估表制作成调查问卷，采用问卷星发放和回收问卷，共发放调查表18份，有效回收率为100.00%；为确保调查的有效性和可靠性，对关键指标由项目组长统一解释和答疑；③确定纳入项目：问卷回收后，基于各失效模式的RPN值及小组讨论，并对同类问题进行合并整理后，找到了本科室护理文件书写的关键核心问题，即心血管内科护理文件书写十大风险条目[条目1.责任护士对压疮的分期选择错误；条目2.护理记录单：当患者病情有变化时未记录/医生予以处理措施未记录/医生予以处理措施后未记录处理后效果；条目3.当患者的状态、病情等发生变化时，未进行跌倒/坠床的再次评估；条目4.入院时护理记录单有漏填、错填/与体温单不一致/患者主诉与入院记录不一致；条目5.体温单有漏填/特护单有漏记（体温、大便、血压、出入量等）；条目6.评估表（跌倒坠床/压疮/导管滑脱/深静脉血栓形成风险）中的条目与患者的情况/护理记录单不相符；条目7.有新开立医嘱时，未在入院评估个性化护理中勾选（如特殊药物、CVC管等）/未在护理记录单记录（如饮食、吸氧等）；条目8.压疮难免报表（首报）中的条目与患者情况不符（干预措施、压疮来源及状况等）/难免患者未及时进行动态报/当病情、治疗出现变化时未进行动态报；条目9.高热患者采取降温措施半小时后未记录体温；条目10.病重患者交接班时，未在护理记录单中进行病情描述或描述与患者的实际情况不/不完全相符]；④拟定改进计划：根据心血管内科护理文件书写十大风险条目绘制护理文件书写错误原因鱼骨图，采用根因分析法分析十大风险条目发生的原因，结合二八法则，绘制出柏拉图，找到护理文件书写错误发生的真因为：缺乏自查自纠的主动性、责任性不足、对责任人的考核力度不足、质控小组检查频次不足、相关理论知识培训不到位、法律意识淡薄、未充分掌握患者病情（表1）。针对7条真因问题，项目小组讨论，制定相应的改进计划如下：一是加强自查自纠的主动性：督促每位责任护士在下班前自查以下五个问题：体温单、护理记录单是否有漏填？新入和手术患者的相关评估表是否完整且一致？PDA执行单是否都已执行？特殊用药是否记录？病重（危）、特殊患者交接班记录是否已完善？有病情变化的患者是否已记录？二是加强相关理论知识的培训：把十大风险条目中关于理论知识薄弱的项目进行再培训；三是加强质控小组的督查力度：把十大风险问题落实到每一个责任人，根据问题的不同，按照每周1～2次的督查频次进行持续督查；四是加强责任护士的反思与考核：项目组每月逐一访谈各护理文件书写问题的责任护士，共同分析护理文件书写错误发生的原因，共同制定相应的改进计划，若同类问题屡次出现，加倍对责任护士的考核。

1.2.2阶段二（实施和效果追踪） 此阶段进行问题项目的强化培训；督导组督促责任护士进行自查自纠；优化督查模式，加强督查力度以及加强考核力度。

1.2.3阶段三（处理） 该阶段进行质量改进后的效果评价，评价指标为每月护士护理文件书写质控考核分及十大风险条目的RPN值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护士护理文件书写质控考核扣分情况比较除1、2月外，观察组护士护理文件书写考核扣分均低于对照组（P<0.05），见表2。

2.2 两组护理文件书写质量十大风险条目的RPN值比较 除条目6和条目7外，观察组RPN值低于对照组（P<0.05），见表3。

3 讨论

3.1 基于HFMEA模式可精准定位核心问题 随着全民法律意识的不断提高，公众在享受医疗服务的过程中，对维护自身权益提出了更高的要求。在发生医疗纠纷时，护理文件是患者可复印的病历资料之一，亦是保护护士法律权益的有效依据，因此提高护士护理文件书写的质量在护理安全质量管理中尤为重要。护理文件包含护理记录单、体温单、各类评估表等内容，护士书写的项目繁多，漏写、漏评估现象可能出现在任一书写板块。在护理文件书写质控时，常存在检查范围大、问题散等问题，规范护理文件书写的难度较大。本研究在信息收集时共有52个潜在失效模式，若将其全部纳入到质量控制和质量改进项目中则会耗费大量的人力资源和质控检查时间。HFMEA模式则可帮助护理管理者精准定位核心问题，可对复杂的过程进行详细的分析，概述潜在的失效模式，以指导改进工作和关注高风险任務[7]。因此，本研究基于HFMEA模式的筛选，最终确定十个风险条目作为本研究质量改进的内容。

3.2 基于HFMEA模式可提高护理文件书写质量评价标准落实率 本研究结果显示，除1、2月外，观察组护士护理文件书写考核扣分均低于对照组（P<0.05），提示通过质量改进后，护理文件书写的质量评价标准落实率提高，护士护理文件书写质控考核分下降。但在质量改进前的1月与2月中，护理文件书写质控考核分与改进后无差异，其可能原因是此时质量改进处于初始阶段，护士规范护理文件书写的工作习惯还在养成过程中，其成效尚不显著。对于十大风险条目而言，除条目6和条目7外，观察组RPN值低于对照组（P<0.05）。由此可见，通过质量改进，在很大程度上降低了风险条目的发生危机程度。条目6和条目7在改进前后效果不佳，后期课题小组将会把这两条问题纳入至下一步PDCA循环中，重点改进这两方面的问题。

参考文献：

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