慢性牙周炎与骨质疏松症相关性的研究进展

刘小雨 郭瑞生 吕方启

慢性牙周炎与骨质疏松症在我国老年人中有着较高的发病率，可对老年人的生命质量造成严重影响。这两种疾病的发生与局部和全身因素诱发的骨丧失有一定的相关性[1]，并且存在相同的高危因素，包括高龄、吸烟、饮酒、低钙血症、维生素D 摄入不足、内分泌紊乱以及服用药物影响骨代谢等因素，从而导致这两种疾病的出现与进展。同一高危因素可能会参与以上两种疾病的发生、发展过程，进而为疾病发病机制研究提供一定依据，由此推断两种疾病之间存在一定的相关性。

1 慢性牙周炎与骨质疏松症的发病机制

1.1 慢性牙周炎

慢性牙周炎是一种感染性疾病，牙周袋形成之后可引起附着丧失，同时引起牙槽骨吸收。该病的发生可导致牙周支持组织破坏，是导致牙体缺失的重要原因之一，同时该病可诱发全身炎症反应，成为部分全身疾病的诱因[2]。该病的诊断标准为牙周探诊深度超过4 mm、附着丧失超过2 mm，牙槽骨水平或角型吸收。牙菌斑作为诱发该病的重要因素，对于该病的发生与进展有着较大影响，牙周组织中存在大量的致病菌并引起炎症反应与免疫反应，从而影响牙周组织与牙槽骨，最终导致附着丧失与牙槽骨吸收[3]。慢性牙周炎是一种局部疾病，但与此同时会受全身相关因素的影响，包括遗传、内分泌、环境、骨质疏松症等因素的影响，这些因素与该病的发生密切相关，可加重牙周炎症反应[4]。牙周炎患者病情严重程度评估主要包括探针深度、附着丧失程度、牙体缺失程度以及牙槽骨吸收程度等方面。牙龈健康状况与女性雌激素分泌密切相关，雌激素高表达时牙龈组织增生明显，而绝经妇女由于雌激素水平降低，出现牙龈萎缩、牙槽骨吸收速度加快等改变，因此绝经妇女容易发生牙周炎。动物实验研究也指出雌激素能够降低牙周炎大鼠牙龈组织中白细胞介素-1β 与环氧合酶-2 基因表达水平[5]。

1.2 骨质疏松症

骨质疏松症是一种全身性骨病，其主要特征为骨量低且伴随骨脆性升高，该病可出现于任何年龄段人群，但多发生于绝经后女性以及老年人群[6]。目前，临床主要是通过观察骨密度来诊断该病，相关调查指出我国40～49 岁人群骨质疏松症的发生率在3.2%，50 岁以上人群的发生率在19.2%，且女性发生率明显高于男性[7]。骨质疏松症的发生与多种因素密切相关，随着年龄的升高，骨吸收速度逐渐下降，使得骨吸收与骨形成平衡被破坏，导致骨密度下降，引起骨组织微结构破坏，最终导致该病的发生[8]。雌激素能够抑制骨吸收，因此绝经前女性出现骨质疏松的风险较低，但在绝经之后，由于机体雌激素表达水平明显下降，破骨细胞增多，骨吸收加快，导致骨密度下降，最终引起该病的发生。雌激素受体在成骨细胞与破骨细胞中均有表达，雌激素表达水平的变化会影响成骨细胞与破骨细胞形成与吸收，绝经后女性出现骨质疏松的主要原因是雌激素表达水平下降[9]。绝经妇女由于雌激素表达水平降低，白细胞介素、肿瘤坏死因子以及巨噬细胞表达水平升高，骨吸收与骨形成平衡破坏，同时雌激素抑制重组蛋白（RANKL）作用减弱，骨转换加快，导致绝经妇女容易发生骨质疏松。

2 慢性牙周炎与骨质疏松症的相关性分析

慢性牙周炎是一种局部疾病，主要特征为牙周袋形成、附着丧失以及牙槽骨吸收。骨质疏松症是一种骨骼疾病，主要特征为骨量低以及骨脆性增加。两者都是慢性病，均存在骨丧失特征，并且两者之间存在一些相同的高危因素，这提示其在病理生理学方面有一定的相似之处[10]。慢性牙周炎与骨质疏松症在女性中有着较高的发生率，且实验室检查发现患者体内炎症因子表达水平较高，相似的发病机制说明两者之间存在一定的关联，因此通过分析共同危险因素能更好地揭示两种疾病之间的关联性，为编制疾病治疗方案提供一些可靠的依据。叶莉莉等[11]通过选取120 例围绝经期妇女进行研究，根据入选妇女有无牙周炎分为观察组与对照组，结果显示合并牙周炎的观察组骨密度明显低于无牙周炎的对照组，且随着牙周炎严重程度的升高，骨密度下降趋势更加明显，由此推断随着围绝经期妇女慢性牙周炎病情严重程度的增加，骨密度水平也显著下降。国外研究指出，存在骨质疏松症的老年人更易发生牙周炎，且与骨密度正常人群相比，骨质疏松患者更易出现附着丧失以及牙槽骨吸收，通过相应的治疗后骨质疏松症患者牙周炎发生率会进一步降低，因此美国牙周病协会指出骨质疏松症是引发慢性牙周炎的危险因素[12]。临床研究指出在中老年妇女中，骨质疏松症患者出现慢性牙周炎的风险将大幅升高，但也有学者秉持不同的看法，韩阳平等[15]通过研究发现，随着牙周病严重程度的增加，患者上颌骨皮质骨和松质骨骨密度有所增加，但中度与重度牙周病骨密度无明显差异。骨质疏松症引起全身性骨丧失，而慢性牙周炎则为局部骨丧失，骨质疏松症的发生可能会诱发牙周炎的出现。

2.1 牙周炎与骨质疏松症的相关性

目前，临床评估牙周炎病情状况主要是通过评估附着丧失程度。赵彧卓和张华[13]通过选取256 例围绝经期妇女发现，重度牙周炎患者的骨密度明显低于中轻度牙周炎患者，由此推断慢性牙周炎与围绝经期妇女骨质疏松的发生密切相关。骨质疏松症患者下颌骨矿物质水平明显降低，这与附着丧失的发生有一定的相关性。骨质疏松症患者牙周炎的发生率是骨密度正常人群的2 倍，即使是排除了吸烟喝酒、经济状况等因素，骨质疏松症仍与牙周炎发病密切相关。临床研究指出骨质疏松症是引起牙周炎的高危因素[14]。绝经后骨质疏松的发生会导致女性牙周炎发生率进一步升高。朱洁等[15]的研究指出髋部骨质疏松的绝经妇女存在较高的牙周附着丧失风险。牙周病与白细胞介素-1、白细胞介素-2、破骨细胞激活因子、前列腺素以及γ-干扰素等细胞因子的免疫学作用密切相关。而骨质疏松则与血清Ⅰ型原胶原N-端前肽、β-胶原降解产物、骨钙素、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α 及胰岛素样生长因子-1水平等细胞因子有关。

2.2 骨质疏松症与牙体缺失

骨质疏松症的发生会影响口腔健康，骨质疏松症患者的牙槽骨吸收速度加快，杨锋等[16]的研究指出，血清碱性磷酸酶与牙槽骨骨密度负相关性，因此可以用其评价牙列缺损的骨质疏松症患者牙槽骨骨密度变化，并且在给予强骨胶囊治疗后，合并牙列缺损的骨质疏松症患者牙槽骨骨密度有所升高。骨质疏松症患者出现牙列缺损的风险进一步升高，因此骨质疏松症会影响患者的口腔健康在临床中得到了较多的肯定。国外研究指出随着年龄的升高，牙齿丢失数量越多且出现骨折的风险越高。毓天昊等[17]的研究指出，合并骨质疏松症的老年无牙颌患者通过观察血清骨转化标志物水平变化，可以作为判断患者全口义齿修复效果的一个重要依据。随着临床研究的深入，发现绝经妇女出现骨质疏松症之后牙列缺失风险增大，且骨密度水平与牙齿数量存在密切相关性，越来越多的研究指出骨质疏松症在牙周炎发生与进展中起到了重要的作用。

3 骨质疏松症与牙槽骨骨密度

骨质疏松症引起全身骨丧失与口腔骨丧失有一定的相关性，因此牙槽骨骨密度可用于骨骼密度观察以及骨质疏松症发病风险评估中，对于牙周炎与骨质疏松症的防治具有重要意义。在常规口腔检查中，牙医可以通过观察牙槽骨骨密度来评估其骨质状况，从而尽早给予有效干预措施，降低骨质疏松症发生率。骨质疏松症在牙槽骨吸收中起到了重要的作用，牙周炎诱发的牙槽骨吸收也可能对全身骨骼代谢状况造成一定影响。有学者认为，下颌骨微结构改变与骨质疏松症的发生密切相关[18]。在骨质疏松症临床诊断中，牙槽骨可作为评估患者全身骨密度改变的观察部位。和健康女性相比，并发牙周炎女性牙槽骨吸收及骨密度均会有不同程度的降低。临床观察发现骨骼骨密度变化与牙槽骨骨密度改变密切相关，全身骨丧失会加重牙周炎病情程度，从而导致牙槽骨吸收速度加快。由此可见，全身骨丧失与牙槽骨骨密度下降以及牙槽骨吸收密切相关，牙槽骨骨密度可作为骨质疏松性骨折发生风险的预测因子。局部骨密度下降反映了全身骨密度的变化，因此可以通过检测局部骨密度水平来评估机体骨代谢水平变化，从而尽早诊断和治疗，减少骨质疏松症的发生。骨质疏松症及其相关性骨折的发生与年龄密切相关，老年患者骨折后恢复速度慢，会导致其死亡率升高。合并骨质疏松症的老年患者出现压缩性骨折的风险将升高3 倍。临床研究还发现牙槽骨骨密度与腰椎骨密度存在一定的相关性，可以将牙槽骨骨密度作为评估患者骨质疏松症发生风险的观测指标[19]。牙槽骨骨密度与骨质疏松性骨折的发生有一定的相关性，因此可以通过牙片检查评估其骨质疏松性骨折发生风险。

4 牙周炎与骨质疏松症发生与进展的相关因素

慢性牙周炎与骨质疏松症的病程较长，早期无明显症状，因此很少被患者察觉。两种疾病的发生与进展与多种因素有密切关系，两种疾病存在相同的高危因素。临床研究发现维生素D 缺乏以及核因子kb 受体活化因子配体表达水平升高与牙周炎的发生密切相关，而这两种因素也与骨质疏松症的发生密切相关[20]，因此骨质疏松症的发生会加重牙周炎病情。及时补充维生素D 以及钙质摄入能够有效改善骨质疏松症状，进一步减缓骨质疏松症对牙周炎严重程度的影响。骨密度下降或骨质疏松症引起的全身反应是诱导牙周炎发生的高危因素之一。有报道称，吸烟是引起牙周炎的危险因素之一，而其同样也对骨质疏松症的发生有一定的影响，因此吸烟史可作为预测这两种疾病的相关因子[21]。吸烟人群相比于不吸烟人群来说，牙槽骨骨密度明显更低且随着年龄的升高，骨质疏松症的发生风险也不断升高。

年龄是牙周炎与骨质疏松症共同存在的高危因素，绝经妇女由于雌激素水平下降，骨吸收速度加快，骨形成与骨丧失平衡破坏，从而导致骨质疏松症发生风险进一步升高，这也是女性骨质疏松症发生风险高于男性的重要原因之一。激素水平的变化对于骨形成与骨丧失平衡有直接影响，雌激素水平下降导致牙槽骨吸收，并且导致血清炎症因子表达水平升高，使得附着丧失加重，牙槽骨高度进一步降低。动物实验发现，切除卵巢大鼠牙槽骨、脊柱以及腰椎骨密度明显下降，并且牙周组织炎症因子表达水平升高[22]，由此可见雌激素下降可导致骨质疏松症以及牙周炎的发生。

5 牙周炎临床参数与骨质疏松症的关系

探诊深度、附着丧失、牙龈萎缩、牙齿缺失数量以及牙龈出血可作为牙周炎病情严重程度的评估指标，其中探诊深度、附着丧失与牙周炎严重程度正相关。而骨质疏松症患者可能会发生牙齿缺失，其在牙周状况判断中的敏感度会降低。牙周炎诊断过程中可以通过附着丧失与牙槽嵴高度丧失进行判断。低骨密度患者附着丧失程度要明显高于骨密度正常患者。骨质疏松症与牙齿缺失正相关，可加速牙周炎进展。骨骼密度降低会导致牙齿数量减少，全身性骨丧失会导致牙槽骨丧失，从而导致骨质疏松症和牙周炎发生。

慢性牙周炎与骨质疏松症存在相似的病理特征以及相同的高危因素，骨质疏松症患者下颌骨矿物质水平明显降低，这与附着丧失的发生有一定相关性。骨质疏松症及其相关性骨折的发生与年龄密切相关，老年患者骨折后恢复速度慢，会导致其死亡率升高。合并骨质疏松症的老年患者出现压缩性骨折的风险将升高3 倍。及时补充维生素D 以及钙质摄入能够有效改善骨质疏松症状，进一步减缓骨质疏松症对牙周炎严重程度的影响。牙槽骨骨密度与腰椎骨密度存在一定的相关性，可以将牙槽骨骨密度作为评估患者骨质疏松症发生风险的观测指标。因此两者之间存在密切的相关性，通过积极的牙周炎治疗，能够延缓骨质疏松症的进程；通过补充维生素D 以及钙质，在改善机体骨密度水平的同时，能够进一步降低牙周炎的发生率。总体来说有骨质疏松症的患者需积极治疗口腔疾病，检查是否有慢性牙周炎情况，从而尽早干预和治疗。