大骨窗开颅联合甲基强的松龙治疗脑挫伤对预后的影响

高 强

脑挫伤是一种临床常见的外伤性疾病，具有较高的致残率和死亡率，对患者健康及生命安全构成严重威胁。颅内压严重增高、脑水肿、重型挫裂伤是导致患者残疾或死亡的主要原因。目前，临床针对重型挫裂伤以降低颅内压为主，是治疗的关键。大骨窗开颅手术能有效降低患者颅内压，在很大程度上降低致残率和死亡率[1]。甲基强的松龙属于肾上腺糖皮质激素类药物，有较强的抗休克、抗炎作用，可抑制脂质氧化，从而减轻脑水肿，促进神经系统损伤的改善[2]。其大剂量冲击治疗时对神经创伤具有明显的改善作用。本研究就大骨窗开颅联合甲基强的松龙治疗脑挫伤对预后的影响进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月至2020 年9 月于吉林市人民医院治疗的86 例脑挫伤患者作为研究对象，随机分为观察组与对照组，各43 例。观察组男24 例，女19 例，年龄24～46 岁，平均（33.5±3.2）岁，其中交通事故伤26 例，高处坠落伤9 例，钝器击伤8 例；对照组男26 例，女17 例，年龄25～49 岁，平均（34.5±3.6）岁，其中交通事故伤27 例，高处坠落伤10 例，钝器击伤6 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：行颅脑CT 检查，提示存在脑挫裂伤，伴硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血等情况；格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）评分为3～8 分；知晓研究内容，并签署了知情同意书。排除标准：肝、肾存在严重器质性疾病；严重凝血功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 对照组患者入院后给予抗感染、营养神经、维持电解质及酸碱平衡、持续低流量吸氧等常规治疗措施。同时行大骨窗开颅手术，患者取仰卧位，在颧弓上与耳屏前方10 mm 处取切口，耳廓上方沿着发际线向后于顶骨正中线，于正中线前方的前额发际线作一10 mm 的切口，沿着中线对骨瓣进行游离，然后切除颅骨，把骨窗扩大至120 mm×140 mm，在颞前处切开硬脑膜，以确保手术视野中可显示颞叶、顶叶、额叶以及前颅窝等，在手术过程中对硬膜下血肿及梗死的脑组织进行清除，彻底止血，放置引流管，对患者硬脑膜与切口进行缝合，并对其进行冲洗。

1.2.2 观察组患者在对照组基础上采用甲基强的松龙（比利时法玛西亚普强，批准文号X20070174）治疗，在入院后或术后4～24 h 给予15～30 mg/kg进行静脉滴注，第1～2 天则3 次/d，第3～4 天则改为2 次/d，第5～6 天减少剂量80 mg 静脉滴注，2 次/d，第7～8 天减少剂量为40 mg 静脉滴注，2 次/d，维持治疗8 d。

1.3 观察指标

1）疗效判定标准：采用格拉斯哥预后量表（GOS）对治疗效果进行评定，分为5 级，1 级患者恢复良好，可正常工作或学习；2 级中残，患者生活可以自理；3 级重残，患者生活需要他人照顾或帮助；4 级植物生存；5 级死亡。治疗有效率（%）=（良好例数+中残例数+重残例数）/总例数×100%。2）GCS、日常生活能力量表（ADL）评分：GCS 评分主要包括语言反应、肢体运动以及睁眼反应3 个方面，评分为0～15 分，8 分以下表示昏迷，评分越高表示患者恢复越好；ADL 评分为0～100 分，包括10 项内容，得分越高表示患者生命质量越高。3）肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）：抽取患者治疗前后空腹外周静脉血3 ml，3 000 r/min 离心处理，离心时间控制在15 min 左右，采用酶联免疫吸附试验对患者炎症因子TNF-α、IL-1β 变化情况进行检测。4）观察两组治疗后颅内压变化情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以表示，组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

观察组治疗有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

2.2 两组治疗前后GCS 评分及ADL 评分比较

两组治疗前GCS 评分及ADL 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组GCS 评分及ADL 评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后GCS 评分及ADL 评分比较(分,)

表2 两组患者治疗前后GCS 评分及ADL 评分比较(分,)

2.3 两组治疗前后TNF-α 及IL-1β 水平变化情况比较

两组治疗前TNF-α 及IL-1β 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组TNF-α 及IL-1β水平低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后TNF-α 及IL-1β 水平变化情况比较(ng/L,)

表3 两组患者治疗前后TNF-α 及IL-1β 水平变化情况比较(ng/L,)

2.4 颅内压变化情况比较

治疗后观察组颅内压为（15.95±3.21）mmHg，对照组为（21.54±4.25）mmHg，观察组颅内压低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

脑挫伤为临床常见疾病之一，多由于交通事故、机械事故等原因导致，近年来随着交通运输事业的发展，其发病率呈明显上升趋势。该病是由于患者头部受到外力直接或间接暴力作用而造成的头颅损伤，患者在昏迷12 h 后意识障碍可逐渐加重或再次发生昏迷。脑挫伤一般病情危急，且病情发展迅速，多存在头皮损伤、颅骨损伤及脑组织损伤等，患者受伤后机体可存在循环障碍等情况，若不及时进行治疗，可造成严重后遗症，甚至导致死亡，危及患者健康及生命安全[3]。

研究表明脑挫伤后患者可存在脑水肿、电解质紊乱、自由基损害、代谢障碍等一系列损伤，可使大脑神经细胞凋亡，造成神经系统瘫痪等。因此针对脑挫伤尽快降低颅内压、逆转脑干功能是提高治疗效果的关键[4]。本研究采用大骨窗开颅联合甲基强的松龙治疗脑挫伤，结果发现观察组治疗有效率高于对照组，且治疗后观察组颅内压低于对照组，GCS评分及ADL 评分高于对照组。说明大骨窗开颅联合甲基强的松龙治疗能有效提升治疗效果，降低患者颅内压，减少致残率和死亡率。这是由于大骨窗开颅手术可获得更大的骨窗，能扩大手术视野，充分暴露颅中窝、顶叶、额叶、颅前窝等，有效清除颅内血肿及挫伤导致的坏死组织，且止血彻底。此外可对裂开的硬脑膜进行有效修补，防止脑脊液流出，对脑部功能进行有效保护。但该种方式也存在一定副作用，具有创伤大、手术时间长、术中出血量较大等情况。甲基强的松龙是一种合成的糖皮质激素，因其携带一个甲基，故具有较强的脂溶性，可显著增强其穿透血脑屏障及细胞膜的作用，故具有更强的脂质抗氧化性[5]。研究表明，在脑挫伤早期使用大量甲基强的松龙治疗可使脑水肿明显减轻，并提高脑内保护性生化因子水平，对缺血后神经元进行早期有效保护，并促进创伤神经的恢复[6-7]。其作用机制可能是由于大量的不饱和脂肪酸存在于中枢神经组织中，氧自由基所诱导的脂质过氧化为脑损伤后神经变性的基本分子，而甲基强的松龙因具有较强的抗脂质过氧化作用[8]；此外甲基强的松龙可对细胞器膜、细胞膜的稳定性进行有效维持，促进细胞中钠离子、钾离子等平衡，减轻因离子紊乱对神经细胞造成的继发性损伤；另外甲基强的松龙可改善脑组织血流情况，使神经细胞的有氧代谢得到保护，从而改善脑水肿情况，减轻神经退化，促使患者意识恢复[9-10]。此外本研究还发现治疗后观察组TNF-α及IL-1β 水平均低于对照组。TNF-α 及IL-1β 均属于炎症因子，对免疫反应和炎症具有一定的调节作用，当脑挫伤发生后，IL-1β 首先被激活，而后促使机体白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）等炎症因子的活化，进而促使机体产生更多的炎症因子，进一步影响患者预后。大骨窗开颅联合甲基强的松龙治疗可有效降低炎症因子的刺激作用，改善患者预后。

综上所述，大骨窗开颅联合甲基强的松龙治疗脑挫伤能明显提升治疗效果，降低患者颅压，减少重残率及死亡率，减轻炎症刺激作用，对改善患者预后，促进脑功能恢复具有重要意义，应用价值高。