苦黄针剂序贯苦黄颗粒用于治疗急性药物性肝损伤的疗效

陆 伟 王雁冰 张占卿

近期使用肝损药物所致的肝损伤谓之急性药物性肝损伤，容易被发现，能得到及时治疗；长期使用肝损药物所致的肝损伤谓之慢性药物性肝损伤，不易被发现，容易被忽视，可导致肝硬化。

本中心收治了1 例急性药物性肝损伤患者，在老年肝损伤中有一定代表性，经住院静脉滴注苦黄针剂和出院后序贯口服苦黄颗粒等治疗，取得了显著效果。现报道如下。

1 基本信息

男性，75 岁，因“乏力、食欲下降、尿色加深1 周”于2020 年3 月18 日入院。

3 月17 日就诊于上海某中西医结合医院。实验室检查：血清丙氨酸转氨酶（ALT）1 231 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）1 705 U/L，碱性磷酸酶（ALP）70 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）155 U/L，直接胆红素（DBil）223 μmol/L，总胆红素（TBil）366 μmol/L，白蛋白（ALB）38.6 g/L，胆碱酯酶（ChE）8 558 U/L，总胆汁酸（TBA）219 μmol/L；乙型肝炎e 抗体（抗HBe）、乙型肝炎核心抗体（抗HBc）阳性，甲胎蛋白24.5 ng/ml。

3 月18 日转入本中心，门诊以“急性肝损伤，原因待查”收住入院。

患糖尿病20 年，口服瑞格列奈、二甲双胍18 年；有高血脂10 年，口服辛伐他汀10 年；患前列腺增生10 年，口服坦索罗辛、非那雄胺10 年，加服癃闭舒胶囊1 月余；有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病史10 年，口服马来酸依那普利叶酸、比索洛尔3 月余。因“慢性支气管炎”，口服福多司坦5 个月；因“腰痛”，口服虎力散3 月余；因双下肢皮肤反复出现红斑伴瘙痒，被诊断为“湿疹”，口服西替利嗪、瘀血痹片及中药汤剂（党参、白鲜皮、当归、丹参）3 个月；因“睡眠障碍”，间断口服氟哌噻吨美利曲辛片3 个月。

2 诊疗经过

3 月18 日体格检查：意识清楚，皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌和蜘蛛痣；颈静脉无充盈；腹壁静脉无曲张，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下刚及，质地充实，无触痛，脾肋下未触及，肝上界位于右侧锁骨中线第5 肋间，肝区、脾区及双肾区无叩痛；双下肢无浮肿，扑翼样震颤阴性。

3 月19 日实验室检查：血液细胞学：白细胞4.88×109/L，中性粒细胞3.39×109/L，红细胞4.32×1012/L，血红蛋白131 g/L，血小板198×109/L；血清生化学：ALT 1 191 U/L，AST 1 593 U/L，ALP 73 U/L，GGT 191 U/L，DBil 352.8 μmol/L，TBil 458.4 μmol/L，ALB 34.7 g/L，ChE 3 894 U/L，TBA 178.12 μmol/L，甲状腺素转运蛋白（TTR）35.20 mg/L；血清免疫学：抗HBe、抗HBc 阳性，甲型、戊型肝炎IgM 抗体阴性，戊型肝炎IgG 抗体阳性，丙型、丁型肝炎抗体阴性，巨细胞、EB 病毒抗体阴性，抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗可溶性肝抗原抗体、抗肝细胞溶质抗原Ⅰ型抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗线粒体抗体、抗SP100 抗体和抗GP210 抗体阴性；IgG4 1.52 g/L；AFP 37.43 ng/ml；癌胚抗原3.88 ng/ml，糖类癌抗原-12 521.5 U/ml、-15 321 U/ml、-199 391.2 U/ml、-24 270.3 IU/ml；铜蓝蛋白0.37 g/L。

3 月20 日超声检查：肝损图像，脾、胰、肾无特殊；腹腔少量积液；门静脉系统无特殊；肝脏硬度21.8 kPa。

3 月23 日磁共振检查：肝损表现，肝血管周围间隙增宽；胆囊未显示，胆总管、肝内胆管扩张。

入院诊断：急性肝损害，药物性肝损伤？

治疗方案：停用癃闭舒胶囊、虎力散、瘀血痹片及中药汤剂等可疑药物，留用其他药物；给予5%葡萄糖注射液250 ml 加苦黄注射液30 ml、5%葡萄糖注射液250 ml 加还原型谷胱甘肽注射液0.6 g、5%葡萄糖注射液250 ml 加多烯磷脂酰胆碱注射液10 ml、5%葡萄糖注射液250 ml 加异甘草酸镁150 mg，静脉滴注，1 次/d。严密监测血液细胞学、血清生化学指标和肿瘤标记物变化，动态观察影像学参数变化。

3 治疗结局

住院治疗1 周后，血清ALT、AST 下降，但DBil、TBil 居高不下；肿瘤标记物均下降；影像学检查排除阻塞性黄疸和肿瘤。苦黄注射液增量至50 ml，静脉滴注，1 次/d，血清生化学指标逐步好转，于5 月7 日好转出院。

出院诊断：急性药物性肝损伤。

后续治疗：出院后续以苦黄颗粒（6 g，3 次/d）、还原型谷胱甘肽（0.4 g，3 次/d）治疗。

住院期间及出院后血清生化学指标变化见表1。

表1 血清生化学指标变化

4 讨论

随着社会经济条件改善、医学科学和技术进步及人类寿命延长，病毒感染所致肝损伤的发病率呈下降趋势，相反，药物所致肝损伤的发病率有增加趋势[1-2]。

本例高龄患者，因多种慢性疾病长期服用多达10 余种西药和中药，近期又加用中成药癃闭舒胶囊、虎力散、瘀血痹片及中药汤剂等。癃闭舒胶囊由补骨脂、益母草、金钱草、海金沙、琥珀、山慈菇组成，已有导致肝损伤的临床报道[3-4]，其组分中的补骨脂可导致肝损伤[5-6]；虎力散由制草乌、三七、断节参、白云参组成，不良反应尚不确定，但其组分中的草乌可导致实验小鼠的心脏、肝脏、肾脏和性腺组织损伤[7]；瘀血痹片由乳香（炙）、威灵仙、红花、丹参、没药（炙）、川牛膝、川芎、当归、姜黄、香附（炙）、炙黄芪组成，不良反应尚不明确；中药汤剂中的白鲜皮已有导致肝损伤的临床报道[8]，可能与其代谢产物呋喃类化合物诱导P450 活性增加有关[9-10]。此外，药物及药物之间的相互作用也可能导致肝损伤。

苦黄注射液和苦黄颗粒，是由苦参、大黄、茵陈蒿、柴胡、大青叶经提炼而制备的复方中药静脉和口服制剂。苦黄制剂具有促进胆汁分泌和增加胆红素排泄的效应[11]；苦黄注射液的主要组分苦参碱、槐国碱、大黄素、大黄酸、芦荟大黄素、柴胡皂苷a在成品输液中的含量高度稳定[12-13]。苦黄注射液和苦黄颗粒对急性和慢性病毒性肝炎，尤其是黄疸型肝炎，有显著疗效，其疗效优于门冬氨酸钾镁、茵栀黄，接近丁二磺酸腺苷蛋氨酸[14-16]。苦黄制剂的安全性良好，罕见过敏反应[17]。

动物实验发现，苦黄制剂的组分之一大黄，其短程、小剂量应用和长程、大剂量应用分别表现为护肝和损肝效应[18-19]，但其临床剂量只显示护肝效应[20]。苦黄制剂治疗药物性肝损伤的有效性和安全性尚未被充分调查[21]。本文报道了1 例以苦黄针剂序贯苦黄颗粒为基本治疗的老年急性药物性肝损伤患者，血清生化学指标的动态随访提示，苦黄针剂-颗粒序贯治疗不仅能快速缓解肝损伤，而且能逐步消退黄疸。

传统中医是当代医学不可或缺的组成部分，并继续为人类健康保驾护航。但是，无论粗制中药或精制西药，均既可治病也可致病；联合用药可能产生协同或拮抗作用，无论是治病或致病效应。苦黄制剂治疗急性药物性肝损伤，可能是一类有效且安全的药物。