基于“五志过极”探讨缺血性中风与情志的关系❋

卢欣迟，胡传宇，曹亚丽，杜 渐

(1.长春中医药大学，长春 130117；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；3.长春市中医院，长春 130051；4.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

中风以半身不遂、口舌歪斜甚则神志恍惚为主要症状，属于脑血管病范畴。据调查，我国脑血管病的加权发病率为183.3/10万人年，其亚型中以缺血性卒中最为多见，占全部脑卒中的69.6%[1]。社会心理因素在中风的发病、治疗和预后中起到重要作用[2]，情志失调也是中风发病、复发的常见诱因与危险因素[3，4]，患者常见抑郁等情志异常。据报道，我国约有32.8%的脑卒中患者有抑郁症状[5]。本文基于中医理论，探讨情志因素与急性缺血性中风发病及预后的关系，以期为中医防治该病提供参考。

1 中风的中医病机

“中风”的内涵与外延在历代中医典籍中有所变迁，《素问·风论篇》即有“饮酒中风，则为漏风；入房汗出中风，则为内风”等记载，但此处所述为外感风邪诸证并非脑血管病。明确以“中风”命名以半身不遂、口舌歪斜为主症的脑血管病，应首见于《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“夫风之为病，当半身不遂……中风使然”，即机体被“风”邪所“中”而发病，唐宋之前医家多沿袭此论，认为中风因外风入内而致病[6]。刘完素在《素问玄机原病式》中率先提出中风并非因“外风”而起，“所以中风瘫痪者……多因喜、怒、思、悲、恐之五志，有所过极，而卒中者，由五志过极，皆为热甚故也”，明确指出情志因素如“五志过极”等是中风的诱因[7]。

总体而言，中风的中医病机可归纳为因劳逸失度、过食厚腻、情志失调、素体肥胖等内因，久而内伤积损，以劳倦过度、暴怒暴喜等为诱因，气血逆乱上犯于脑，致使脑脉痹阻，核心病机为肝肾阴虚、肝阳上亢，病机特点为本虚标实，常见风痰瘀血痹阻脉络，而情志失调即“五志过极”作为诱因，在其发病过程中起到重要作用。

2 “五志过极”与情志致病

“五志”一般指喜、怒、思、悲、恐五类情志活动，常与“七情”(喜怒忧思悲恐惊)并称“情志”，泛指各种精神活动，是中医情志理论中的重要概念[8]。中医学认为人的脏腑气血等是精神情志活动的基础，而情志等心理活动又可反作用于脏腑、气血，正所谓“形者神之质，神者形之用”。《黄帝内经》对于以“五志”为代表的情志活动生理过程及其异常时引起的病理变化有系统论述。如《素问·阴阳应象大论篇》所说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，而情志过极则会伤及相应脏腑，“怒伤肝……喜伤心……思伤脾……忧伤肺……恐伤肾”。脏腑气血升降盈虚可引起相应情志变化，反之情志体验也可影响气机，正如《素问·举痛论篇》中论述：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”“五志过极”即情志体验强度过大或持续时间过长，情志过极则引起气血运行紊乱甚则伤及脏腑。这种情志影响气机运行进而作用于脏腑的机制，也是中医学情志致病理论的主要原理[9]。陈言在《三因极一病证方论》中所说：“然六淫，天之常气……为外所因；七情，人之常性……为内所因；其如饮食饥饱，叫呼伤气……有背常理，为不内外因”[10]，明确将情志失调列为“三因”之内因，对后世影响极大。

3 中风的病因——从外感风邪到“五志过极”

唐宋之前，医家对于中风病机的认识为“外风”入内致病，并根据所“中”经络脏腑不同进行分类[6]。如孙思邈在《备急千金要方·治诸风方》中根据风邪所“中”病位不同，分为肺、肝、心、脾、肾及大肠中风，并归纳了中风伴神志症状的病机：“风入阳经则狂，入阴经则癫；阳邪入阴，病则静。阴邪入阳，病则怒”[11]。金元之际医家争鸣，对于“中风”的病因探讨逐渐转向于“内”。刘完素在《素问玄机原病式》中率先提出中风并非因“外风”而起，而多因“五志过极”，“所以中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚，而卒中之也，亦非外中于风尔……多因喜、怒、思、悲、恐之五志，有所过极，而卒中者，由五志过极，皆为热甚故也”，明确提出情志因素如“五志过极”等是中风的诱因[7]，此论一出别开生面，为后世医家发挥及推崇并影响深远。

同为金元四大家的李杲与朱震亨，对于中风病因或“外风”或“内风”也进行了探讨。李杲在《医学发明》认为，“中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年愈四旬，气衰者多有此疾”，认为其发病多因患者自身“气衰”[12]。朱丹溪认可刘完素的“内风”理论，并认为中风多因血虚有痰，“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血”[13]。王履在《医经溯洄集》中立专篇进行讨论，对上述三位医家的观点进行评述，认为应以直接病因是否为“风”来判断，即因外风发病为“真中风”，因体内火、气、湿等因素发病则为“类中风”，“因于风者，真中风也；因于火、因于气、因于湿者，类中风而非中风也”[14]。沈金鳌认可以病因内外区分真假中风的方法，并认为有无六经传变症状是区分的关键[15]。明代之后有医家逐渐认为“外中于风”的“真中风”应为外感疾病，而因“内伤积损”发病的“类中风”才为以半身不遂、猝然晕倒等为主症的中风。张景岳在《景岳全书》中认为：“中风之病，虽形证似风，实由内伤所致。本无外邪，故不可以表证论治”，并明确指出“中风一证，病在血分，多属肝经，肝主风木，故名中风”[16]。叶天士也认为中风多为虚证，应重视内风，“今叶氏发明内风……肝为风脏，因精血衰耗。水不涵木……故肝阳偏亢，内风时起”“并非外中之风，乃纯虚证也”[17]。

纵览历代医论对于中风病因由“外”而“内”的变化，“中风”这一术语在历代医家补充完善中，经历了以病因(“中风使然”)命名特定疾病再审证求因，以核心症状(半身不遂，卒然晕倒、麻木等)反推病因病机的复杂历程。历代医家对于中风病因的认识，有以一个较为漫长的由“外风”向“内风”的转变过程。可以认为，“中风”这一术语最初由“外中于风”的病因命名，而后逐渐演变为特指以半身不遂、猝然起病等为主症的脑血管类疾病术语。医家对于其病因立论由“外风”入内转变为“五志过极”的内因，与其说是对中风病因病机认识的改变，毋宁说体现了“中风”这一中医学术语内涵与外延的变迁。

4 刘完素论中风病机——“五志过极”

刘完素为“金元四大家”之一，强调“火热”之邪致病，临证多用清凉方药，被后世尊为“寒凉派”创始人，其学术思想可归纳为六气皆从火化、五志过极皆能化火等[18]。如前所述，刘完素对于中风病因首创“内风”论，创新性地提出中风“非外中于风”“多因五志，有所过极”等论断，其影响深远[19]。他在《素问玄机原病式》中，对于“五志过极”致中风的病机进行了较为详细的论述，明确提出“志过度”为中风诱因，即情志反应过强、过久，远超正常的、适度的情绪体验，“五脏之志者，怒、喜、悲、思、恐也。悲，一作忧。若志过度则劳，劳则伤本脏。凡五志所伤皆热也”，认为“中风偏枯者，由心火暴甚，而水衰不能制之，则火能克金，金不能克木，则肝木自甚，而兼于火热，则卒暴僵仆，多因五志七情过度，而卒病也”“凡人风病，多因热甚……俗云风者，言末而忘其本也。所以中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚，而卒中之也。亦非外中于风尔，由于将息失宜而心火暴甚；肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁……多因喜、怒、思、悲、恐之五志，有所过极，而卒中者由五志过极，皆为热甚故也”[7]。

刘完素对于中风病机的主要论点可总结为，中风病因由内而非由外，并非“外中于风”，主要病机为心火暴甚、肾水虚衰、阴虚阳实、热气怫郁；将息失宜、情绪急剧波动为主要诱因，有学者称其为《黄帝内经》以降千年明辨中风病机第一名论[20]。此论开创了由外风转向内风论治中风的先河，引起医家争鸣。朱丹溪对此论点极为赞同，在《丹溪治法心要》中评论道：“《内经》以下，皆谓外中风邪……不可一途而论，惟刘守真作将息失宜，水不制火，极是”。并基于“南北之殊”进行了“湿土生痰，痰生热，热生风”的发挥[21]。叶天士对刘完素“五志过极”的内风理论也有继承与发扬，如在《临证指南医案》中明确指出：“肝风内动”是中风的主要病机，“肝风内动，为病偏枯，非外来之邪”“因萦思扰动五志之阳，阳化内风”[17]。

5 情志不调为缺血性中风的主要病因及常见症状

对于中风病因，唐宋之后医家多重视“内因”，如五志过极、年老气衰、体肥嗜甘、将息失宜等引起“内伤积损”，即包含了心理因素、素体禀赋、生活方式等诸多方面。刘完素首倡“五志过极”是其主要诱因，将情志因素列为中风的首要病因。“五志过极”的重点在于“过极”，即情志急剧波动，反应的强度、体验的持续时间超过正常范围。

分而论之，怒为肝志，肝与情志失调关系最为密切，如患者素体性刚易怒，不节情志，则易肝郁气滞，郁久化热，热而生火，耗损肝阴，阴不能制阳则易生内风；如患者暴怒，“怒则气上”，肝阳升而无制，亢而化风，上扰清窍则发为中风。喜为心志，“过极”的喜常表现为极度亢奋、情绪激动，正如刘完素所言“喜为心火之志也，喜极而笑者，犹燔烁火”[7](《素问玄机原病式》)，心火上炎，挟气血逆行于脑，可引发中风。怒、喜多为因事因情诱发的情绪状态，其“过极”多表现为情绪反应强度大、体验深刻，而思、忧、悲相比于怒、喜则多为情志状态，常常情绪体验程度弱但持续时间长，且多伴有心烦不安、少寐多梦，其“过极”多表现为情志持续时间过久，若此三类情志过极过久则易暗耗心阴，致心失所养，肾精亏虚甚则伤及元气，并见血瘀、痰浊等病理产物，成为引发中风的危险因素。此外，中风患者也常见抑郁、焦虑等情志症状及运动、言语等功能障碍，多见认知、情绪等异常，主要表现为精力不足、睡眠障碍、兴趣降低、悲观等抑郁症状[22]，常伴随烦躁、焦虑等症状[23]。据报道，我国脑卒中患者抑郁总患病率为32.8%(95%置信区间29.5%～36.3%)[5]，约1/3脑卒中患者合并脑卒中后抑郁，且脑卒中后抑郁患者在发病后病死率高于无抑郁患者[24]。

6 结语

中风是一类以半身不遂等运动功能障碍为主要症状的脑血管病，常伴有认知、情绪异常，以缺血性中风最为常见。中医术语“中风”经历了病因由“外风”向“内风”的转变，历代医家多有发挥阐释，刘完素首创“内风”论，认为其发病“多因五志，有所过极”，较为详细地论述了情志急剧波动及反应强度、持续时间超过正常范围是中风的诱因，影响较为深远。如患者性刚易怒，常见肝郁气滞，久而化热，易生内风，若猝然暴怒，则肝阳升而无制，亢而化风；喜“过极”多表现为亢奋激动，引起气血上冲，心火上炎，可引发中风；若思、忧、悲等情志状态持续日久则易暗耗心血，久则气阴两虚甚者肾精亏虚伤及元气，并可见血瘀、痰浊等病理产物，提高中风危险。中风患者也常伴抑郁、焦虑等情志异常，即情志不调是缺血性中风的主要发病诱因之一，也是其病后常见症状。

中医学理论重视形神关系，情志失调在缺血性中风发病的重要“内因”，也是发病后的主要症状。在中医药防治缺血性中风过程中，应重视患者的情志因素，如早期应加强心理调适、生活方式、饮食起居等健康知识教育，提高患者自我情绪管理能力，避免暴怒暴喜及忧思等长期应激；病后恢复期应针对抑郁焦虑等不良情绪，以中医移情易性、顺情从欲等方法缓解情志症状。在临床中引导缺血性中风患者对情志进行适度调控，对于该病的预防及治疗具有积极意义。