伤寒“下不厌迟”与温病“下不嫌早”析疑

张 航，谢长生

(1.浙江中医药大学第一临床医学院，杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第一医院，杭州 310006)

明清时期温病学的发展渐趋成熟，人们逐渐认识到伤寒与温病是病机不同的两种外感疾病。为了使温病从伤寒体系中分离出来，早期温病学家在外感病治法上做出了众多创新，而“伤寒下不厌迟，温病下不嫌早”正是在这一时期提出的，现就这一流传至今的论述辨析如下。

1 “伤寒下不厌迟，温病下不嫌早”探源

自张仲景创立三承气汤等攻下剂以来，伤寒家便有“伤寒下不厌迟”之戒，大体意思是伤寒病若表证未罢，即便有可下之证也不可轻投下法，否则表邪深陷于里会使病情更加严重。直至明末吴又可在《温疫论》中提出：“殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”“勿拘于下不厌迟之说”[7]14，与“伤寒下不厌迟”对立，首先指出治疗温疫不必囿于“伤寒表未解不可下”“燥屎内结方可下”之说，而应趁戾气之邪尚在膜原，及时通过下法开门逐邪给热邪以出路，达到里通表和的目的。吴又可治疗温疫病下不厌早的思想得到后世诸多温病学家的继承，其中戴天章在《广瘟疫论》中称：“时疫下法与伤寒不同，伤寒下不厌迟，时疫下不厌早。伤寒在下其燥结，时疫在下其郁热。[1]”他将吴又可运用下法的特点总结为“下不厌早”，指出伤寒与“时疫”下法的不同。而后杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中正式将伤寒与温病下法的不同归纳为“伤寒其邪在表，自气分而传入血分，下不厌迟；温病其邪在里，由血分而发出气分，下不嫌早”[2]。后世所传“伤寒下不厌迟，温病下不嫌早”实出于此。然而杨栗山的认识是有时代局限性的，彼时温病学虽已发展到脱离伤寒体系独成一派，但是杨栗山对温病包含的范围及分类显然认识不够精准，温病、温疫、温热等疾病在今天看来并不是完全相同的，而他把温病与温疫混为一谈，得出“温病下不嫌早”的结论，误人多矣！故笔者通过阅读文献，结合古今医家关于伤寒与温病下法的研究，对“伤寒下不厌迟，温病下不嫌早”之说做出指正。

2 “伤寒下不厌迟”析疑

张仲景所用下法非专指苦寒攻下为阳明腑实证而设，凡邪入于里而致燥屎内结、痰饮停留、瘀血积水等有形实证，其皆有相应下法方剂以示众人。如三承气汤之寒下、三物白散之温下、麻子仁丸之润下、蜜煎方之导下、大陷胸汤之逐水、桃核承气汤之下瘀血等等，涉及太阳、阳明及少阴等经证，涵盖面极广。通过比较方证，可知张仲景应用下法有两个主要的特点，一是遵循因势利导的治则，二是祛邪必随其所得而攻之。在此基础上，张仲景又结合伤寒病六经传变的规律，根据病势之缓急，量虚实而应用下法，可见其运用下法因证而异，绝非一句“伤寒下不厌迟”而能概括，而是随证治之，当下便下。

2.1 因势利导，祛邪外出

驱除病邪的通路不外乎体表毛窍、前后二阴，故张仲景祛邪、汗下二法应用最精。狭义伤寒是感受风寒之邪而致病，其寒邪传里不似温热病邪迅速。张仲景祛邪只要表证尚存，就会让寒邪从表而出，先通过汗法解表，绝不会妄下攻里，而致邪气乘虚内陷造成下利、痞满、结胸等变症，这正是其因势利导祛邪外出的体现，即风寒之邪从皮毛肌腠受之，那么祛邪出路也要优先从表而行。如《素问·阴阳应象大论篇》云：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之。”便是说邪气在表就应该从汗而解，使邪气以最快的速度排出体外，以免过多伤害正气。张仲景在《伤寒论》中很多条文中都强调表证全解才能用下法。如《伤寒论》第44条云：“太阳病，外证未解者，不可下也，下之为逆。”第90条云：“本发汗而复下之，此为逆也。”第220条云：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热……宜大承气汤”。即使是表里同病，也要先解表后攻里，如阳明腑实、蓄血、结胸等证，在未完全结定之前张仲景仍告诫道：“须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。”或者应用表里同治，如葛根芩连汤解表清里，大柴胡汤和解表里、通下热结等，亦须将表邪除尽，而不能置表邪不顾，绝没有表未解而先攻里的情况。古今医家凡提倡“伤寒下不厌迟”者多是从外邪在表在里的角度来分析的。正如尤在泾云：“伤寒在表者宜汗，在里者宜下，此大法也。是以外证未解者不可下……仲景于当汗之证，随示不可下之戒如此。[3]”

2.2 随其所得而攻之，里结实者应急下

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。”尤在泾解释道：“无形之邪，入结于脏，必有所据”[4]，如水热互结，与猪苓汤利其水，水利热亦消，若无所结，无形之邪没有依附，攻法也就不好用了。张仲景治里实证必待燥屎、水饮、瘀血等实邪与寒热等无形之邪结定，方用下法。如阳明三急下证，皆因表邪完全入里化热而于胃肠结成燥屎，张仲景认为这种情况当急下攻之，否则燥屎阻结、腑气壅滞、热极伤津就会出现“独语如见鬼状”“循衣摸床”“直视”等阳明腑实重证，甚至危及生命，“脉涩者死”。怎么判断燥屎已成可攻下了呢，张仲景提出可先与小承气汤试之，服小承气汤后腹中转矢气者，说明燥屎受药物推动，胃肠气机得以疏通，可再与承气汤。又如太阳蓄血证，《伤寒论》第106条云：“外解已，但少腹急结者，乃可攻之。”太阳表邪不解，随经化热入里，血与热结于下焦，里实已成当用桃核承气汤通下逐瘀泄热。由此可见，张仲景应用下法，待表邪完全入里成里实证后，不仅不要迟下，还要果断抓住时机应下速下。如清·张璐云：“盖阳明居中，万物所归，无所复传，至此悉宜攻下，但须俟结定，则热邪尽归于胃，然后下之。[5]”

通过对张仲景下法应用的研究可以发现，“伤寒下不厌迟”并不能概括伤寒病下法的特点，当伤寒表里同病时应该先解表再攻里，此即下不厌迟之意。而当表邪完全入里成实证时，又当随邪之所附及时攻下，或寒下、热下、逐瘀等，此又为伤寒下不厌早之例。诚如孙一奎云：“夫下证须从宜定夺，当急则急，当缓则缓，安可一概而论？[6]”

3 “温病下不嫌早”析疑

温病是感受温邪引起的外感热病，具有热象偏重、易化燥伤阴的特点。温病下法是对伤寒下法的继承与发展，中间经历了河间学派、温疫学派对伤寒下法的创新运用。到叶天士《温热论》出现时，温病学关于下法的理论不断完善与提高，系统性更强，主要因为医家对温病病因的认识在拓展，对温病的范围及分类上划分得更加详细。如吴鞠通在《温病条辨》中提出：“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒……有温疟。[8]13”从今天人们对温病的认识来看，杨栗山所说“温病下不嫌早”只适用于温疫，温热、湿热都不可早下，现就三者下法具体特点阐述如下。

3.1 温疫下法，下不嫌早

《温疫论》序言：“崇祯辛巳，疫气流行，感者甚多……每见时师以正伤寒法治之，未有不殁者。[7]10”明朝末年疫病流行，时医以伤寒古法治之收效甚微。吴又可通过临证观察认为，温疫为天地间别有一种疠气所致，与伤寒所致疾病完全不同，伤寒之邪从皮毛而入，由表传里，有进无退，当邪入里时下之即愈。而疫邪由口鼻而入，初起便邪伏膜原，膜原为半表半里之间，邪踞膜原有表里分传的趋势，光解表是不行的。因为疫邪向内传导致里气结滞，里气结故表气不通，用下法通达里气表气亦顺，膜原之邪也就从表里顺势而解了。如《温疫论·辨明伤寒时疫》云：“盖疫邪每有表里分传者……下后里气一通，表气亦顺”[7]21，吴又可正是基于对温疫膜原之邪表里分传机制的理解，在《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》云：“设邪在膜原者……得大黄促之而下，实为开门祛邪之法。[7]14”认为面对温疫病要早用下法，目的不是下燥屎而是为了开门逐邪，为热邪开条出路，进而提出“勿拘于下不厌迟之说”。另外需要注意的是，吴又可虽提倡下不嫌早，也用三承气汤类方剂攻下，但是面对温疫邪气这种胶固于膜原的浊邪，不能如伤寒阳明腑实证用承气汤一二剂便中病即止。温疫病下不嫌多，剂量也比张仲景原方小，而且大黄用量倍于厚朴，可见专为排出膜原热邪而设。

3.2 温热下法，生津养阴为要旨

温热为温病中不兼湿邪一类，同时又不同于温疫，其传染性、流行性较弱，在邪气传变上有顺传与逆传之分，不像温疫初起疫邪便客于膜原成表里分传之势。温热病一般遵循卫气营血的传变规律，在治法上叶天士强调温热初起应“在表初用辛凉轻剂”，祛邪从表出。“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪……邪从汗出”。即使温热之邪传至气分已有中焦热盛的表现，叶天士仍主张此时不可用下法，因为温热之邪本伤津耗气，轻用下法恐更伤正气，故通过扶阳益阴让邪气透到卫分，使正气鼓动汗出，战汗而解。如吴鞠通《温病条辨·下焦篇》云：“邪气久羁，或因下后邪欲溃……正气已虚，不能即出……欲作战汗也，复脉汤热饮之。[8]”即便不能透到卫分，也要用承气汤类方剂从正气方面着手，以生津养阴为要旨。这与伤寒承气汤重用厚朴、枳实通腑气泄热不同，温热病承气汤法多重用大黄、芒硝并与生地配伍，主要目的是泄热养阴，如增液承气汤、新加黄龙汤、导赤承气汤等，立方皆有扶正攻下、养阴生津之意。

3.3 湿热下法，宜轻宜缓当须知

湿为阴邪，热为阳邪，祛湿应以温药化之，祛热应以寒药清之，两者治法相反，用药最为棘手。叶天士在《温热论》中指出，祛湿热之邪需要根据湿与热结合的程度拟其治法。温热之邪初起挟湿，禁用下法，只宜通过辛凉散风、甘淡驱湿使湿热之邪上下分消，即“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相抟，势必孤矣”[10]15。若湿热初起就用下法，反而易损伤脾阳，湿邪乘虚内生而致洞泻不止。若湿热初起用分消之法后湿热未解，是温热之邪不得从外解，渐入气血分而致阳明胃肠里结的表现。叶天士认为“此多湿邪内抟，下之宜轻”[10]17。因湿性黏滞与热相合，如油入面，妄用攻下或随大便而出，湿却难消，而下法不当更使脾胃津伤而燥热复生，治疗应慎用苦寒攻下方，选用应清导浊汤、枳实导滞丸等轻下缓下之方。如章虚谷所言：“湿热凝滞，大便本不干结，以阴邪瘀闭不通，若用承气猛下，其行速而气徒伤，湿仍胶结不去，故当轻法频下。[9]”

4 结语

通过对伤寒与温病下法的比较研究发现，“伤寒下不厌迟”是强调伤寒下法要先解表后攻里，但是表邪若完全入里与有形实邪结合，就应该随其所得而攻之，及时祛邪,早用下法。“温病下不嫌早”则是没有认清温病的包含范围，通过比较温疫、温热、湿热3种常见温病的下法应用，可知温疫下不嫌早，温热、湿热都不可早下。温热下法要着重顾护津液，攻补兼施；湿热下法宜轻宜缓，慎用苦寒。总之，不论伤寒还是温病，临床运用下法都应该审证度势，根据伤寒、温病各自的病机特点，结合患者正气之强弱、病势之缓急，当下便下，切不可拘泥成法，不知变通，以致临证用药掣肘。