中文版学龄前儿童睡眠障碍量表的信效度检验

陈先睿，林晓霞，徐萍，陈燕惠，陈珊，姚拥华

良好的睡眠在儿童整个成长过程中起着重要作用，尤其对体格生长、大脑发育以及人格成熟至关重要。睡眠障碍在儿童期常见但容易被忽视，且可持续存在至成人期，不仅与儿童认知、情绪及行为发育等问题密切相关，同时也是成人高血压、肥胖、焦虑症、抑郁症等慢性病的重要高危因素之一［1-2］。一项最新Meta分析显示，中国大陆儿童睡眠问题发生率达37.6%〔95%CI（34.3%，40.9%）〕，其中学龄前儿童睡眠问题发生率为38.9%［3］。在学龄前儿童中许多睡眠障碍如入睡困难、睡眠不足、异态睡眠、发作性睡病、睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、不宁腿综合征等发病率较高，妨碍儿童的自我调节功能和神经回路的发展［4］。因此，早期筛查儿童睡眠问题有助于儿童睡眠障碍性疾病的早期识别、早期诊断与治疗。

自2011年SEN 等［5］对儿童睡眠情况相关问卷的整体缺陷进行了全面回顾以来，全球睡眠研究人员进一步开发并评估了许多睡眠评估的工具，有70项主要针对6～18岁儿童的睡眠调查工具已发表。2013年，ROMEO等［6］将儿童睡眠紊乱量表（Sleep Disturbance Scale for Children，SDSC）用于评估3～6岁的儿童睡眠情况，进一步验证了SDSC具有良好的信度和效度，可用于该年龄段儿童睡眠状况的研究。2019年，法国LECUELLE等［7］用SDSC法语版对6个月～4岁儿童群体睡眠状况进行评估，显示出良好的信效度。国内近20年儿童睡眠障碍的研究也逐渐增多，但相关评估工具仍较少，尤其是小年龄儿童的早期筛查缺乏标准化的评估工具。2017年，中国发布了《0岁～5岁儿童睡眠卫生指南：WS/T 579-2017》［8］，建议将儿童睡眠习惯问卷（Children's Sleep Habits Questionnaire，CSHQ）［9］作为学龄前儿童睡眠情况的筛查工具，根据儿童过去1个月表现比较典型的睡眠情况进行填写，评估就寝习惯不良、睡眠焦虑、睡眠持续时间不规律、睡眠呼吸障碍、入睡潜伏期延长等睡眠问题，但其在学龄前儿童中的使用还比较有限，并且评估性能方面仍有待考察。SDSC是一个免费的睡眠评估量表，由儿童父母对他们过去6个月的睡眠状况进行评价，目前已被翻译成土耳其语［10］、葡萄牙语［11］、弗拉芒语［12］和澳大利亚语［13］。本研究旨在验证SDSC评价福建省学龄前儿童睡眠障碍的信效度，为进一步推动该量表开展儿童早期睡眠障碍筛查及干预工作提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2021年6—11月，通过福建省计划生育协会组织网络，采用便利抽样法，在福建省福州市、泉州市、龙岩市、三明市、南平市分别抽取城市和农村各1个社区的学龄前儿童进行问卷调查。样本的城乡分布按1∶1比例抽取，男女比例1∶1，保证样本性别和城乡分布均衡。学龄前儿童看护人均知情同意。本研究通过了福建医科大学附属协和医院伦理委员会批准（2021KY131）。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：社区学龄前儿童，年龄3～5岁，当地常住人口（在当地居住半年以上）；排除标准：有精神行为发育异常、风湿免疫和肿瘤疾病或正在使用抗癫痫、抗组胺、苯二氮类等可能影响睡眠结构药物者，近2周患有疾病者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料调查表 一般资料调查表为自行设计，包括性别、年龄、喂养方式、居住地区、家庭人均年收入、母亲文化程度以及人均居住面积等。

1.3.2 量表引进与汉化 本研究联系Oliviero Bruni教授并征得了SDSC使用权，通过课题研究专家组〔男3名，女3名；年龄45～56岁，平均年龄（50.3±3.9）岁；儿科神经科、儿童保健科、儿童心理行为科、儿童精神科、心理教育学以及护理各1名，均具有高级职称〕多次讨论，对条目进行了修改、筛选和评价论证，形成的中文版学龄前SDSC共23个条目、6个维度，其中包含2个评估总睡眠时间与入睡时间的条目，其余21个条目均为评估学龄前儿童不良睡眠问题发生的频率（“从不”“1～2次/月”“1～2次/周”“3～5次/周”“>5次/周”，评分分别为1～5分），包括入睡困难（disorders of initiating sleep，DIS）条目D1～6、睡眠维持障碍（disorders of maintaining sleep，DMS）条目M7～9、过度出汗（sleep hyperhidrosis，SHY）条目H10～11、睡眠呼吸困难（sleep breathing disorders，SBD） 条 目 B12～14、 异 态 睡 眠（parasomnias，PARA）条目P15～19及过度嗜睡（nonrestorative sleep and excessive somnolence，NRSES）条目N20～24，见表2。

1.3.3 预调查 2021年3月采用便利抽样法选取30名3～5岁学龄前期儿童父母进行预调查，评估儿童父母对中文版学龄前SDSC条目的理解及接受能力。研究者采用访谈的方法来测评儿童父母对中文版学龄前SDSC每个条目的理解程度和自觉难易程度，结果显示，该量表条目均能被父母理解、接受和作答。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0及Mplus7.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以相对数表示。项目分析：采用项目分析的方法来测验题项的适切度。按照研究对象的总得分由高到低排列，前 27% 即第 96位研究对象得分为49分，所有得分≥49分的研究对象为“高分组”，后27%即第96位研究对象得分为37分，所有得分≤37分的研究对象为“低分组”。总分经T转换后可进行各维度评分和量表总分的比较，转换公式：T-score=50+（受试者成绩-样本均数）/标准差×10；转换后总评分（T-score）>70分可定义为睡眠障碍，量表总评分越高，提示睡眠障碍越严重。信度分析：量表内部一致性和稳定性采用 Cronbach's α系数表示。效度分析：邀请6位儿童神经医学、心理学领域、精神医学领域的专家，请专家参与内容效度的函询，就该测量工具是否包括足够的测量条目以及是否有恰当的内容分配比例来做出评价。使用条目水平的专家间一致性水平（IR）、内容效度指数（I-CVI）、Kappa值以及量表水平的内容效度指数（S-CVI）〔全体一致S-CVI（S-CVI/UA）、平均 S-CVI（S-CVI/Ave）〕来评价量表的内容效度。IR>0.80提示评价者间一致性较好［14］；专家数6人及以上时，I-CVI≥0.78，S-CVI/UA>0.80，S-CVI/Ave>0.90，提示有较好的内容效度［15］。Kappa值：0.40～0.59为一般，0.60～0.74为良好，>0.74为优秀［16］。采用探索性因子分析和验证性因子分析评价其内容效度和结构效度。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共发放调查问卷402份，回收有效问卷370份，有效回收率为92.04%，其中男184例（49.73%），女186例（50.27%）；年龄3～4岁251例、4岁1个月～5岁119例，平均年龄（3.8±0.5）岁，其余一般资料见表1。

表1 研究对象一般情况（n=370）Table 1 Parent-reported general characteristics of the surveyed children

2.2 项目分析 据中文版学龄前SDSC总分，采用临界比值法将27%作为分割线，前27%为高分组（n=106，≥49分，编号为2）、后27%为低分组（n=113，≤37分，编号为1），两组各条目得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 中文版学龄前SDSC各条目项目分析（±s，分）Table 2 Item analysis for the Chinese version of SDSC in preschoolers

表2 中文版学龄前SDSC各条目项目分析（±s，分）Table 2 Item analysis for the Chinese version of SDSC in preschoolers

条目 条目内容 高分组（n=106） 低分组（n=113） t值 P值D1 1.大多数情况，孩子睡眠时间有多少小时 1.79±0.83 1.47±0.63 3.250 0.001 D2 2.通常孩子上床后要多长时间才能睡着 3.23±1.12 1.90±0.90 9.645 <0.001 D3 3.孩子不愿意或不想上床睡觉 3.16±1.20 1.39±0.53 13.949 <0.001 D4 4.晚上孩子入睡困难/不容易哄入睡 2.99±1.14 1.19±0.39 15.442 <0.001 D5 5.孩子睡觉时需要大人陪着 4.69±0.73 3.24±1.64 8.513 <0.001 D6 6.孩子害怕一个人睡觉 4.33±1.11 2.28±1.54 11.344 <0.001 M7 7.晚上睡觉中孩子会醒来2次或以上 2.24±1.25 1.17±0.38 8.419 <0.001 M8 8.晚上醒来后，孩子会很难再睡着 1.73±0.90 1.07±0.26 7.227 <0.001 M9 9.孩子睡着后不安稳，常有肢体运动，如腿经常动或经常改变睡觉姿势或踢被子4.12±0.98 2.09±1.21 13.714 <0.001 H10 10.孩子刚睡觉/入睡时会出汗很多 3.45±1.31 1.41±0.64 14.483 <0.001 H11 11.孩子夜里睡觉过程中出汗很多 3.14±1.29 1.33±0.54 13.406 <0.001 B12 12.孩子会出现憋气或气急等呼吸困难表现 1.45±0.85 1.03±0.16 5.065 <0.001 B13 13.孩子睡着的时候会喘不上气或呼吸暂停表现 1.27±0.75 1.02±0.19 3.413 0.001 B14 14.孩子打鼾/打呼噜 2.29±1.15 1.30±0.53 8.122 <0.001 P15 15.孩子入睡时会有突然吓到或惊跳或抽动表现 1.85±0.80 1.17±0.38 7.958 <0.001 P16 16.孩子会突然大叫/哭闹惊醒，或做噩梦或有被噩梦惊醒的表现？ 2.10±0.88 1.19±0.39 9.838 <0.001 P18 18.孩子说梦话 2.19±0.77 1.37±0.52 9.139 <0.001 P19 19.孩子睡觉时会磨牙 1.88±1.02 1.22±0.51 5.950 <0.001 N20 20.孩子早上经常很难自己醒来或起床 2.50±1.35 1.41±0.73 7.402 <0.001 N21 21.您感到孩子早上醒来后很累或很疲乏 1.94±1.05 1.08±0.30 8.160 <0.001 N22 22.您感到孩子醒来后身体不爱动或不能动 1.75±0.94 1.04±0.21 7.578 <0.001 N23 23.孩子会出现白天嗜睡或经常犯困爱睡觉 1.78±0.91 1.08±0.27 7.683 <0.001 N24 24.孩子会不分场合地突然睡着了 1.52±0.75 1.05±0.23 6.168 <0.001

2.3 信度分析 总量表的Cronbach's α系数为0.86，奇偶分半信度系数为0.802，提示该量表分半信度较好。DIS、DMS、SHY、SBD、PARA以及NRSES维度的 Cronbach's α系数分别为 0.71、0.51、0.83、0.62、0.72、0.74，均大于0.5。在相关分析中，除了条目1外，其余22个条目与量表r值均大于0.3。但删除这个条目，量表的Cronbach's α系数不变，所以保留了这个条目，见表3。

表3 中文版学龄前SDSC各条目的信度分析和探索性因子分析Table 3 Reliability analysis and exploratory factor analysis of each item for the Chinese version of SDSC in preschoolers

2.4 效度分析

2.4.1 内容效度分析 中文版学龄前SDSC的评定者间IR为0.87，I-CVI 均>0.78，Kappa值均>0.74，S-CVI/UA为0.87，S-CVI/Ave为0.98，均符合要求，量表内容效度理想（表4）。

表4 中文版学龄前SDSC各条目内容效度分析Table 4 Content validity analysis of each item for the Chinese version of SDSC in preschoolers

2.4.2 探索性因子分析 中文版学龄前SDSC的KMO值为0.845，Bartlett's球形检验χ2=3 013.30，P<0.001，适合进行因子分析。经过主成分分析，特征根>1的公因子有7个，累积方差贡献率为65.125%。但根据既往研究［6］，采用最大旋转正交法进行6公因子分析后，累积方差贡献率为60.539%，除了条目8在因子2中的负荷为0.340（<0.4）以外，其余条目的因子负荷均大于0.4。本研究的因子分析结果与意大利研究者［6］创建此量表时的分析结果一致，见表3。

2.4.3 验证性因子分析 中文版学龄前SDSC的拟合优度统计量分别为：χ2/DF为2.66，CFI为0.835，TLI为0.806，SRMR为0.075，RMESA为0.079，提示模型拟合较好。23个条目的因子负荷为0.108～0.890（图1），表明模型的基本适配度良好。

图1 模型路径分析图Figure 1 Diagram of model path analysis

2.4.4 条目分析法 中文版学龄前SDSC各条目与相应维度的r值中，除了D1条目和DIS的r值为0.207外，其余为0.622～0.931，均达到0.5的标准；各维度间的r值为0.275～0.514，各维度与量表的r值为0.568～0.801，且差异均有统计学意义（P<0.001）。

2.5 反应度分析 本研究中文版学龄前SDSC总分、DIS、DMS、SHY、SBD、PARA、NRSES子量表的最低分分别是24分、6分、3分、2分、3分、4分、5分，其最高分分别是106分、28分、15分、10分、15分、20分、25分。最低分人数占比为：1.7%、0. 5%、11.3%、26.9%、46.2%、18.5%、30.8%，最高分人数占 比 为：0.2%、0.2%、0.2%、4.1%、0.2%、0.2%、0.2%，人数占比均较低。转换后总分>70分的比例为2.0%，总分（23～106分）呈左偏分布（ShapiroeWilk W=0.954，P<0.001，图 2）。

图2 中文版学龄前 SDSC的转换后总分分布图Figure 2 Distribution of the total score of the Chinese version of SDSC in preschoolers after conversion

2.6 其他测量学特征 条目1显示儿童睡眠时间中54.3%达到9～11 h，36.5%达8～<9 h，7.8%小于8 h，0.8%和0.5%不足7 h或5 h。条目2显示入睡所需时间中，16.5%在 15 min内，43.2%在 15～<30 min，23.0%在30～<45 min，10.0%在45～60 min，7.3%超过1 h。剩余条目的睡眠问题发生率为“经常”与“总是”的发生率之和。从被调查者的依从性、量表完成时间等方面进行分析显示绝大数儿童父母能认真填写本次研究发放的问卷，并在10～15 min内完成，问卷合格率超过90%，可认为问卷条目内容通俗易懂且目的明确，具有良好的可操作性，见表5。

表5 中文版学龄前SDSC报告的睡眠问题发生率Table 5 Frequencies of parent-reported sleeping problems in 3-5-yearold children

3 讨论

大量研究显示我国儿童睡眠问题相比发达国家更为严重［17-18］，尤其是学龄前儿童，王广海［19］对来自全国10所城市的1 632例3～6岁学龄前儿童进行调查显示，学龄前儿童存在总睡眠问题的发生率高达88.6%，存在各类睡眠问题的发生率为13.4%～59.9%。李珍［14］对2 395例学龄前儿童进行调查，结果发现各类睡眠问题的发生率为6.0%～64.1%，总体睡眠问题发生率高达89.0%。国内其他相关研究显示，学龄前儿童睡眠问题的发生率为20%～50%［15-16］，也有报道仅为3.9%［20］，但少数报道接近80%［21］，相关研究报告的发病率存在较大差异。国内一项最新Meta分析显示，学龄前期儿童睡眠问题发生率达38.9%，远高于欧美国家（25%）［22］。刘国华等［23］调查长沙市3～6岁儿童睡眠情况时发现，入睡困难（19.3%）、嗜睡（17.6%）和睡眠浅（14.6%）最为常见。岳立文等［24］则发现南京市学龄前儿童睡眠问题多表现为睡眠多汗（34.0%）、磨牙（13.9%）、打鼾（10.5%）、说梦话（8.9%）和张口呼吸（6.4%）。我国学龄前儿童睡眠问题检出情况差异较大，长沙市仅为11.6%［25］，而扬州、镇江、徐州总体睡眠问题报告率高达95.0%，且不同类型睡眠问题的发生率2.3%～76.4%［26］。这可能与睡眠问题诊断标准不统一、以家长问卷等主观汇报为主的测量工具、缺乏客观测量工具的使用有关［27］。目前国内常用的学龄前儿童睡眠问题筛查工具除了CSHQ外，其他以自编问卷和睡眠日记等进行主观测量。SDSC不仅可以评价睡眠时长、睡眠行为习惯，还评定了睡眠障碍的相关问题，更有利于学龄前儿童睡眠障碍的早期筛查。HUANG等［28］首次对中国大陆5～16岁的学龄儿童进行的SDSC信度检验显示该量表有较好的内在一致性（Cronbach'sα=0.81），国外已经将SDSC或修订版用于评估学龄前儿童睡眠情况。本研究对370例学龄前父母的施测结果显示中文版学龄前SDSC Cronbach's α系数为0.86，稍高于HUANG等［28］的研究结果，与法国学者、意大利学者等结果基本一致［6-7］；各维度的内在一致性与HUANG等［28］研究结果相似。分半信度亦能反映测试条目的内在一致性，本研究结果显示中文版学龄前SDSC奇偶分半信度系数是0.802，说明中文版学龄前SDSC具有较高的内部一致性。本研究结果表明中文版学龄前SDSC设置合理，用于评价学龄前儿童睡眠障碍的信度较好。

本研究结果显示，中文版学龄前SDSC量表中的各维度与总分的r均>0.5，呈正相关，表明各因素与总体概念一致。除了条目1外，各条目与相应维度的r均>0.5，说明条目所在维度合理，提示该量表有较好的内部一致性信度。通过探索性因子分析，筛选出7个特征根>1的公因子，可解释的总变异度为65.125%。基于临床概念和既往研究采用6因子分析的可解释总变异度为60.539%，与法国学者［7］研究结果基本一致，高于国内学者HUANG等［28］、意大利学者ROMEO等［6］研究结果。各条目载荷值0.324～0.843与HUANG等［28］研究结果0.37～0.85以及LECUELLE等［7］的0.26～0.91相似，6个公因子的结构与中文版学龄前SDSC所设计的6个维度理论构相吻合，表明该量表的结构效度较好。根据拟合指数的判断原则，中文版学龄前SDSC的验证性因子分析显示理论模型的拟合程度相对良好并可接受。

目前国际上的睡眠障碍分类以2014年的“国际睡眠障碍分类第三版（The Third Edition of the International Classification of Sleep Disorders，ICSD-3）”［29］为标准，包括8类疾病：（1）失眠；（2）睡眠相关呼吸障碍；（3）中枢性睡眠增多；（4）昼夜节律睡眠觉醒障碍；（5）异态睡眠；（6）睡眠相关运动障碍；（7）独立症候群，正常变异及尚未明确的问题；（8）其他睡眠障碍。如儿童失眠通常由照顾者报告，主要表现为抗拒就寝，夜间频繁醒来和/或不能单独入睡。此外，除了夜间症状，日间的功能损害症状如疲劳、易激惹、多动冲动、日间嗜睡等也可能由夜间睡眠困难导致。中文版学龄前SDSC从6个方面对学龄前儿童睡眠进行评价：DIS、DMS、SHY、SBD、PARA以及NRSES。其中中文版学龄前SDSC删除了原量表中的条目8的“孩子入睡时会经历鲜明的梦境场景”、条目17的“梦游”以及条目24的“第二天醒来后孩子感到身体不能动”，更接近于该年龄段儿童睡眠障碍特点，有利于临床早期筛查的开展。同时结合国内既往关于儿童睡眠障碍或睡眠问题的相关研究结果，保留了条目19的“磨牙症”，这与法国学者的小年龄版SDSC（6个月～4岁）有所差异。

与ROMEO等［6］研究比较，本研究中学龄前儿童睡眠时间达9～11 h（54.3%）高于意大利人群（46.6%），36.5%达8～9 h与意大利人群（37.3%）基本一致。入睡所需时间在15～30 min（43.2%）低于意大利人群（54.5%），30～45 min（23.0%）高于意大利人群（9.0%）。中国大陆儿童抗拒就寝和入睡困难的发生率均低于意大利儿童（分别为13.5%与20.9%和12.1%与16.6%）。意大利儿童在夜间醒来的频率和夜间醒来后难以入睡发生情况均高于中国儿童（16.6%与5.2%，5.2%与1.1%）。意大利儿童的打鼾发生率和中国大陆（5.7%与6.8%）相似。关于异态睡眠，本研究说梦话的患病率低于意大利研究（1.6%与3.5 %），仅有1.0%具有入睡时会惊吓或抽动。中国大陆儿童父母对于磨牙症尤其关注，特别是在学龄前儿童体质量增加不明显，经常将磨牙与蛔虫症联系在一起。因此，磨牙发生率虽然仅有2.7%，但仍保留了该条目。本研究对象入睡时和夜间出汗的比例分别为23.8% 和18.6% ，这可能与中国大陆儿童父母对于夜间出汗的关注度较高或过度保暖等相关。不同研究关于儿童睡眠障碍或睡眠问题的相关影响因素具有较大差异，可能与社会文化、气候环境、个体或家庭因素等密切相关。例如，中国大陆的研究人员以及孩子的父母更关心睡眠中的问题包括：孩子是否频繁醒来、打鼾、窒息或抽筋、呼吸暂停、睡眠不宁、口呼吸、多汗症、腿动、磨牙症、说梦话、梦游、噩梦、遗尿、夜醒、入睡困难等睡眠中出现问题。本研究中转换后总分大于70的比例相对较低（2.0%与3.6%），也明显低于国内的学龄期儿童（4.1%）［28］。尽管T分常模方法可用于提示存在睡眠障碍的儿童，但并不能作为临床诊断依据，未来将纳入客观测量工具的以提升评估结果的准确性和可靠性［30］。

本研究的中文版学龄前SDSC与中文版CSHQ项目存在一定相似性，但两者在睡眠评估的时间范围、评估尺度以及睡眠问题类型等上也有明显区别，因此可以进一步补充我国学龄前儿童睡眠评估工具的缺乏。但本研究存在一些局限性。首先，未能对量表进行重测信度分析，无法考量跨时间的稳定性及一致性，比如人为因素、环境产生的误差。其次，量表部分维度间存在一定相关性，这与睡眠问题的相关复杂因素关联，因此还需做进一步的效标效度检测，如使用多导睡眠监测（polysomnography，PSG）和体动记录仪等客观测量。此外，本研究进行社区取样学龄前儿童，非纵向研究难以随访调查该群体睡眠发展特征。

总之，中文版学龄前SDSC的信度、效度在福建省学龄前儿童中得到了有效验证，能够全面、详细地评估学龄前儿童的睡眠问题，为早期筛查提供了一个定量评估工具。但仍需在不同人群中进行研究验证以进一步完善信效度，并在未来开展更大样本常模及界值研究。

作者贡献：陈先睿、林晓霞负责本文研究思路和研究方案的设计，论文的起草和撰写；林晓霞、徐萍负责进行实验和研究过程的实施，数据收集、采集和整理；陈先睿负责数据统计分析，图表的绘制和结果的呈现；陈燕惠、陈珊、姚拥华负责课题的指导，论文的修改；林晓霞对论文负责。

本文无利益冲突。