“透热转气法”在银屑病治疗中的应用探讨*

柴 进 许鹏光

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000）

银屑病是一种以上覆银白色鳞屑的红色丘疹和斑块为特征的一种炎症性皮肤病，临床上主要分为寻常型、红皮病型、关节病型和脓疱型［1］。中医将该病称为“白疕”，其病因复杂，古今医家对其论治尚未统一，近代中医对银屑病的辨证认识逐渐建立了“辨血为主，从血论治”的辨证思路，确立了血热证、血瘀证、血燥证等证型，其中血热证是银屑病的核心病机也是最常见证候［2］。现代医学认为银屑病的发病受遗传、感染、环境等因素影响，多种原因共同作用而发病［3］。笔者依据“读经典，做临床”的学习思路，在温病学理论的指导下，以“血热论”为方向，探讨温病“透热转气法”在银屑病治疗中的应用。

1 理论依据

“透热转气”最早见于《吴医汇讲》，书中收集的叶天士的《温证论治》记载“乍入营分，犹可透热，仍转气分而解”［4］；王孟英在将其引入《温热经纬》后，总结为“入营犹可透热转气”［4］。以后版本，多以此为准。“入营尤可透热转气”，指在清营热的同时使用清轻宣透药物，将营热转出气分。其核心在于“透”，即给邪以出路［6］，在疾病阶段上不拘泥于营分及气分，治法上也不局限于清轻宣透，其次不忘固护脾胃之气及阴液，做到“邪去而正安”。总而言之，既不能因忌惮体虚而闭门留寇，也不能盲目祛邪而滥用攻伐［7］。而在温病学理论中认为“营为血之表”，营分证与血分证的病变部位都在血脉中，二者仅有程度和轻重的不同，营分证为血分证的轻浅阶［8］。血脉中热邪轻，则营阴受损；血脉中热邪重，则耗血、动血。故“透热转气”，其不仅清营分邪热，亦清血分邪热，故无论热在营血，均可依此法透邪外出。

对于银屑病的病机而言，多以“血热”立论，主要辩证为血热证，后期可见血燥证及血瘀证［4］。早在20世纪，赵炳南老先生在其经验集中阐明：血热的发生与机体及体质有莫大关系［5］。由此笔者认为银屑病患者血分素热，正常时素体血分之热可自透出，虽热而不甚，故不发病，待外邪侵袭、七情内伤或脏腑功能失调等，致机体邪热旺盛或气机郁阻，血分素热无法外透，热郁则甚故而发病。卫气营血辨证则适用于整个疾病过程，卫分证多见于寻常型银屑病，气分证多见于寻常型进行期、红皮病型早期、脓疱型、关节型，营血分证则可见于各型中后期，症状较重者［6］。血分热邪，无法外透则机体发病，血热动血耗血、化燥生风，故见红斑，脱屑，瘙痒；热邪伤阴，久而成瘀，故见斑块；热毒炽盛则见皮肤弥漫性潮红；热毒夹湿故见脓疱，湿邪重则可见舌暗、苔腻，热邪重则见舌红、苔少。若病情持久或反复，则血热伤及脉络，致使患者脉络受损，较弱刺激可诱发或加重病情，而每次复发便有加重之势，亦可见患者皮肤无法恢复本色。

“透热转气”被认为是整个温病治疗过程中的原则［6］，那么“透热转气”亦是从“卫气营血”辨证论治银屑病的原则。具体治法而言赵绍琴老先生则认为：对“透热转气”的理解不应该局限在营分，“透热转气”应该是通过祛除气营之间的障碍，如痰浊、湿热、瘀血、食滞等；或扭转误治（多为过于寒凉而致凉遏冰伏），使气机宣畅，邪气从气分转出卫分而解［7］；而刘景源教授总结认为：使热邪透出而解，必须满足两个条件：1）卫气二分热势要比营分低；2）卫气二分气机必须通畅［8］。综合以上观点，在治疗上“透热转气法”即为清热和通畅气机之法。在临床中，银屑病患者病情有随疾病反复次数增多，病情加重或更易复发的特点，这是由于在当今银屑病患者病情复杂的缘故。今人物质资源较前人极大的丰富，致脾胃常虚，湿浊遂生，湿热相互搏结；再嗜食辛辣，致津液亏虚，燥邪遂生，加之血热熏灼，炼津成痰；血热日久生瘀，故银屑病患者久病则见痰热浊瘀。而大多中医从血热论治，过用苦寒之品，热虽清而痰瘀愈重，是病情加重和更易复发的重要原因。而银屑病患者虽血热，但亦有治愈期，因其血热自可透出。大禹治水，重在疏导，银屑病的治疗也是重在通畅气机，给热以出路，而非清血热，仅于患者血热炙盛时，则可凉血以急则治其标。“透热转气法”治疗银屑病，以此为理论基础，主方选清营汤［9］，并结合具体皮损、证型及病程配伍不同方药。

2 临床应用

2.1 寻常型银屑病进行期的治疗 本期以新的皮损不断出现，色红，常伴同型反应为特点。该期血分热势上升，病情加重。初起患者多有上呼吸道炎症，实为外感邪气侵袭机体，肺气不宣故咽部不适，肺气郁闭，则血热不透，热郁成邪，故而发病。此时当以祛表邪为要，表邪祛，则血热透。方选清营汤合桂枝汤、麻黄汤、银翘散、桑杏汤等，当依所辨具体犯表之邪来加减用药。然需注意的是麻黄、桂枝药等药性温，且桂枝有畅旺营血之功，为防止其辛温添热、加重病情故一般当辅以凉润之品，且用药当中病即止，温润之性的养血药，如当归等，用量也不应过大。若表邪未解或入里化热，出现发热等全身症状，则血分邪热壅盛，此时病情急剧加重，急则治其标，治疗当重在凉血解毒，配和透热解表之品，热盛伤阴，还应适当配伍养阴活血之品，方选清营汤合白虎汤、犀角地黄汤等。亦有患者因七情内郁，郁而化火，此时既有气机瘀滞又伴脏腑邪热，故血热不透。此时当配伍清热疏肝之品，方选清营汤合丹栀逍遥散，气机顺、邪热祛，则血热可自透。依具体情况，适当加减行气及清热之品。部分患者偏食腥发，易致脾胃不和，进一步则可见气滞不畅，湿热互结。湿邪为病最是缠绵，该类患者可见病情易反复，治愈时间长等特点。患者脾胃功能不改善，气机难畅，湿热难除，此时当清利湿热，宣通气机，则血热可透，方选清营汤合龙胆泻肝汤、萆薢渗湿汤、除湿胃苓汤、二陈汤等，除此之外当长期调理脾胃，方能最大限度满足患者不复发的治疗期望。更有患者可因肝肾阴阳的不协调，出现虚阳外越、阴虚内热的证候，再发展则会形成寒热虚实夹杂的错综复杂的证候。此时热虽易透，但正气已伤血脉难复，病情易持续或复发，故难治，当以预防为主，早期注重脏腑及气血的调理以减少发病。方选清营汤合四物汤、四君子汤、肾气丸、六味地黄丸等方加减。

2.2 寻常型银屑病静止期的治疗 本期无新发皮损出现，部分皮损色泽变暗。该期血分热势不涨，故病情持续。持续的原因有三，一为血分热邪虽已外透然不能尽透，残热余留，此时当维持原进行期的治疗方法，方选清营汤，并适当加用清热、扶正、活血之品；二为血分热虽可透，然热郁成毒，血络已伤，斑疹难消，此时当维持原进行期的治疗方法，方选清营汤，并适当加用解毒、养血、通络之品；三为血分热虽已透，然久病耗血伤血，血虚无以养润肌肤，此时当维持原进行期的治疗方法，方选清营汤，并适当加用养血、活血之品。

2.3 寻常型银屑病消退期的治疗 本期皮损色泽变淡，范围变小，逐渐消退。该期血分热势下降，故病情好转。此时病情虽向好的方向发展，亦有重燃加重的可能，当继续用药治疗。对比上期，此期清营汤中清热之品可适当减量。热邪渐去，久病伤及阴血或素体血热阴伤明显者，可见津亏、血虚或血瘀，方选清营汤合增液汤、四物汤，血瘀配伍桃红四物汤，但活血亦是伤血，关于活血则需把握度，不可太过。老年人及小孩或常服寒凉者，方选清营汤合四君子汤等顾护脾胃。并可告诉患者平素可用薄荷、西洋参泡水代茶饮，一是透热，防止热郁，二是充养气阴。患者也应当调畅情志，适当锻炼，增强体质，避免感冒。

2.4 特殊类型银屑病的治疗 患者初患病时，多见点滴型银屑病，应透热转气、引邪外出即可，当避免过用寒凉，以防伤及正气或寒凝血脉。斑块型银屑病应在透热转气的基础上配合养阴、活血及温通之法，热久伤阴，阴伤阳损，故病虽为热邪所致，此时亦可用温通之法。热邪过盛或失治误治使热邪持续不减，则可出现气营两燔、气血两燔，表现为全身弥漫性潮红，抚之灼热，按之褪色，全身大量鳞屑，可伴有发热及全身肿胀，即为红皮病型银屑病，治疗当急则治其标，重用清热辅以宣通气机，热邪得清则疾病可控，此时可在清营汤的基础上加用化斑汤、清瘟败毒饮、犀角地黄汤等，恢复期当在防止疾病反复的前提下，适当配伍养阴健脾之品。若机体内生或外伤湿邪，湿阻气机，血热难透，郁而成邪，二邪相互交织，合而为毒，皮损表现为红斑基础上伴发脓疱见高热者，即脓疱型银屑病，脓疱型银屑病首先应辨别湿热偏盛，湿邪重者，湿阻气机，当以疏通气机为要，清热为辅，可选用利湿燥湿之品，湿邪去则气机自通，湿为阴邪，亦伤阳气，治疗后期应当配合少量温阳之品；热邪重者，当清热及疏通气机并重，气机不通热难消，邪热伤津，治疗后期应当配合养阴生津之品，方选清营汤合萆薢渗湿汤加减。

3 病案举例

患某，女性，21岁，学生，于2020年9月10日于我院就诊，因5 d前淋雨后出现发热，次日全身皮肤出现红色斑点、上覆鳞屑，伴瘙痒，发病以来未行任何治疗，病情遂逐渐加重，斑点增大、融合成片，现全身可见散在多发片状红斑、伴脱屑、瘙痒，时有畏寒、发热，舌红绛，有裂纹，苔薄黄，脉弦数。患者自诉既往体健，否银屑病史，否认家族史。查体：体温38.9℃，脉搏 108 次∕min、呼吸 22 次∕min、血压 110∕80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），体格检查：扁桃体Ⅰ°肿大，可触及多个肿大颌下淋巴结，触痛（+），其余未见异常。专科情况：全身可见形状不同大小不等的红斑、丘疹及脱屑，上覆银白色鳞屑，刮之可见薄膜现象及点状出血现象，无束状发、顶针甲。辅助检查：血常规：白细胞计数15.60×109∕L、中性粒细胞计数15.11×109∕L、淋巴细胞计数0.85×109∕L。结合患者症状、体征及辅助检查等，中医诊断：白疕病（血热证）。西医诊断：1）寻常型银屑病，2）急性上呼吸道感染。治疗：1）中医以祛风透热，凉血解毒为原则，方选清营汤加减：生地黄30 g，竹叶6 g，连翘 15 g，黄芩 10 g，玄参 15 g，金银花 15 g，防风15 g，薄荷6 g（后下），丹参15 g，甘草6 g。3剂，每日1剂、分早晚水煎服。2）外用卡泊三醇软膏，每日2次皮损处涂抹外用。二诊：全身瘙痒较前减轻，除首诊当天未再发热。体格检查：扁桃体Ⅰ°肿大，可触及多个肿大颌下淋巴结，触痛（±），其余未见异常。舌红，有裂纹，苔薄黄，脉弦数。专科情况：头部及躯干部分皮损较前变淡，双小腿少许新出皮损。调整方剂：改连翘为20 g，加用天花粉15 g，川牛膝6 g，继续服药3剂，余治疗同前。三诊：全身无瘙痒，无发热。舌红，有裂纹，苔薄白，脉弦。体格检查：扁桃体无肿大，可触及肿大颌下淋巴结，触痛（±），其余未见异常。专科情况：全身皮损变淡且无新出皮损。改生地黄30 g，继服前方3剂，余治疗同前。四诊：全身无瘙痒，无发热。舌淡红，有裂纹，苔薄白，脉弦。体格检查：可触及肿大颌下淋巴结，触痛（±），其余未见异常。专科情况：躯干及双上肢大部皮损已愈，留有色素沉着，双下肢红斑大部变淡。调整方剂：改生地黄、连翘为15 g，去防风，加麦冬15 g，当归15 g，川芎10 g，茯苓12 g，生白术15 g。口服中药7剂，每日1剂，停止外用卡泊三醇软膏。四诊1周后随访患者全身红斑、丘疹消退，仅留有色素沉着，当前患者疾病临床痊愈。1个月及3个月后随访，患者诉再无复发。

按：患者素体血热，外感邪气袭表致表郁气闭，正邪相争，体温升高，故血分素热不得透，郁而成邪，灼伤血络，迫血妄行，则发为红斑，血热化燥，则生鳞屑。当急投以透表清热之品，表郁得宣，热势得退，血热得透，病情逐渐好转。又恐其药物寒凉伤胃，以及血热耗伤阴血，故后期添以顾护脾胃及养阴、补血、活血之品，使患者气血得以恢复原态，进而减少复发。

4 结语

从病理角度看，“透热转气”是作为外感温病热入营血的重要的治疗法则，且疗效确切［10-12］。由此反向推论可以得出：从生理角度看，它所揭示的温邪的传变通路，同时也是我们机体内热由里而外散发的重要途径［13］，因此“透热转气”虽为外感温邪的治疗方法，但是用于其他疾病之中亦是收效颇丰，如银屑病。而先贤前辈们的诸多中医理论亦是如此，其中价值值得我们做进一步探讨。