应激性高血糖联合早期血乳酸清除率对重型颅脑外伤患者预后的临床意义

俞凯文，孟令文

(中国联勤保障部队第九〇四医院常州医疗区神经外科，江苏 常州 213000)

重型颅脑外伤(severe traumatic brain injury，TBI)是指头部受到暴力作用直接或间接导致颅脑组织严重受损，即使患者经过即时、有效地抢救，该病仍具有较高的病死率，且预后较差，对患者及其家庭均会产生不同程度的影响[1-2]。当机体受到严重应激创伤时，自身为度过危险期会调动应激反应，诱导发生一种短期的糖代谢紊乱，导致血糖升高，又称为应激性高血糖(stress-induced hyperglycemia，SIH)[3]。目前多数研究认为，创伤后血糖变化能够帮助判断脑外伤预后情况[4-5]。TBI的救治过程还需要改善脑部的灌注及代谢，乳酸在脑部的代谢过程发挥重要作用，早期血乳酸清除率(lactate clearance rate，LCR)是指患者早期(入院后12 h内)的血乳酸(lactic acid，Lac)变化情况，在脓毒症、脓毒性休克等多种危重疾病中具有一定的预后预测价值[6]。目前SIH、早期LCR对不同危重症疾病的预后具有一定预测价值，但关于二者联合用于重型TBI的研究较少，本研究对此进行了探讨，现报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选取2015年1月-2021年1月中国联勤保障部队第九〇四医院常州医疗区收治的重型TBI患者81例。纳入标准：①均符合《重型颅脑损伤救治指南》[7]中重型TBI的断标准，并进行相关救治；②患者均经影像学诊断；③患者格拉斯哥昏迷量表[8](Glasgow coma scale，GCS)评分为6～8分；④患者损伤后昏迷>6 h；⑤患者均于初次进行大骨瓣开颅手术；⑥患者均临床资料完整。排除标准：①合并其他部位多处严重创伤；②既往有脑梗死、脑出血等脑部疾病史；③近期服用过升高血糖药物；④患有凝血功能障碍；⑤处于哺乳期或孕期者；⑥由其他医院转诊的患者；⑦患有精神类疾病者；⑧中途中断治疗者。

本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2方法

1.2.1收集患者临床资料 包括性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)、基础疾病史(糖尿病、高血压)、瞳孔异常情况、脑疝发生情况，SIH、收缩压、入院前持续昏迷时间。根据患者入院时血常规、生化检查等结果统计患者血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血氧饱和度、静脉血pH值，根据GSC评分评估患者入院时昏迷情况[8]。

1.2.2血糖水平检测 分别于入院第2天清晨检测患者空腹血糖水平。SIH诊断标准：既往无糖尿病，空腹血糖≥7.8 mmol/L(2次以上)，餐后2 h血糖>11.10 mmol/L，糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)<6.5%。(与糖尿病的区别：糖尿病：餐后2 h血糖>1.10 mmol/L，HbA1c≥6.5%)。

1.2.3Lac及早期LCR 分别于入院时及12 h后采集患者0.2 mL股动脉血液，立刻采用血乳酸仪(型号：JNT-Lactate Scout，德国EKF诊断公司)测定Lac值，早期LCR为入院12 h内的乳酸清除率，早期LCR=(入院时Lac值-12 h后Lac值)/入院时Lac值×100%。

1.2.4预后情况判定 参照拉斯哥结局量表[9]根据患者28 d内生存情况进行预后评估，28 d内死亡为预后不良，生存为预后良好。

1.3统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验；采用Logistic回归分析重型TBI患者预后的影响因素；参考受试者工作特征(receiver operator characteristic curve, ROC)曲线及曲线下面积(area under curve,AUC)评估SIH联合早期LCR对患者预后的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1重型TBI患者预后情况 81例重型TBI患者，28 d内生存36例，死亡45例，病死率为55.56%，根据预后情况，分为预后不良组(45例)、预后良好组(36例)。

2.22组重型TBI患者临床资料比较 2组性别、年龄、BMI、手术时间、糖尿病、高血压、瞳孔异常情况、收缩压、静脉血pH值、Hb、入院时Lac差异无统计学意义(P>0.05)；预后不良组GCS评分、血氧饱和度、早期LCR低于预后良好组，脑疝发生率、SIH发生率、持续昏迷时间高于预后良好组(P<0.05)，见表1。

表1 2组重型TBI患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data of patients with severe TBI between two groups

2.3预后的多因素分析 以GCS评分(连续变量)、脑疝发生情况(有=1，无=0)、SIH(有=1，无=0)、血氧饱和度(连续变量)、持续昏迷时间(连续变量)、早期LCR(连续变量)作为自变量，以重型TBI患者预后情况(预后不良=1，预后良好=0)为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，GCS评分、脑疝发生情况、SIH、血氧饱和度、持续昏迷时间、早期LCR为重型TBI患者预后不良的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 预后的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of prognosis

2.4早期LCR、SIH对预后的预测价值 经ROC分析显示，早期LCR预测重型TBI患者预后的Cut-off值为7.56，AUC值为0.764，95%CI：0.656～0.851，SIH的AUC值为0.761，95%CI：0.653～0.849，联合预测，AUC值为0.900，95%CI：0.813～0.956，联合预测的AUC值高于早期LCR、SIH单独预测。见表3、图1。

表3 早期LCR、SIH对预后的预测价值Table 3 Predictive value of early LCR and SIH for prognosis

图1 早期LCR、SIH预测预后的ROC曲线

3 讨 论

近年来随着交通、跌落等安全事件数量的不断增高，导致重型TBI发生率呈升高趋势。重型TBI会导致脑部组织缺氧、缺血，从而引发一系列相关并发症，影响患者预后[10]。临床认为监测重型TBI患者的氧代谢指标能够有效预防或降低并发症对颅脑组织的二次损伤，从而降低病死率，改善预后[11]。Lac是糖无氧酵解途径的产物，Lac水平能够反映糖无氧酵解情况，从而间接反映处脑组织的氧气供需情况，早期LCR是患者入院12 h内的Lac变化率，该指标更能反映患者组织的供养平衡，SIH是危重症患者处于急性期时，身体为保证自身能够度过危机时期，调动全身各系统引起的应激反应，表现为短期的血糖升高[12-13]。SIH对患者Lac水平同样具有一定的联系，二者均能作为危重症患者的预后预测，因此推测，SIH联合早期LCR对于重型TBI患者预后同样具有一定的预测价值。本研究对81例重型TBI患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探究SIH联合早期LCR对于患者预后的临床价值。

81例重型TBI患者中生存36例，死亡45例，病死率为55.56%，提示重型TBI患者预后较差，因此提前对患者预后情况进行预测，对于患者的抢救方案具有一定的指导作用。在多种危重疾病中，Lac均能作为判断患者预后的重要指标，能够反映疾病的严重程度及对于治疗的反应情况[14-15]。动物实验证实，SIH能够加重脑缺血再灌注损伤程度，在临床研究中，SIH能够加重心肌梗死的面积，与预后情况具有相关性[16-17]。本研究对不同预后患者早期LCR及SIH发生情况比较，结果显示，预后不良组早期LCR低于预后良好组，SIH发生率高于预后良好组(P<0.05)，经Logistic回归分析，早期LCR及SIH是重型TBI患者预后不良的危险因素(P<0.05)。分析原因为，LCR是指Lac的变化值，重型TBI患者会出现休克、器官衰竭等情况，引起组织灌注减少，从而导致颅脑等组织处于缺氧状态[18]。机体在缺氧状态下，糖代谢逐渐由有氧代谢转变为无氧代谢，在一系列酶的作用下丙酮酸转变为乳酸，导致Lac含量升高，因此Lac水反映患者组织供氧情况[19-20]。当患者经抢救治疗后，组织缺氧情况有所缓解，Lac水平有所降低，则会导致LCR较高，而当患者情况无明显好转时，Lac水平变化较小及LCR较低，组织持续缺氧导致预后不良，因此，可根据患者早期LCR对患者预后情况进行判断[21-22]。而SIH会导致血糖含量升高，导致大量的葡萄糖进行无氧糖酵解，加重Lac堆积，引发酸中毒，造成脑水肿、血脑屏障受损等并发症，从而加重病情的发展，影响患者预后[23-25]。为进一步探究LCR及SIH对预后的预测价值，本研究进行ROC分析，结果显示，早期LCR、SIH的AUC值分别为0.764、0.761，联合预测的AUC值为0.900，联合预测的AUC值高于早期LCR、SIH单独预测，敏感度及特异度更高，提示联合对于预测患者预后具有更高的临床意义。

综上所述，SIH、早期LCR与重型TBI患者预后关系密切，联合检测对预测患者预后具有一定临床价值，能够通过预测患者预后情况调整治疗方案，降低病死率。