盆底神经肌肉电刺激联合行为训练在老年盆底功能障碍患者康复中的应用价值

王利平 田利霞 张丽红 郑云丹

(1济源职业技术学院神经电生理与康复治疗技术重点实验室，河南 济源 454650；2济源市第二人民医院妇产科；3济源市中医院妇产科)

盆底功能障碍性疾病(FPFD)包括性功能障碍、压力性尿失禁(SUI)及盆腔脏器脱垂(POP)等，其中POP及SUI最为常见，对患者生活质量造成严重影响。且有研究指出，老年FPFD患者因激素水平下降、生理功能减退，并发症加重，可进一步影响患者的生活质量及身心健康〔1〕。盆底肌肉康复(Kegel)训练是临床干预老年FPFD患者的常用方法，可增强盆底肌力，并有操作简单、无痛苦训练的优点，但无法正确收缩盆底肌群，临床效果仍有待加强〔2〕。行为训练是通过盆底肌训练、电刺激及膀胱功能训练引导患者进行反复有意识的轮廓肌为主的盆底肌群放松和收缩训练，显著改善肌肉张力及盆底肌功能〔3〕。而盆底神经肌肉电刺激通过在患者阴道处放置治疗头，并进行电刺激，对盆底肌肉进行刺激，有节律的放松、收缩，达到对盆底肌肉锻炼的目的〔4〕。本研究拟重点分析老年FPFD患者采用盆底神经肌肉电刺激联合行为训练的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年12月济源市第二人民医院120例老年FPFD患者，采用双盲法分为两组各60例。纳入标准：符合FPFD〔5〕的诊断标准；有SUI、POP表现；盆腔器官脱垂<Ⅲ度；盆底肌力0～Ⅲ级；年龄≥60岁。排除标准：有既往精神病史；阴道炎症感染；过敏体质；存在泌尿系统感染；近期接受过盆底康复治疗；合并恶性肿瘤；肝肾功能不全；合并心脑血管疾病；既往盆腔手术史；合并造血系统严重疾病。患者及家属均知晓本研究方案，并签署知情同意书。对照组年龄60～77岁，平均(68.45±3.19)岁；FPFD类型：SUI 35例，POP 25例；病程1～11年，平均(4.55±1.23)年；合并糖尿病11例，合并高血压18例。观察组年龄61～78岁，平均(68.47±3.20)岁；FPFD类型：SUI 38例，POP 22例；病程1～12年，平均(4.53±1.07)年；合并高血压19例，合并糖尿病10例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组采用常规干预+行为训练，观察组采用常规干预+盆底神经肌肉电刺激联合行为训练，均连续干预1个月。

1.2.1Kegel训练 采用站位、仰位、屈膝等体位，并拢双膝，吸气，臀部用力将肛门缩紧，持续6～8 s，并指导患者有意识地进行尿道、阴道、会阴及肛门肌肉收缩，将盆底肌上提，呼气，3～5次/d，15～30 min/次。

1.2.2行为干预方法 采用Phenix USB 4神经刺激治疗仪(上海涵飞医疗器械有限公司)，设置脉宽250 μs，频率为50 Hz，整个过程分为静息、快速收缩、紧张收缩、耐力收缩及后静息，30 min/次，2次/w；膀胱训练：患者记录排尿、饮水情况，并指导患者有意识对尿急进行抑制，延长排尿间隔，最开始排尿时间0.5～1.0 h，根据患者恢复情况，控制排尿时间为2～3 h。

1.2.3盆底神经肌肉电刺激方法 采用PHE-NIXUSB2神经肌肉电刺激仪(法国VIVALTIS公司)，取仰卧位，放置皮肤表面电极在阴道口与肛门连线两侧会阴区，电流0～50 mA，频率15～80 Hz，波宽200～500 μs，根据患者情况选择最大电流强度，控制刺激时间10～15 min，电刺激4 s，停顿4 s，电流以0 mA，增加幅度为1%～5%，至患者自觉肌肉自主收缩，40～60 min/次，3次/w。

1.3观察指标 (1)盆底功能：干预前及干预1个月时，参照标准〔6〕评估两组盆底功能，其中Ⅴ级：肌肉可完全收缩，且可持续进行阻力对抗；Ⅳ级：盆底肌肉可收缩，存在轻微阻力；Ⅲ级：肌肉可收缩，但不存在对抗阻力能力；Ⅱ级：肌肉可收缩2次，持续2 s；Ⅰ级：肌肉可收缩1次，持续1 s；0级：盆底肌肉不具备收缩能力。(2)盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力：干预前及干预1个月时，采用盆底功能障碍治疗仪检测两组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力。(3)盆底电生理指标：干预1个月时，测定肌肉疲劳度，正常值为0，负值越大患者盆底肌肉疲劳程度越高。(4)SUI、POP情况：干预前、干预1个月时评估两组SUI及POP情况，其中SUI〔7〕分为3个等级，0级：重度压力下(咳嗽、打喷嚏、抬重物)有小便失禁；1级：站立、走路、购物等轻度压力下存在小便失禁；2级：任何活动或姿势下存在SUI现象。POP〔8〕分为3个程度，其中0度：无脱垂；Ⅰ度：范围>0级，脱垂最远端在处女膜内侧，距处女膜缘1 cm内；Ⅱ度：脱垂最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜1 cm内。(5)生活质量：采用盆底障碍影响简易问卷(PFIQ-7)〔9〕评分评估两组生活质量，包括膀胱或尿道、肠道或直肠、阴道或盆腔3个维度，每个维度共7个问题，总分0～300分，生活质量越差分数越高。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件进行χ2检验、t检验、秩和检验。

2 结 果

2.1干预前后两组盆底功能比较 干预前，观察组与对照组盆底功能〔Ⅲ级0例(0.00%) vs 2例(3.33%)，Ⅱ级32例(53.33%) vs 30例(50.00%)，Ⅰ级15例(25.00%) vs 18例(30.00%)，0级13例(21.67%) vs 10例(16.67%)〕无统计学差异(Z=0.425,P=0.671)。干预1个月时观察组〔Ⅴ级14例(23.33%)、Ⅳ级30例(50.00%)、Ⅲ级10例(16.67%)、Ⅱ级6例(10.00%)〕明显优于对照组〔Ⅴ级6例(10.00%)、Ⅳ级12例(20.00%)、Ⅲ级24例(40.00%)、Ⅱ级14例(23.33%)、Ⅰ级2例(3.33%)、0级2例(3.33%)，Z=4.387,P<0.001〕。

2.2干预前后两组肌纤维平均肌电值比较 干预前两组Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力平均肌电值差异无统计学意义(P>0.05)；干预1个月，两组均比干预前高，且观察组比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05,P<0.001)。见表1。

表1 干预前后两组肌纤维平均肌电值比较

2.3干预前后两组SUI和POP改善情况比较 干预前两组SUI、POP严重程度差异无统计学意义(P>0.05)；干预1个月，观察组SUI、POP严重程度显著轻于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后两组SUI和POP情况比较〔n(%),n=60〕

2.4干预前后两组盆底电生理指标比较 干预前，两组Ⅰ类、Ⅱ类肌疲劳度负值差异无统计学意义(P>0.05)；干预1个月，观察组显著高于干预前，且观察组显著高于对照组(P<0.05，P<0.001)。见表3。

表3 两组盆底电生理指标比较

2.5干预前后两组生活质量比较 干预前对照组与观察组PFIQ-7评分〔(75.34±5.47)、(74.35±6.31)分〕差异无统计学意义(t=0.918，P=0.360)；干预1个月两组显著低于干预前(t=16.515、40.868，均P<0.001)，且观察组〔(32.68±4.75)分〕显著低于对照组〔(58.45±5.73)分，t=26.820，P<0.001〕。

3 讨 论

戴清等〔10〕研究对杭州市580例老年妇女进行妇科检查，其中322例确诊为FPFD，患病率为55.5%。可见，FPFD有较高的患病率。Kegel训练通过指导患者对盆底肌肌肉有意识的收缩、放松，使盆底肌肌肉肌力增强，有效控制阴道、尿道、肛门肌肉肌力，促使盆底肌血液循环改善，改善患者临床症状〔11〕。但单一的Kegel训练时间较长，患者多难以坚持，还需寻找其他干预方案。

行为训练干预通过对盆底肌训练、电刺激及膀胱训练引导患者掌握科学的盆底肌训练方法，对患者行为习惯进行调节，增强控尿意识、能力，具有风险低、损伤小的优点〔12〕。同时有研究表明，采用行为训练干预可提升老年女性尿失禁患者干预效果的获益〔13〕。而盆底肌肉神经电刺激通过刺激神经和肌肉形成神经冲动，兴奋交感通路，抑制副交感通路，对膀胱的收缩进行抑制，继而增加膀胱储尿量〔14〕。本研究结果说明，盆底神经肌肉电刺激联合行为训练可有效改善老年FPFD患者盆底功能。究其原因，行为训练干预具有科学性，通过指导患者有意识的盆底肌群自主收缩和舒张，可增强支持膀胱、直肠、子宫和尿道的盆底肌张力，使尿道阻力增加，有效将患者松弛的盆底肌恢复，改善患者盆底功能〔15〕。而盆底肌肉神经电刺激作为一种物理疗法，通过在患者阴道内放置电极传递轻微电流，刺激盆底肌肉有节律放松、收缩，对盆底肌肉进行锻炼，且可增加尿道外括约肌收缩能力，加强控尿，改善患者的盆底功能〔16〕。

此外，本研究结果说明，盆底神经肌肉电刺激联合行为训练可有效改善老年FPFD患者临床症状，减轻盆底肌疲劳度，提高生活质量。究其原因，盆底肌肉神经电刺激通过对尿道外括约肌收缩进行刺激，通过神经回路促使尿道括约肌收缩增强，继而加强患者控尿能力；并可刺激肌肉和神经形成冲动，兴奋交感通路，对膀胱收缩能力及副交感通路进行抑制，促使膀胱容量增加，加强储尿能力，继而改善患者尿失禁症状〔17〕。同时，盆底肌肉神经电刺激可通过不同频率脉冲电流，收缩目标肌群神经，促进盆底肌收缩，增加尿道、阴道及肛门的肌力，有助于改善盆底血液循环，恢复盆底肌肉功能，改善POP症状〔18〕。此外，盆底肌肉神经电刺激可匹配患者盆底肌肉能承受的最佳电频，以刺激特定肌肉群，使患者肌肤中的中枢神经与肌肉传导同步，通过结合随意和反射运动，形成运动反应，促使传导中突触阻力降低，加快神经再生速度，且通过调整高级神经中枢传导，重建与恢复盆底运动反射弧，减轻盆底肌疲劳程度，有效改善患者生活质量〔19〕。但本研究仅将盆底神经肌肉电刺激作为观察组进行研究，未能体现盆底神经肌肉电刺激与行为训练干预之间的优劣关系，在后续的研究中还需进一步比较盆底神经肌肉电刺激与行为训练干预在老年FPFD患者中的应用价值，以指导临床干预方案的拟定。

综上，盆底神经肌肉电刺激联合行为训练可有效改善老年FPFD的临床症状，优化盆底肌纤维肌力，产生的疲劳度轻微，有效提高患者生活质量。