老年慢性肾衰竭患者心室肥大发生的影响因素

孟骏 陈小元 王艳锋 牛和俊 陈磊

(铜陵市人民医院肾内科，安徽 铜陵 244000)

慢性肾衰竭是多种慢性肾脏疾病持续进展的结果，可严重影响患者肾脏排毒、排水及内分泌功能，引起水肿、头晕、头痛等症状，若未能及时采取有效治疗措施，患者机体毒素水平可持续升高，出现全身乏力、恶心、呕吐等症状，甚至诱发心血管疾病〔1，2〕。心室肥大是老年慢性肾衰竭患者较为常见的心血管并发症之一，患者需要更多能量来完成心肌收缩，易造成能量供应不足，心肌缺血缺氧，降低心肌收缩力，进而导致心律失常、缺血性心脏病、心力衰竭，甚至猝死〔3，4〕。因此，积极寻找影响老年慢性肾衰竭患者发生心室肥大的相关因素，并及时采取相关干预措施，对改善患者预后具有重要意义。本研究旨在探讨老年慢性肾衰竭患者心室肥大发生情况及其影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1～12月铜陵市人民医院120例老年慢性肾衰竭患者，所有患者家属签署知情同意书。纳入标准：(1)慢性肾衰竭符合《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》〔5〕中相关诊断标准；(2)接受超声心动图检查。排除标准：(1)合并限制性心肌病、室间隔缺损等心脏病；(2)既往有心脏搭桥史；(3)合并心肌梗死病史；(4)合并甲减、甲亢等可能影响心脏结构及功能的疾病。120例老年慢性肾衰竭患者中男64例，女56例；年龄62～85岁，平均(71.15±4.63)岁；病程2～10年，平均(5.20±1.73)年。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2临床资料收集 研究人员制定临床资料调查表，详细记录患者性别、年龄、病程、舒张压、收缩压、饮酒史，饮酒时间超过5年，且平均每天饮酒量≥40 g)、吸烟史〔吸烟指数(每日吸烟量×吸烟年限)≥200〕、临床分期〔6〕〔1期：肾小球滤过率≥90 ml/(min·1.73 m2)，2期：60～89 ml/(min·1.73 m2)，3期：30～59 ml/(min·1.73 m2)，4期：15～29 ml/(min·1.73 m2)，5期：<15 ml/(min·1.73 m2)或接受透析治疗〕。

1.3实验室指标 采集患者入院时空腹静脉血5 ml，以3 000 r/min离心10 min，取血清，采用全自动生化分析仪检测血肌酐(Scr)、甲状旁腺素(PTH)、血红蛋白(Hb)、血磷(P)、血尿素氮(BUN)、尿酸(UA)水平。

1.4心室肥大判定标准〔7〕男性患者左心质量指数(LVMI)>115 g/m2，女性患者LVMI>95 g/m2则判定为心室肥大。将发生心室肥大的患者纳入发生组，未发生心室肥大者纳入未发生组。

1.5统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件进行t检验、χ2检验、秩和检验及Logistic回归分析；用GraphPad Prism8.0软件绘制森林图直观显示Logistic回归分析中各指标的效应大小。

2 结 果

2.1两组临床资料比较 120例老年慢性肾衰竭患者中发生心室肥大37例(30.83%)。两组性别、年龄、病程、舒张压、收缩压、饮酒史、吸烟史、BUN水平差异无统计学意义(P>0.05)；发生组临床分期、PTH、Hb、P、UA水平与未发生组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2老年慢性肾衰竭患者发生心室肥大的影响因素Logistic回归分析 将2.1中比较有统计学差异的指标作为自变量并赋值，其中临床分期：1=1期，2=2期，3=3期，4=4期，5=5期；将老年慢性肾衰竭患者心室肥大的发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，经单项Logistic回归分析后，将P值放宽至<0.1，纳入符合条件的因素，经多项Logistic回归分析结果显示，临床分期高、PTH、P、UA高水平是老年慢性肾衰竭发生心室肥大的危险因素(OR>1，P<0.05)；Hb高水平是老年慢性肾衰竭发生心室肥大的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表2。

表2 老年慢性肾衰竭患者发生心室肥大的影响因素Logistic回归分析

3 讨 论

老年慢性肾衰竭患者机体水钠潴留、心脏负荷逐渐增加，导致心室肥大发生率较高〔8〕。而心室肥大又可造成主动脉瓣反流，影响冠脉血液供应，进而引起全身循环供血不足，不利于患者预后〔9〕。本研究结果显示，老年慢性肾衰竭患者心室肥大发生率较高。因此，正确了解老年肾衰竭患者发生心室肥大的相关因素，对早期采取预防措施、改善患者预后十分有利。本研究结果显示，临床分期高、PTH、P、UA高水平是老年慢性肾衰竭发生心室肥大的危险因素，Hb高水平是其保护因素。对上述因素进行逐一分析，(1)临床分期较高的老年慢性肾衰竭患者症状明显，多伴有高血压或心律失常症状，部分患者还可能出现心包炎等并发症，加重心血管系统损害，故而心室肥大发生率较高〔10，11〕。(2)老年慢性肾衰竭患者肾小球滤过率逐渐降低，部分患者出现钙磷代谢紊乱状况，刺激血清PTH水平升高。而PTH作用机制复杂，可对心肌细胞产生刺激，促进钙离子内流，造成钙离子沉积，进而降低血管顺应性，引起血管硬化，升高血压，增加心脏负荷，进而增加心室肥大的发生风险〔12〕；同时，PTH还可沉积于血管壁，致使血管内膜纤维化，引起血管狭窄，增加小血管外周阻力，进一步加重心脏负荷，引起心室肥大〔13〕。对此建议，临床分期较高、PTH水平较高的老年慢性肾衰竭患者积极进行血液透析治疗，减轻肾衰竭损害，以降低心室肥大发生率。(3)高P可引起老年慢性肾衰竭患者体内骨代谢及矿物质代谢异常，使血管、心脏瓣膜组织出现转移性钙化，降低血管弹性，加重心脏负荷，增加心室肥大发生率〔14，15〕。建议存在高P的慢性肾衰竭患者改善饮食结构，适当减少磷的摄入，必要时使用磷结合剂类药物，促进肠道中多余的磷排出，降低P水平，减少高P导致心室肥大。(4)高UA水平可对一氧化氮产生抑制作用，诱导内皮功能障碍，促使血管平滑肌细胞增殖，诱发高血压，增加心脏负荷，引发心室肥大〔16〕。此外，UA水平异常升高还可导致患者机体炎症及氧化应激反应发生，致使大量炎性细胞因子生成，通过相关机制对心血管系统产生作用，降低一氧化氮、血管紧张素Ⅱ生物利用度，引起血管内皮细胞损伤、心肌重塑等，增加心室肥大发生率〔17〕。建议UA水平较高的老年慢性肾衰竭患者日常饮食过程中注意嘌呤的摄入，以低脂肪、低热量的食物为主，以控制UA水平，最终达到降低心室肥大发生率的目的。(5)Hb水平异常降低的患者可能存在贫血症状，患者长时间处于慢性缺氧状态，毛细血管大量生成，血管扩张后负荷降低，同时心搏量增加、静脉回流阻力下降，长时间高排低阻可增加左室舒张末期容积，心肌重塑，引起心室肥大〔18〕。反之，Hb高水平则可降低心室肥大发生率。对此建议，Hb水平较低的老年慢性肾衰竭患者积极补充铁剂以纠正贫血症状，降低因Hb水平过低而导致心室肥大。

综上，临床分期高、PTH、P、UA高水平是老年慢性肾衰竭发生心室肥大的危险因素，Hb高水平是老年慢性肾衰竭发生心室肥大的保护因素，临床应针对上述因素积极采取对应干预措施，以降低心室肥大发生率。