模拟教学在急救医学临床实习教学中的应用

李 南

（吉林大学第一医院 吉林长春 130021）

引言

急救科学是临床医学中一门涉及面较广和整体性较强的学科。对ICU科实习阶段的学生来说，将理论知识融合到临床实践当中，是实现医学生到医生身份转换的重要问题。医务人员在急危重症医学领域每天需要面临如何提高患者安全和重症病人保健水平的问题。急救医学临床实践需要更加复杂的知识和更强的实践能力，他们涉及更多的设备变数和复杂性。紧急临床事件往往是短暂的，而且需要在很短的时间内、有限的信息中、甚至只有有限的资源条件下做出重要的决策。管理一组不稳定的严重病患者需要临床团队更高的灵活性和胜任力，也需要冷静地采取有条不紊地方法来处理动态的情况和确定需优先解决问题的能力。为了实现此目标，我们在ICU科临床教学中引入模拟教学法，旨在通过模拟教学的方式，转换教学中教师与学生位置，将学习主动权交还给学生，以此激发学生学习主动性。进而在此基础上，基于教学需要，因材施教，逐步实现以终为始，以应用为中心开展急救医学的切实教学目的。

一、一般资料与方法

1.一般资料

本课题研究选取的实验对象均为我院ICU科实习的本科生，共选择60名。分为两组，第一组定义为模拟教学组，包含30名学生，采用模拟教学的方式进行实习教学。第二组定义为对照组，包含30名学生，采用传统的讲座式教学进行实习教学，即LBL教学模式。模拟教学组中，共包含14名男同学，16名女同学；其平均年龄为（20.1±1.3）岁。LBL组中，共包含13名男同学，17名女同学；其平均年龄（20.3±1.5）岁。纳入实验的两组学生性别，年龄等临床资料比较，P〉0.05，无统计学相关性，可进行对比实验探究。

2.研究方法

将实习学生随机分为两组，模拟教学组及LBL组。以模拟理论考试成绩作为基线成绩。模拟组根据设计出的模拟病案，进行模拟教学实践。LBL组学员采用传统讲座教学方法，授课内容主题与模拟教学组一致。两组学员学时一致，每组学生由同一具备一定教学经验的高年资临床主治医生承担模拟教学和LBL课程。

（1）模拟病案编写

模拟ICU教学案例编写是模拟教学的关键环节，病案是关于医学、社会、人文等理念、问题和决策的描述，通常从所涉及的决策人的角度来描写。作者必须提供与问题存在时或需要做出决策时的情景有关的各种事实。模拟教学案例分析是临床医学教学较为有效的辅助手段，对教师来说，除选择合适的教学案例外，对案例讨论的程序、场地、方式应精心组织与安排，提出的问题应是关键性的且必须掌握的重点。它需要编写教师有扎实的专业基础、广泛的知识结构和较好的写作功底，本研究模拟病案由高年资主治医师及以上人员编写，并小组集中讨论修改，经专家审查同意后，应用于临床教学。

（2）模拟ICU病房教学具体实施方法

教师首先将实习生分成小组，再根据教学目的设计教学场景。我院的模拟ICU病房有两个完整的ICU床单元及配备的模拟人。将学生分为两组，以小组为单位进行病例分析、技能操作，拓展学生实践能力，寻找解决问题的方案，再更换病例进行操作。最后，组织学生开展讨论会。讨论会首先以分组汇报的形式进行，汇报内容包括对教师布置的教学病例做出的诊疗计划，分析患者的诊断及鉴别诊断，患者入院后应该进行哪些化验检查，确定抢救的方式方法。与此同时，提出病例分析中的难点以及解决方案、操作过程中的注意事项，并提出学习过程中遇到的困难、需要教师解答的问题，最后教师总结。模拟教学的关键点在于创造非常好的学习环境来更好地培养培训对象探索问题和联合行动的能力，如团队工作、决策、交接和沟通等非常重要的临床急救技能。

目前，高仿真技术逐渐应用于医学临床教学。在本课题研究中，我们将高仿真技术用于丰富和补充临床实践教学。例如，通过高仿真技术模拟真实抢救中的面对的信息不全，临床混乱等，以此帮助学生更真实的体验临床抢救。进而有效提升模拟教学效果，提高学生临床抢救的实操能力。

（3）LBL教学法

LBL组采用传统LBL教学法。LBL教学法即传统的讲座式教学法，通过教师单纯输出的方式教授学生临床抢救相关知识，其具体操作办法在此不做赘述。

3.教学形式

在模拟ICU的高仿真模拟病人上行胸外心脏按压、电除颤、气管切开、气管插管、深静脉置管等操作。通过教师讲解，并在模拟人上示范的学习形式，发挥学员主观能动性，加深对教学内容的理解，更加深培训内容的重要性及普及性的认识。

4.应用效果评价

模拟教学应用效果评价主要从三个方面进行，包括：理论考核、技能考核和学生医学临床抢救综合素养评估。理论考核和技能考核主要以考试的形式进行，理论考核采取笔试的形式进行，技能考核采用客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examniation，OSCE)。考核成绩各占出科成绩40%，总分均为100分。考核后，记录学生成绩。实习结束后，利用我源自制的调查问卷对学生综合素养进行调研，包括激发学习兴趣、提高临床思维能力、培养自学能力、有助于理论知识的理解和记忆、增强沟通交流能力、技能操作能力、团队协作能力和对教学方法的综合满意度等。最后，利用统计学分析软件，对本次课题研究结果数据进行统计学分析。

5.统计学方法

主要利用SPSS21.0版本的统计分析软件，对本试验过程中以及实验结果数据进行收集，整理，统计以及分析。计量资料以(x±s)表示，计量等相关数据的分析主要利用t检验，计数资料以率(%)表示，计数以及各种比率的相关统计分析主要采用卡方即X2进行检验，在此基础上，利用统计学P值衡量和评估本次实验探究的结果数据以及论证是否具备统计学意义，是否具有一定的参考价值，有学术含金量。其中P值以0.05为临界值，将P值小于0.05定义为实验结果数据组间比较差异具有统计学意义，反之，P值大于0.05，则表明实验结果数据不具有统计学意义，也表明实验未能验证出一定值得信赖的研究结论，需后期进行进一步探究，已确定更具参考性的科学实验结论，进而指导临床。

二、结果

1.两组考核成绩比较

研究结果显示：理论考核方面，采用模拟教学的模拟教学组30名学生理论考试平均成绩明显高于接受常规讲座式教学LBL组学生的平均成绩。利用统计学软件，对两组学生理论平均成绩进行统计学分析，显示两组学生理论平均成绩比较差异P＜0.05。技能考核方面，采用模拟教学的模拟教学组30名学生技能考核平均成绩高于接受常规讲座式教学LBL组学生的平均成绩。利用统计学软件，对两组学生技能考核平均成绩进行统计学分析，显示两组学生技能考核平均成绩比较差异P＜0.05。

具体数据详见下表1。

表1 两组考核成绩比较（x±s，分）

2.两组学生对于问卷的评估比较

研究结果显示：急救医学临床综合素养提升方面，采用模拟教学的模拟教学组30名学生在学习兴趣，自我学习能力，临床思维能力，团队协作能力，沟通能力，难懂、易混淆知识点理解方面均显著优于接受常规讲座式教学LBL组学生。利用统计学软件，对两组学生以上6项评估指标进行统计学分析，显示两组学生急救医学临床综合素养比较差异P＜0.05。满意度评估方面，采用模拟教学的模拟教学组30名学生满意度更高，显著高于接受常规讲座式教学LBL组学生。对两组学生模拟教学法的满意度调研结果进行统计学分析，显示两组学生模拟教学法的满意度比较差异P＜0.05，具体数据详见下表2。

表2 两组学生对于问卷的评估比较[n（%）]

三、讨论

实践课程是医学院校毕业生向临床医师转变的重要阶段，是掌握如何把传统医学基础知识运用于临床处理现实问题上的主要课程内容。但由于现代医学科技的迅速发展，传统医学教学模式也必将进行巨大变革。新时代，社会对医务人员的整体素养提出了更高的要求。而急救医学涉及临床各科的危重病人，以及对各类自然灾害、意外事故中严重伤病病人的救治工作。这就要求临床医师必须拥有全面的专业知识体系、熟练的医学技术和良好的临床思维能力。由此，对急救医学学生以及刚步入临床的医学生而言，合理且可行的实践教学就显得尤为重要。

常规教学方法都是灌输的，被动的教学方式，鼓噪的学习往往使孩子完全没有了学习的兴趣。其教育成果通常是孩子理论认识学习的比较扎实，但没有主动性思维和解决实际问题的能力，这对于对培养每天面临着急、危、重等的复杂疾病的急救医生来说显然不够。模拟教学有效模拟了现实的急救临床环境，同时要求学生积极地把平时在理论课教学中所学的理论知识运用于处理实践病例，使急救医疗课堂更形象，更职业化，更真实化。模拟教学模式有助于训练学生在现实的临床条件下对多领域综合理论知识的熟悉程度，提取度和运用能力，同时可以培养学生的自主逻辑思维，培养其对突发状况的反应处置能力，可以调动学生在课堂中的主体意识；亦通过换位扮演的形式，培养了他们良好的医患交流技巧，为临床学习打下坚实基础。

本研究结果表明：模拟教学组的理论成果、临床技术运用成果、学生急救临床医学素养以及学生对模拟教学法的满意度均得到十分显著的提升，且明显高于LBL组。由此可见，模拟教学模式不但没有降低他们对医疗知识的了解，反而更能增强他们的医学运用意识。

本实验也存在着模拟教学的缺点，模拟教学需要学生花较长时间课下查阅文献、分析归纳总结、熟悉抢救流程、掌握操作技能、准备语言汇报，加重学生的学习负担，有可能导致课堂表现下降；而模拟教学过程中缺乏奖励、惩罚机制，如课堂表现较好与表现一般的学生没有显著的奖惩区分，针对模拟小组抢救式教学而言，在一定程度上就滋生学生的惰性；各模拟教学小组分配不均衡，如本身自主学习能力强的学生分到一个小组或自主学习能力弱的同学分到一个小组，致使小组病情判断不准确，抢救方式错误，抢救失败，甚至个别小组出现冷场等影响学生课堂表现。故而，在开展模拟教学时，应使学生意识到模拟教学是一种全新的教学方法，是一种建构知识的过程，通过引导学生解决突发紧急的实际问题，使学生临危不乱、有条不紊地开展救治，加深对急救知识及急救技能的理解与掌握，并培养其有效的问题解决技能、培养临床团队更高的灵活性和胜任力，以及冷静地采取有条不紊地方法来处理动态的情况和确定需优先解决问题的能力。但这种能力不是一朝一夕就能锻炼出来的，学生可能会对自身的能力产生怀疑，模拟训练并不足以减轻学生在ICU中的焦虑程度。

另外，本课题开展的模拟教学还存在临床患者症状的实际表现单一模式化，在案例的选取方面也存在着不足；笔试试卷考核也并无法真正体现其针对具体患者的实际表达，还需要通过在其进入医院的实际表现上进行考核，来确定模拟教学的远期效果。但就本课题模拟教学法的实验结果评估，急救临床教学中，模拟教学发还是一个可以使学习者换位思考，身临其境的积极参与教学的一个教学方法。其对培养急救医学生创新能力，表达与交流的技巧，以及组织协调，处理具体情况的能力都有着可不忽视的优势，值得我们对其展开进一步探究，并在探究中，完善目前模拟教学法存在的不足，以进一步广泛推广和应用模拟教学。