艾司氯胺酮复合丙泊酚静脉麻醉联合骶管阻滞在小儿隐匿性阴茎成形术中的临床应用

张永贵 赖小红 黄天堃 何丁秀

小儿隐匿性阴茎是一种先天性畸形，其形态发育正常，但不能正常地暴露在外面，可引起包皮、龟头和外尿道炎症，甚至引起儿童心理障碍。早期手术矫正是治疗隐匿型阴茎的关键[1]。隐匿性阴茎手术麻醉常用骶管阻滞、静脉麻醉、气管插管等麻醉方式。小儿气管插管麻醉时间较长，苏醒较慢，并且气道相关并发症发生率高；单纯静脉麻醉用药量大，并发症多；骶管阻滞常用于脐以下手术麻醉，是一种简单、安全和可靠的技术[2]。因具有操作简单、安全性高及效果显著的特点，是小儿阴茎手术常用的麻醉方法[3]，但在小儿麻醉中常需要辅助静脉麻醉以减少患儿恐惧和完成麻醉操作。静脉麻醉复合骶管阻滞对隐匿性阴茎手术镇痛效果良好，不良反应少，操作时间短，术后可直接转入恢复室，能更好地满足小儿隐匿性阴茎成形术周转快的要求[4]。艾司氯胺酮对小儿呼吸循环影响小，苏醒迅速，不良反应发生率低[5]。目前有关艾司氯胺酮复合丙泊酚静脉麻醉联合骶管阻滞用于小儿隐匿性阴茎成形术麻醉效果的文献报道较少。本研究选取接受隐匿性阴茎成形术的患儿，观察艾司氯胺酮复合丙泊酚静脉麻醉联合骶管阻滞对患儿呼吸循环与不良反应的影响，探讨其麻醉效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021 年3 月-2022 年3 月龙岩市第二医院收治的80 例择期行隐匿性阴茎成形术患儿。纳入标准：（1）诊断为隐匿性阴茎；（2）年龄5～12 岁；（3）ASA 分级Ⅰ级；（4）无椎管内麻醉禁忌证。排除标准：对艾司氯胺酮、丙泊酚、罗哌卡因等研究相关药物过敏。采用随机数字表法将患儿分为ESK 组和CON 组，每组40 例。ESK 组采用艾司氯胺酮和丙泊酚静脉麻醉复合骶管阻滞，CON组采用丙泊酚静脉麻醉复合骶管阻滞。本试验经过本院伦理委员会审核通过，患儿家属签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备 两组患儿按照快速康复外科（ERAS）理念常规禁食6 h、禁饮2 h，入手术室开放静脉通路。麻醉前准备麻醉机、吸引装置、气管插管相关物品、抢救设备及药品。常规监测无创血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）。

1.2.2 麻醉方法 两组均采用保留自主呼吸静脉麻醉复合骶管阻滞麻醉方法。由同一具有小儿麻醉资质的高年资麻醉医师实施麻醉操作。患儿持续鼻导管吸氧3 L/min，在手术室静脉靶控输注（TCI）3 μg/mL 丙泊酚（生产厂家：Fresenius Kabi Austria GmbH，批准文号：国药准字HJ20150655，规格：20 mL∶0.2 g）进行静脉麻醉诱导，患儿入睡后静脉TCI 丙泊酚1～2 μg/mL 麻醉维持。ESK 组在静脉TCI 输注丙泊酚的同时，静脉注射0.3 mg/kg 艾司氯胺酮（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20193336，规格：2 mL∶50 mg），CON 组泵注等剂量生理盐水。两组均于静脉麻醉维持下行骶管阻滞，在助手协助下使患儿侧卧位，按要求消毒铺好洞巾，在彩超引导下骶管穿刺成功后，回抽无血、无脑清亮脑脊液后注射0.25%罗哌卡因（生产厂家：Astrazeneca AB.sweden，批准文号：注册证号H20140763，规格：10 mL∶100 mg）+1%利多卡因（生产厂家：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12021000，规格：5 mL∶0.1 g）混合液1 mL/kg，最大混合液注入量为20 mL（超过20 kg 患儿统一注射20 mL）。骶管阻滞成功后使患儿平卧，ESK 组再持续静脉TCI 丙泊酚1～2 μg/mL复合静脉泵注艾司氯胺酮0.6 mg/（kg·h）维持，CON 组持续静脉TCI 丙泊酚1～2 μg/mL 并给以等量的生理盐水。术中根据患儿平均动脉压（MAP）、BP、HR，SpO2，RR 及呼吸幅度等判断麻醉深度，调整丙泊酚靶控浓度。如出现呼吸抑制、舌后坠，SpO2低于93%，给予托下颌并置入口咽通气道，并记录为呼吸抑制。低脉搏氧饱和度、心率小于60 次/min，给予阿托品（生产厂家：湖北兴华制药有限公司，批准文号：国药准字H42020590，规格：1 mL∶0.5 mg）0.2～0.5 mg 静脉注射，低血压给予间羟胺（生产厂家：北京永康药业有限公司，批准文号：国药准字H11020586，规格：1 mL∶10 mg）0.5 mg 静脉注射提升血压（间羟胺10 mg 稀释成20 mL，每次推1 mL）。手术操作结束前5 min 停用所有麻醉药物，患儿各项生命指征平稳后，护送患儿至麻醉恢复室（PACU）复苏，由课题组医师对患儿进行麻醉后复苏，并记录各项生命指征变化及不良反应情况。

1.3 观察指标及判定标准 （1）监测进入手术 室（T0）、骶管阻滞后10 min（T1）、手术开始30 min（T2）、手术操作结束（T3）时HR、MAP、RR、SpO2。（2）记录丙泊酚总用量、手术时长、苏醒时间、PACU 停留时间。（3）比较两组围麻醉期呼吸抑制、躁动、谵妄、恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，患者一般情况、两组HR、MAP、RR、SpO2、丙泊酚用量、苏醒时间及PACU 停留时间等计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；不良反应发生情况等计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般情况比较（）

表1 两组一般情况比较（）

2.2 两组HR、MAP、RR、SpO2比较 T0时，两组HR、MAP、RR、SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3时，CON 组HR、MAP、RR、SpO2均低于ESK 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。T1、T2、T3时，CON 组MAP、HR、RR、SpO2均低于T0，差异均有统计学意义（P＜0.05）。T1、T2、T3时，ESK 组MAP、HR、RR、SpO2均 低于T0，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组HR、MAP、RR、SpO2比较（）

表2 两组HR、MAP、RR、SpO2比较（）

表2（续）

2.3 两组丙泊酚总用量、苏醒时间、PACU 停留时间及手术时长比较 术中ESK 组丙泊酚总用量少于CON 组，苏醒时间、PACU 停留时间均短于CON组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组手术时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组丙泊酚用量、苏醒时间、PACU停留时间及手术时长比较（）

表3 两组丙泊酚用量、苏醒时间、PACU停留时间及手术时长比较（）

2.4 两组麻醉药物相关不良反应发生情况比较 两组均未发生谵妄。两组躁动、恶心呕吐发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。ESK 组呼吸抑制发生率低于CON 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组麻醉药物相关不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

隐匿性阴茎成形术是目前治疗小儿隐匿性阴茎最有效的方法，有研究表明静脉麻醉复合骶管阻滞用于小儿隐匿性阴茎手术取得了良好的麻醉效果[6]。由于隐匿性阴茎成形术有其特殊性，小儿对骶管阻滞操作依从性不高，而且有可能出现阻滞不全的情况，所以常需静脉全麻辅助，加强镇痛、镇静。丙泊酚是临床常用的静脉全麻药物，其起效快、半衰期短、镇痛作用弱，单独使用所需剂量大，呼吸循环抑制发生率高[7]。临床上常复合小剂量阿片类镇痛药、氯胺酮等药物，以减少其用量及不良反应。氯胺酮具有拟交感活性且对呼吸功能无明显抑制作用，可以减轻丙泊酚引起的循环和呼吸影响，且可以缩短恢复时间[8]。但消旋氯胺酮使用后可能有精神系统不良反应，如幻觉、错觉、烦躁、视物障碍、谵妄等。艾司氯胺酮是消旋氯胺酮的右旋体，与消旋体有类似功效，具有镇静和镇痛作用，适用于全身麻醉，也可作为区域麻醉的辅助用药[9-10]。相同剂量下，艾司氯胺酮的麻醉效果是氯胺酮的2 倍，不良反应发生率更低且苏醒更快，其麻醉效果显著优于氯胺酮[11]。艾司氯胺酮联合丙泊酚可降低呼吸暂停的发生率[12]。

本试验验证了艾司氯胺酮复合丙泊酚联合骶管阻滞在小儿隐匿性阴茎成形术中的安全性及有效性。在麻醉手术过程中两组患儿MAP、HR、RR、SpO2在T1、T2、T3时间点有不同程度下降，但CON组下降更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。T1、T2、T3时间点与T0相比CON 组下降显著，差异有统计学意义（P＜0.05），而ESK 组差异无统计学意义（P＞0.05）。ESK 组呼吸循环稳定性明显优于CON 组。手术结束停药后MAP、HR、RR、SpO2在T3时间点都有回升现象，符合药物代谢规律。与相关研究艾司氯胺酮复合丙泊酚应用于胃镜检查结果一致[13]。艾司氯胺酮具有拟交感作用，可缓解丙泊酚对呼吸的抑制[14]，可抑制中枢及外周去甲肾上腺素、肾上腺素的摄取，导致肾上腺素进入循环的量增加，从而在一定程度上抵消丙泊酚引起循环抑制的影响[15]。ESK 组异丙酚总用量少于CON 组，苏醒时间、PACU 停留时间均短于CON 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示在取得麻醉相同效果前提下复合使用小剂量艾司氯胺酮可减少丙泊酚用量，缩短苏醒时间。艾司氯胺酮对N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）和受体具有强的亲和力，而且在体内清除率高，半衰期短，与丙泊酚联合使用可以取得满意的麻醉效果并且缩短苏醒时间[16]。艾司氯胺酮具有很高的脂肪溶解度，易通过血-脑脊液屏障，迅速从脑内重新分布到血供丰富的其他组织，患者的快速觉醒主要与体内再分配和降解的结果有关[17]。

ESK 组呼吸抑制发生率低于CON 组，差异有统计学意义（P＜0.05），艾司氯胺酮与丙泊酚复合使用与单独使用丙泊酚相比可减轻呼吸抑制的风险[18]。两者复合使用时，丙泊酚用量明显减少，可减轻丙泊酚对呼吸的抑制作用。艾司氯胺酮可兴奋呼吸中枢，与减少丙泊酚引起的通气不足有关[19]。艾司氯胺酮对呼吸影响小这特性是其应用于保留自主呼吸静脉全麻中的一大优势。

对艾司氯胺酮的研究，更为关注的是认知方面的精神系统不良反应改变，两组均无谵妄。本研究两组烦躁、恶心呕吐发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），艾司氯胺酮使用后并未增加精神相关不良反应和胃肠道反应发生率。可能与丙泊酚通过激活γ-氨基丁酸（GABA）受体从而抑制不良反应发生有关；并且艾司氯胺酮具有抗炎促炎作用，可抑制氧自由基刺激的炎症细胞的释放，减少白细胞分泌白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子，从而减轻炎症反应。丙泊酚联合艾司氯胺酮具有较高的安全性，药物不良反应较少[20]。

本研究仅探讨了手术当天患儿的生命体征，并未观察术后较长时间的情况，且精神系统不良反应方面只观察了谵妄和躁动，未研究术后疼痛评分分级，有待进一步探讨。

综上所述，艾司氯胺酮复合丙泊酚联合骶管阻滞用于小儿隐匿性阴茎成形术时术中各项生命征更平稳，呼吸循环抑制较轻，恶心呕吐、谵妄、烦躁等发生率低，苏醒迅速，可缩短麻醉后恢复时间，加速患儿的术后康复。