不同影像学方式诊断中央型前置胎盘合并胎盘植入的对比研究*

巢书山 邹运兰 陈志刚 陈志红 卢慧韬

前置胎盘（PP）指妊娠28 周后胎盘仍附着于子宫下段达到或覆盖子宫颈内口处，位置低于胎儿先露部的胎盘附着状态[1]。临床上将前置胎盘划分为中央型前置胎盘（CPP）、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘三类，CPP 是最危险的前置胎盘类型。何静[2]指出，CPP 的不良结局（早产、新生儿窒息、围生期死亡）风险均高于部分性前置胎盘与边缘性前置胎盘。陆新妹等[3]研究发现，CPP 产前出血率、子宫切除率更高，产后出血量更大。CPP 是产科领域的诊治难题，尤其是对伴有胎盘植入的患者，采取手术治疗时，术中容易出现快速、大量出血问题，并导致严重并发症[4-5]。借助现有影像学技术，对胎盘的异常状态进行及时、准确诊断，结合既往经验与其他辅助检查结果进行临床决策，是处理此类高危妊娠问题的关键。彩色多普勒超声是既往产前诊断胎盘异常的重要方法，根据诊断效能研究结果，产前超声对PP 合并胎盘植入诊断的敏感度为76.1%～93.10%，特异度为58.14%～100%[6-8]。但单纯应用产前超声诊断存在局限性，彭软等[9]指出，超声检查结果受多种因素的干扰。本研究拟通过回顾性分析方法，探讨超声与MRI 诊断CPP 合并胎盘植入的差异性及两种影像学方法的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月-2022 年8 月宜春市妇幼保健院收治的60 例CPP 患者的临床资料。纳入标准：（1）符合文献[10]CPP 的诊断标准；（2）单胎妊娠；（3）产次1～3 次；（4）孕周35～38 周；（5）均完成超声检查与MRI 检查；（6）临床资料完整。排除标准：（1）有妊娠期合并症；（2）合并严重基础疾病；（3）有其他妇科疾病。年龄21～45 岁，平均（32.84±4.65）岁，孕产次1～3 次，平均（1.78±0.61）次。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 超声采用彩色多普勒超声仪（生产厂家：美国GE 公司，型号：VolusonS10Expert）进行检测，探头频率3.5～5.0 MHz。检查前膀胱适度充盈，患者取平卧位，取下腹部，行横向、纵向、斜切等不同切面扫描检查，测量胎盘下缘与子宫颈内口的关系，观察胎儿胎盘情况。采用MRI 扫描仪（生产厂家：华润万东医疗装备股份有限公司，型号：i-magnate1.5T）进行检测。患者取仰卧位，以胎盘为中心，行MRI 平扫，含横断面（T1WI、T2WI）、冠状面、矢状面STIR 序列扫描。T1WI：TR 400 ms，TE 20 ms；T2WI：TR 2 000 ms，TE 125 ms；STIR：TR 3 000 ms，TE 60 ms，扫描层厚5 mm，层间距1 mm，成像矩阵256×256。横断位扫描子宫颈部位与胎盘组织，冠状位扫描子宫颈、子宫等部位，观察胎盘情况及胎盘与子宫前壁关系，测量胎盘下缘与子宫颈内口的关系。

所有图像由2 名影像科医师进行阅片，评价内容包括以下五点：（1）是否为PP；（2）PP 的类型；（3）是否合并胎盘植入；（4）胎盘植入的类型；（5）图像特征总结。意见不统一时，通过共同协商方式，确定最终的诊断意见。

1.3 观察指标及判定标准 评价两种影像学方式的诊断效能、图像特征。胎盘植入类型的诊断标准如下（因本组病例无穿刺型胎盘植入，故未罗列该类型的诊断标准）。（1）超声诊断标准：粘连型，胎盘附着于子宫肌层，后方低回声带缺失或中断，胎盘陷窝突破基底层；植入型，胎盘附着处的子宫肌层变薄，后方回声带消失，血流信号丰富，边界不清晰。（2）MRI 诊断标准：粘连型，子宫-胎盘交界不清晰，子宫结合带不规则，子宫肌层连续不中断；植入型，子宫-胎盘交界模糊不平，子宫肌层变薄、连续中断，信号不均匀，横断面T2WI 序列见胎盘内低信号影。（3）手术病理诊断标准：粘连型，徒手剥离时发现有明显粘连，或在显微镜下可见子宫肌层表面有胎盘绒毛侵入；植入型，剥离难度较大，需借助钳刮术清除植入的胎盘组织，或显微镜下可见胎盘绒毛已侵入子宫肌层内。检出率=准确检出例数/病理诊断证实总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计软件进行数据处理，计量资料用（）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种影像学方法的诊断效能比较 MRI 诊断胎盘植入的敏感度是95.35%（41/43）、特异度为94.12%（16/17）、准确率是95.00%（57/60）。彩色超声断胎盘植入的敏感度是81.40%（35/43）、特异度为70.59%（12/17）、准确率是78.33%（47/60）。MRI 诊断胎盘植入的敏感度和准确率均高于彩色超声（χ2=4.074、7.212，P=0.044、0.007）。MRI 和 彩色超声诊断胎盘植入特异度比较，差异无统计学意义（χ2=3.238，P=0.072），见表1。

表1 两种影像学方法的诊断效能比较（例）

2.2 CPP 合并胎盘植入超声声像图特征 CCP 合并胎盘植入产妇的胎盘与子宫壁关系分界不清、有子宫肌层胎盘样回声、胎盘内有血池、有胎盘后间隙占比均高于CCP 非胎盘植入产妇（P＜0.05），见表2。

表2 CPP合并胎盘植入超声声像图特征[例（%）]

表2（续）

2.3 CPP 合并胎盘植入产妇MRI 特征 CCP 合并胎盘植入产妇的胎盘信号不均匀/欠均匀、胎盘内迂曲流空血管影、子宫下段肿胀、子宫肌层局限性变薄/中断占比均高于CCP 非胎盘植入产妇（P＜0.05），见表3。

表3 CPP合并胎盘植入产妇MRI特征[例（%）]

2.4 胎盘植入分型诊断 经手术病理诊断，43 例胎盘植入患者中，粘连型15 例，植入型28 例。彩色超声两种类型总检出率为60.47%（26/43）。MRI两种类型总检出率为88.37%（38/43）。MRI 对粘连型胎盘植入的检出率[93.33%（14/15）]高于彩色超 声[53.33%（8/15）]（χ2=4.261，P=0.039）。两种影像学方式植入型胎盘检出率[85.71%（24/28）vs.64.29%（18/28）]比较，差异无统计学意义（χ2=2.381，P=0.123），见表4。

表4 不同诊断方式对胎盘植入分型的检出情况（例）

3 讨论

CPP 合并胎盘植入是产科少见严重并发症。在妊娠过程中，胎盘可不断深入子宫肌层，并有穿透子宫浆膜层的风险。徐国华[11]指出，胎盘的植入程度越深，其并发症发生率越高。考虑到病情的危急程度及手术过程伴随的出血风险，有必要完善产前检查，并对胎盘的异常情况进行准确诊断。彩色超声是既往产前筛查常用的影像学技术，在判断胎盘附着部位方面有重要参考价值，通过观察胎盘基底层与子宫肌壁之间的关系，可判断患者是否存在胎盘植入[12]。但临床实践发现，此方法存在局限性，如孕产妇腹部肠气较多时，超声图像对胎盘异常状态的显示效果可受到影响；当胎盘附着点为子宫后壁时，超声的显像效果相对较差；中晚期妊娠孕妇的胎盘位置较特殊，超声图像难以准确反映胎盘的状态与植入深度，可能影响结果的准确性。MRI 具有较高的组织分辨率，通过MRI 图像观察胎盘组织与子宫颈内口之间的关系，可明确诊断CPP。在鉴别诊断方面，钟华等[13]认为，MRI 图像见胎盘组织完全覆盖于子宫颈内口，即可确认为CPP，而其他PP 类型的诊断可从胎盘下缘与子宫颈内口之间的关系入手。在胎盘植入诊断方面，MRI 检查可排除患者体型、腹部肠气等因素的干扰作用，多种序列的合理选择，也可为诊断信息的获取提供有利条件。对妊娠中晚期孕妇，随着子宫体积的变化，子宫肌层的厚度逐步减小，但经T2WI 序列扫描，仍然可分辨正常子宫肌层、结合带与内膜层，并为胎盘侵入情况的判断提供重要依据，因此，从理论层面看，MRI 具有应用于CPP 合并胎盘植入患者诊断的可行性。

本研究发现，MRI 与彩色超声对CPP 合并胎盘植入的敏感度为95.35% vs.81.40%，准确率为95.00% vs.78.33%（P＜0.05）。漏误诊病例中，MRI有1 例经产妇被误诊为胎盘植入，既往有剖宫产史，分析其原因，可能与产后切口瘢痕愈合导致局部纤维化、萎缩问题有关，在MRI 图像中，发现有交界不清、前壁肌层变薄等征象，遂考虑胎盘植入，后经手术病理诊断，确认为误诊；有2 例患者漏诊，经影像学图像的回顾性分析发现，均为粘连型胎盘植入，而误诊的原因为粘连面积偏小，胎盘植入相关信号难以准确区别。与MRI 相比，超声诊断的误诊、漏诊率更高，除上述干扰因素外，胎盘植入位置的特殊性及诊断技术自身的局限性，可能是导致漏误诊事件的重要因素。孙甜甜等[14]在分析超声漏诊原因时提到，胎盘位置、周围解剖结构复杂导致的漏诊病例占比为57.14%（4/7）；艾文等[15]指出，彩超产前检查对凶险性前置胎盘合并胎盘植入的敏感度仅为62.86%；刘蓉等[16]研究发现，超声对后壁胎盘植入诊断的漏诊风险较高。上述研究均提示彩色超声对PP 合并胎盘植入的诊断具有局限性，与本研究的结论基本一致。

本研究对CPP 合并胎盘植入的影像学特征进行总结，从结果看，两种影像学方式均存在具有代表性的图像特征。例如，在伴胎盘植入患者的超声诊断中，胎盘与子宫壁关系分界不清、子宫肌层胎盘样回声征象的占比分别为100%、97.67%，而非胎盘植入患者的构成比显著偏低，此类征象可为胎盘植入程度的判断提供依据。黄静等[17]指出，不同胎盘植入程度患者的超声影像存在差异，包括胎盘后低回声带、胎盘厚度、胎盘基底部血流信号等，结合本研究的结果，后续可考虑深入分析胎盘后低回声带、血流信号等与胎盘植入类型之间的关系。MRI 诊断胎盘植入的侧重点是观察子宫肌层形态与信号等。尧美茜等[18]指出，孕中晚期MRI 影像学检查可为胎盘植入的评估提供重要依据。本研究显示，在粘连型胎盘植入病例中，超声检查的诊断效能较低，而MRI 可更加准确地判断分型，分析其原因，考虑与图像特征及异常信号有关。此外，近年来部分学者对MRI 联合应用的价值进行了分析，田媛媛等[19]研究发现，产前超声评分联合MRI 可以有效提高胎盘植入诊断准确度；唐雅兵等[20]在对凶险性PP 合并胎盘植入患者进行剖宫产术前，通过超声与MRI 检查获取明确诊断信息，据此实施手术治疗，术中诊断结论得到证实，提示两种诊断方法联合应用具有重要作用。

综上所述，在CPP 合并胎盘植入诊断中，MRI诊断的准确率更高，可有效规避腹部肠气、胎盘位置等干扰因素，弥补彩色超声在粘连型胎盘植入诊断方面的不足。