早期滋养型肠内营养干预对神经外科中老年重症患者的效果

刘倩

神经外科重症患者因中枢神经受损表现为意识模糊、吞咽功能障碍、需要呼吸机辅助，导致患者无法正常进食[1]；同时因创伤、感染、手术等多种应激因素致使患者机体表现为高代谢分解状态，血糖应激性升高，此外因中老年患者全身机体功能减退，大量营养支持可能加重代谢负担，导致患者营养功能紊乱，进而导致患者全身免疫力降低，不利于患者术后恢复[2]。故及时予以患者营养干预至关重要。目前，临床多进行早期常规营养干预，通过尽早予以患者足量的营养，一定程度上有利于胃肠道的解剖结构及生理功能的恢复，增强机体抵抗力，利于患者术后恢复[3]。但因患者早期胃肠道功能恢复较慢，标准剂量的肠内营养干预易伴发胃肠道不耐受、血糖应激性升高等不良事件，不利于患者的早日恢复[4]。早期滋养型肠内营养干预采取循序渐进的干预策略，应用于重症急性胰腺炎患者可有效改善其营养状况，促进患者恢复[5]，但目前早期滋养型肠内营养干预对神经外科中老年重症患者的干预效果的研究仍较少。基于此，华中科技大学同济医学院附属同济医院选取神经外科中老年重症患者开展相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月-2022 年3 月本院收治的68 例神经外科中老年重症患者，纳入标准：（1）符合文献[6]《中国神经外科重症管理专家共识》中神经外科重症损伤的诊断标准，且经颅脑CT 确诊；（2）GCS 评分为3～8 分；（3）发作至入院时间不超过12 h。排除标准：（1）伴有其他重要脏器功能障碍；（2）伴有胃肠功能严重受损，无法耐受肠内营养；（3）生存期短于2 周。采用随机数字表法将其分为对照组（34 例）与研究组（34 例）。本研究已经本院医学伦理委员会批准，并已征得所有患者家属的知情同意。

1.2 方法 两组均予以对症治疗。在常规治疗的基础上经鼻胃营养管予以持续的肠内营养液滴注（商品名：百普素，生产厂家：佳乐施）。患者在NICU 24～48 h 内，根据能量标准20～25 kcal/（kg·d）、蛋白质标准1.2～1.6 g/（kg·d）计算患者早期营养干预的剂量。肠内营养干预中保持患者床头抬高20°～30°的体位以促进营养液的排空；每6 小时检查患者胃潴留情况。营养干预坚持循序渐进的原则，将营养液加温至38～40 ℃以减少对患者胃肠道刺激。营养液输注前后使用温开水充分冲洗以避免胃营养管阻塞。喂养后及时按摩患者腹部以促进胃排空。呕吐时嘱患者将头偏向一侧，同时暂停鼻饲。指导患者开展吞咽功能、呼吸功能锻炼；若患者便秘则予以开塞露。

对照组予以早期常规营养干预。初期剂量为10 mL/h，每12 小时将剂量增加10 mL 直至达到标准剂量。

研究组予以早期滋养型肠内营养干预。初期剂量为10 mL/h，每12 小时将剂量增加10 mL 直至达到1/3 的标准剂量。保持1/3 的标准剂量营养干预7 d，第8 天开始每12 小时将剂量增加10 mL 直至达到标准剂量。

若两组第8 天未能达到标准剂量，则予以相应的肠外营养。两组的营养干预时间均为2 周。

1.3 观察指标及评价标准 观察两组胃肠道耐受性、血糖代谢指标、营养指标、恢复指标。（1）胃肠道耐受性：统计患者2 周内胃食管反流、胃潴留、腹泻、应激性溃疡等胃肠道不良反应发生率[7]。（2）血糖代谢指标：1 周内经血糖监测仪（生产厂家：艾科；型号：OGM-211）随机检测患者血糖水平，对于血糖水平超过10.0 mmol/L 的患者注射相应剂量的胰岛素，记录血糖水平超过10.0 mmol/L 的发生次数及每组患者的胰岛素注射总量[8]。（3）营养指标：分别于干预前、干预2 周后抽取患者空腹静脉晨血5 mL，经自动生化分析仪（生产厂家：斯玛特；型号：SMT-120Pro）检测患者血清中白蛋白（ALB）、血清总蛋白（TP）、血红蛋白（Hb）水平[9]。（4）恢复指标：统计两组患者神经重症监护室（NICU）住院时间、呼吸机使用时间、新发感染率、出院时GCS 评分。其中GCS 评分经GCS 量表从语言反应、肢体运动、睁眼反应等维度评价患者的昏迷程度，满分为15 分，评分与昏迷程度呈负相关[10]。

1.4 统计学处理 本研究使用SPSS 20.0 对所得数据进行处理，计量资料用（）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组中，男19 例，女15 例；年 龄45～79 岁，平 均（56.72±4.21）岁；GCS 评分4～8 分，平均（5.82±1.13）分；疾病类型：脑挫伤17 例，颅内血肿11 例，其他6 例。研究组中，男19 例，女15 例；年龄46～78 岁，平均（56.37±4.18）岁；GCS 评分3～8 分，平均（5.76±1.09）分；疾病类型：脑挫伤16 例，颅内血肿9 例，其他9 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

2.2 两组胃肠道耐受性比较 研究组的胃食管反流、胃潴留、腹泻、应激性溃疡发生率均低于对照组（5.88% vs.26.47%，44.12% vs.73.53%，50.00%vs.82.35%，0 vs.14.71%，P＜0.05），见表1。

表1 两组胃肠道耐受性比较[例（%）]

2.3 两组血糖代谢指标比较 研究组的1 周血糖超过10.0 mmol/L 的发生次数及胰岛素注射总量均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组血糖代谢指标比较（）

表2 两组血糖代谢指标比较（）

2.4 两组营养指标比较 干预前两组ALB、TP、Hb 水平对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后两组ALB、TP、Hb 水平均较干预前有所升高（P＜0.05），且研究组的ALB、TP、Hb 水平与对照组相比，均较高（P＜0.05），见表3。

表3 两组营养指标比较[g/L，（）]

表3 两组营养指标比较[g/L，（）]

*与本组干预前比较，P＜0.05。

2.5 两组恢复指标比较 研究组的NICU 住院时间、呼吸机使用时间均短于对照组（P＜0.05）；新发感染率低于对照组（44.12% vs.76.47%，P＜0.05）；出院时GCS 评分高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组恢复指标比较

3 讨论

神经外科重症患者急性应激期时患者机体代谢水平极高，往往伴发蛋白质大量消耗、血糖应激性升高、胃肠功能障碍等临床症状，同时因患者处于昏迷状况无法自主进食，极易诱发营养不良，影响患者恢复。为促进患者康复，应加强营养干预。

肠内营养可为患者提供营养、刺激免疫，有利于患者恢复，故临床目前在早期即根据患者体重制订个性化的营养剂量，纠正患者营养失衡的状态，改善全身代谢，一定程度上可以促进患者恢复。但因中老年患者胃肠功能较差，对标准剂量的肠内营养支持不能完全耐受[11]，胃食管反流、胃潴留、腹泻、应激性溃疡等胃肠道反应发生率较高，一定程度上创造了新的应激性刺激，导致患者应激性代谢水平仍较高，影响患者恢复[12]。早期滋养型肠内营养干预基于循证医学的理念，充分考虑神经外科重症中老年患者的胃肠道功能状况，通过降低标准剂量来减少对胃肠道的刺激，避免患者血糖应激性升高，从而促进胃肠道功能恢复，改善营养状况，进而促进患者恢复[13]。

国外研究表明，对神经外科重症患者予以常规肠内营养干预，约有30%的患者会出现不同程度的腹痛、腹泻、反流等胃肠道不耐受反应，影响肠内营养的正常进行[14]。本研究中，研究组的胃食管反流、胃潴留、腹泻、应激性溃疡发生率均低于对照组（P＜0.05），表明早期滋养型肠内营养干预应用于神经外科中老年重症患者，可改善患者胃肠道耐受性。究其原因：早期滋养型肠内营养干预通过降低早期肠内营养的剂量，减少对患者胃肠黏膜上皮细胞的应激性损伤，促进胃肠黏膜上皮细胞的生物修复，维持胃肠黏膜屏障，减少肠道细菌易位，改善胃肠道蠕动，从而改善患者胃肠道耐受性[15]。孙波等[16]研究表明，调整早期肠内营养的剂量，可改善重症急性胰腺炎胃肠功能障碍患者的胃肠道耐受性，与本文结果相符。

肠内营养在可以为患者提供营养支持，但因重症患者胃肠道功能存在一定功能障碍，极易诱发患者血糖升高，同时因神经外科重症患者伴有损伤性应激，下丘脑-垂体-肾上腺轴容易出现调节紊乱；另外患者在创伤应激状态下体内胰岛素水平降低、胰岛素受体数量减少，多种因素可导致患者血糖偏高[17]。本研究中，1 周内研究组的血糖超过10.0 mmol/L 的发生次数及胰岛素注射总量均低于对照组（P＜0.05），表明早期滋养型肠内营养干预应用于神经外科中老年重症患者，可纠正血糖紊乱。究其原因：神经外科中老年重症患者处于高分解高代谢的状况，容易诱发应激性高血糖。常规营养干预通过予以患者足量的肠内营养，为机体提供了更多的代谢物质，极易诱发胰岛素抵抗，进而导致患者血糖水平高居不下。早期滋养型肠内营养干预通过降低早期肠内营养的剂量，避免机体持续处于高代谢高分解的状态，避免胰岛素抵抗的发生，增强胰岛素敏感度，从而纠正血糖紊乱[18]。李玉桃[19]研究表明，对合并应激性高血糖的重症脑卒中患者早期予以持续小剂量肠内营养，可抑制血糖过度升高，与本文结果相符。

神经外科重症患者由于创伤、手术等应激因素，机体处于高消耗状态，蛋白质合成受阻且高速分解，且胃肠道黏膜屏障受损，吸收功能降低，患者整体营养状况较差[20]。本研究中，干预后两组患者的ALB、TP、Hb 水平均较干预前有所升高（P＜0.05），且研究组的ALB、TP、Hb 水平与对照组相比，均较高（P＜0.05），表明早期滋养型肠内营养干预应用于神经外科中老年重症患者，可改善营养情况。究其原因：早期滋养型肠内营养通过降低早期期肠内营养的剂量，减少对胃肠道的刺激，促进胃肠道功能恢复，有利于营养物质的吸收；同时，降低早期期肠内营养的剂量可以改善胰岛素抵抗，增强营养物质的吸收与利用，进一步改善营养情况[21]。石继峰等[22]研究表明，降低早期肠内营养剂量，应用于结直肠癌术后患者，可降低对胃肠道黏膜功能的刺激，促进患者对营养物质的吸收，改善患者营养状况，与本文结果相符。

神经外科重症患者胃肠道功能因应激性创伤而存在而胃肠道蠕动减慢、胃肠道黏膜屏障受损等功能障碍，若早期对其予以大剂量的肠内营养支持，容易导致患者出现胃潴留、腹泻的症状，导致肠道菌群异位导致的内源性感染，同时因患者机体营养状况欠佳，患者全身免疫力降低，不利于患者的早日健康恢复[23]。本研究中，研究组NICU 住院时间、呼吸机使用时间均短于对照组（P＜0.05）；新发感染率低于对照组（P＜0.05）；出院时GCS 评分高于对照组（P＜0.05），表明早期滋养型肠内营养干预应用于神经外科中老年重症患者，可促进患者恢复。究其原因：早期滋养型肠内营养干预通过降低早期期肠内营养的剂量，有利于胃肠道黏膜上皮细胞的修复，改善患者胃肠道功能，增强对营养物质的吸收与利用，促进患者尽快恢复，缩短NICU 住院时间、呼吸机使用时间。同时，胃肠道功能改善可避免因胃食管反流、胃潴留、腹泻、应激性溃疡等胃肠道反应诱发的病灶性感染，改善营养状况及血糖水平后可增强机体免疫力，减少致病菌的侵袭性感染，进而降低新发感染率；最后，全身营养状况改善可促进脑损伤的结构修复及功能恢复，缓解脑中线结构受压，促进患者神经功能恢复[24]。李骄阳等[25]研究表明，降低食管癌患者早期肠内营养的剂量，可减少对患者胃肠道功能的应激性损伤，提高患者的免疫力，改善患者预后，与本文研究基本相符。

综上所述，早期滋养型肠内营养干预应用于神经外科中老年重症患者，可改善患者胃肠道耐受性，纠正血糖紊乱，改善营养情况，促进患者恢复。