内镜黏膜下挖除术和隧道法内镜黏膜下切除术治疗食管胃交界处黏膜下肿瘤的效果对比

黄文宝

食管胃交界处是指远端食管与胃底黏膜之间存在的约为2 cm 的连接区域，在该区域固有肌层部位形成的黏膜下肿瘤多为良性肿瘤，临床主要采取早期肿瘤切除手术治疗[1]。传统手术方式会对患者机体产生较大创伤，且术后并发症发生风险较高[2]。随着内镜技术不断发展，目前，由内镜黏膜下剥离术（ESD）不断变革而来的内镜黏膜下挖除术（ESE）及隧道法内镜黏膜下切除术（STER）均广泛应用于食管胃交界处黏膜下肿瘤治疗中[3]。其中，STER治疗作为一种创新性微创治疗手段，通过利用黏膜层-固有肌层间隙而进行肿瘤切除，在一次性完整剥离多数黏膜下肿瘤的同时，可一定程度保护消化道黏膜完整度[4]。本次研究为进一步探究ESE 与STER 在食管胃交界处黏膜下肿瘤中的治疗效果差异，现将具体结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年6 月-2020 年10 月福建省漳州市医院的100 例食管胃交界处黏膜下肿瘤患者临床资料。（1）纳入标准：①食管胃交界处黏膜下肿瘤，且为单发；②经超声内镜或CT 检查肿瘤生长源于食管固有肌层。（2）排除标准：①存在血管性病变或周围淋巴结转移；②伴有其他严重器官功能损伤；③凝血功能障碍。根据不同治疗方法将患者分为研究组与对照组，各50 例。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 两组患者均完成术前相关检查，排除相关手术禁忌证。长期服用抗血小板或抗凝剂等药物患者，需在术前停药1 周。

1.2.2 对照组 采取ESE 治疗，具体方法如下：应用Dual 刀在病灶周边处标记，在黏膜下注射肾上腺素、甘油果糖溶液及亚甲蓝，使黏膜处于向上隆起状态，依据标记点切开黏膜层及黏膜下层，充分暴露黏膜肌层与瘤体，使用IT 刀将瘤体剥离，并使用肾上腺素盐水加以冲洗，采用电凝钳止血，在瘤体完全剥离后，使用圈套器对病变根部采取电切处理，在术后使用金属架完全封闭创面，同时留置胃肠减压管，测量瘤体大小并送至病理检查进行明确诊断。

1.2.3 研究组 采用STER 治疗，具体为：在距离病变部位4 cm 处黏膜下注射对照组上述用药，当黏膜处于隆起状态后，使用T 型海博刀将黏膜下层切开，在肛侧建立黏膜下隧道至食管胃交界处，使用T 型海博刀剥离瘤体，剥离过程中使用肾上腺素、甘油果糖溶液及亚甲蓝溶液，同时应用电凝钳进行电凝止血，在完全分离病灶后，取出瘤体，之后将内镜退出隧道，使用钛夹封闭黏膜入口，并留置胃肠减压管，测量瘤体大小并送检。

1.2.4 术后治疗 术后24～48 h 禁食，严密监测患者生命体征变化，饮食由流食逐渐过渡为半流质饮食，并根据患者具体情况，予以胃肠减压、抗感染及抑制胃酸分泌等相关治疗。嘱患者术后6 个月时来院复查肿瘤残留。

1.3 观察指标及评价标准 记录两组术中钛夹使用数量、手术时间及住院时间差异；术前及术后1 周时，分别采集两组患者空腹静脉血4 mL，采用电化学发光免疫分析法（ECL）检测细胞角蛋白19 片段（CYFRA21-1）、糖类抗原19-9（CA19-9）水平，利用化学发光法（CL）测定鳞状细胞癌抗原（SCC）数值；比较两组术后2 周内并发症发生情况差异；术后6 个月，记录两组肿瘤残留情况；术后随访18 个月，观察两组复发情况。复发标准：肿瘤在局部发生扩散，或发生远处淋巴结和器官转移，或在肿瘤位置之外的地方产生新的肿瘤。

1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 19.0 分析数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组术中钛夹使用数量、手术时间及住院时间比较 两组术中钛夹使用数量及住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组手术时间较对照组短（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中钛夹使用数量、手术时间及住院时间比较（）

表2 两组术中钛夹使用数量、手术时间及住院时间比较（）

2.3 两组血清肿瘤标志物水平比较 两组术前及术后1 周时CYFRA21-1、CA19-9 及SCC 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组血清肿瘤标志物水平比较（）

表3 两组血清肿瘤标志物水平比较（）

2.4 两组术后并发症比较 术后2 周内，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=000，P=1.000），见表4。

表4 两组术后并发症比较[例（%）]

2.5 两组随访结果比较 两组肿瘤残留率及复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组随访结果比较[例（%）]

3 讨论

食管胃交界处固有肌层肿瘤作为上消化道黏膜下肿瘤，患者常无明显不适症状，通常在常规内镜检查时发现，初步评估肿瘤起源部位及相应大小，然而无法明确判定肿瘤良恶性[5-6]。

目前，临床针对食管胃交界处黏膜下直径＞2 cm的肿瘤主要采取手术切除治疗[7]。以往常规采取开胸手术及胸腔镜下摘除手术等方式，但临床发现此类开放性手术极易导致手术创伤扩大，同时影响患者术后恢复进程[8]。近年来，随着内镜技术不断发展，ESD 与ESE 技术在食管胃交界处黏膜下肿瘤治疗中逐渐开展应用，然而，此种术式可能使食道黏膜完整性受到一定破坏，患者在术后存在皮下气肿、纵隔气肿与穿孔等发生风险[9-10]。本研究中研究组手术时间较对照组缩短，而两组术后钛夹使用数量及住院时间比较未见显著差异。分析其原因，可能在于STER 作为一种新型手术方式，不仅能够对固有肌层黏膜下肿瘤进行一次性完整剥离，还能保证消化道黏膜完整度，若发生穿孔，可快速闭合隧道口，一定程度上缩短手术耗时[11]。

正常情况下，CYFRA21-1 在外周血、骨髓或淋巴结中处于低表达状态，当细胞出现癌变时，尤其是恶性肿瘤，会刺激蛋白酶对细胞角蛋白的降解作用，引发大量可溶性CYFRA21-1 释放至血液循环当中，从而造成CYFRA21-1 浓度异常升高；CA19-9 作为消化道肿瘤有关标志物之一，其表达浓度与恶性肿瘤发展程度存在密切关联，其在血清中通过唾液黏蛋白形式存在，属于血液循环中消化道肿瘤相关抗原类型；SCC 是一种分布于头颈部鳞状上皮细胞癌，其表达水平与肿瘤细胞活跃性呈紧密关联，在检测食管癌相关手术治疗效果中具有较高敏感性[12-13]。本次两组患者术前及术后血清标志物检测水平比较无显著变化，两组间比较未见较大差异。胃肠道间质瘤、平滑肌瘤及脂肪瘤等黏膜下肿物常见部位为食管胃交界处，平滑肌瘤多为良性肿瘤，其中约10%存在恶变风险，胃肠道间质瘤存在20%～30%的恶变率[14]。ESE 与STER 两种术式在切除食管胃交界处黏膜下肿瘤均具有良好疗效，本研究中两组肿瘤残留率及复发率比较未见显著差异，术前及术后肿瘤血清标志物检测水平未见明显变化。

STER 作为经口内镜下肌切开术及ESD 演变而来的新型手术方式，主要通过建立隧道，利用固有肌层与黏膜下层之间区域进行手术操作[15]。若术中发生穿孔现象，可使用钛夹闭合隧道口，不仅能够保证肿瘤完全切除，而且在保持消化道黏膜完整性的同时，减少消化液渗入胸腔内，以避免术后发生胸腔感染等并发症[16]。出血是ESE 治疗食管胃交界处黏膜下肿瘤术后常见并发症之一[17]，而STER 手术过程中主要沿黏膜下层建立隧道，消化系统血管网多分布于黏膜层，因此STER 手术中出血量较少，同时在隧道建立过程中，在切除肿瘤前可对其周围血管进行治疗或预防，能够对患者术后迟发性出血发挥良好预防作用[18-19]。此外，纵隔及皮下积气是STER 常见并发症，针对此现象可应用CO2气泵在短时间内得到缓解或治疗，CO2作为新陈代谢正常产物，在组织中快速吸收，吸收后通过肺泡迅速排出，显著减少患者腹胀现象[20-21]。

综上所述，ESE 与STER 在治疗食管胃交界处黏膜下肿瘤中，均可获得较好的疗效，但STER 能够缩减手术时长，具有更好的应用价值。