冠状动脉介入手术对高血糖合并急性非ST段抬高型心肌梗死的治疗效果

李志 张桂霞 雷锐

急性非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）作为急性冠状动脉综合征的主要类型之一，通常是由动脉粥样硬化斑块破裂所引起，若不采取及时有效的治疗措施，不仅会加重患者心肌损伤程度，还会影响内分泌系统，促使其血糖水平升高，进而造成一系列心血管不良事件的发生，甚至危及患者生命安全[1]。现下，国内主要通过药物治疗缓解患者心肌受损程度，并控制其血糖水平，从而降低心血管不良事件的发生风险[2-3]。方法虽便捷安全，但治标不治本，且治疗周期较长，病情骤然加重的可能性仍旧存在，为此，有学者提出了针对高血糖合并NSTEMI 采用经桡动脉行冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）手术的临床治疗方案[4-5]。但国内目前关于PCI 手术对高血糖合并NSTEMI 患者的治疗安全性及预后影响的研究案例较少，鉴于此，佳木斯市中心医院特对2020 年1 月-2022 年1 月收治的80 例高血糖合并急性NSTEMI 患者进行观察，并分析其结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2020 年1 月-2022 年1 月收治的80 例高血糖合并急性NSTEMI 患者进行比对分析，诊断标准：符合文献[6]《2020 年欧洲心脏病学会非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读中的诊断标准，即：（1）存在长时间静息心绞痛（≥20 min）、新发严重心绞痛、近期心绞痛症状加重等；（2）胸骨后压榨性疼痛，并向左肩、颈部及下颚放射；（3）常伴有冷汗、恶心、腹痛、呼吸困难和晕厥现象；（4）心电图显示不伴有ST段抬高，而是出现ST 段压低或T 波倒置；（5）血糖水平检测明显超出血糖正常值，并伴有其余高血糖症状。纳入标准：（1）符合关于高血糖合并急性NSTEMI 的诊断标准及PCI 的临床手术指征；（2）未进行过系统性的、针对性的治疗恢复。排除标准：（1）合并陈旧性心肌梗死、严重主动脉狭窄、肥厚性心肌病与病态窦房节综合征等病变；（2）合并造血系统疾病、肝肾功能损害、先天性免疫缺陷疾病或其他严重心理疾病、精神状态不稳定等；（3）不配合研究，态度极差或研究过程中退出。按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组40 例。患者及家属同意并签订知情同意书，研究经佳木斯市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规治疗，即：（1）入院后，由医护人员对患者进行身体状况的全面评估，包括病情、心理状态、营养情况等，以此对手术和护理中的潜在影响因素进行预估，便于后续与主治医师共同制订护理方案。（2）患者发病时，对其进行吸氧和持续性的心电监护，并根据其具体表现强化下一步内科治疗措施，主要包括抗缺血治疗，如舌下含服硝酸甘油（生产厂家：北京益民药业有限公司，批准文号：国药准字H11021022，规格：0.5 mg/片），0.5 mg/次，使用间隔5～10 min；抗血小板和抗凝治疗，如口服水溶性阿司匹林制剂（生产厂家：广东九明制药有限公司，批准文号：国药准字H44021139，规格：300 mg/片），300 mg/次，1～3 d 后逐步减少剂量至75 mg/次，1 次/d。（3）针对血糖升高明显患者，采用适当方式降低并维持血糖水平，如采用药物诺和锐R（生产厂家：Novo Alle，DK-2880 Bagsvaerd，批准文号：国药准字J20150073，规格：3 mL∶300 U）进行连续皮下胰岛素的输注治疗，初始剂量为0.4 U/（kg·d），之后根据血糖监测情况在三餐前进行0.1～0.2 U/h 的药物追加注射，同时依据患者不同时段血糖动态情况进行药物剂量的分时段调整。

1.2.2 研究组 采用PCI 手术治疗，（1）术前准备：由医护人员对患者进行血凝、过敏反应等方面的检查，并通知禁食禁水，加强手术介绍和心理疏导，提高患者对于疾病的了解和手术信心，并缓解其焦虑情绪。此外采用相关超声设备做好患者心脑血管监测，包括冠状动脉供给、弹性及粗直状。（2）术中：将右侧桡动脉骨茎突上2 cm 左右确定为手术穿刺点，之后进行局部麻醉，采用药物为1%的利多卡因（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021071，规格：20 mL∶0.4 g），用药剂量：0.4 g，之后使用专用桡动脉穿刺针进行穿刺，成功后置入6F 桡动脉鞘，并在鞘内注入3 000 U肝素（生产厂家：杭州九源基因工程有限公司，批准文号：国药准字H20064067，规格：0.6 mL∶6 000 IU）与200 μg 硝酸甘油注射液（生产厂家：山东圣鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20058649，规格：1 mL∶5 mg），以防止血管痉挛并减少血栓形成和桡动脉闭塞，术后，拔除桡动脉鞘并使用压迫器止血，术后1 h 减压，6 h 后改为普通包扎，进而转入术后护理。（3）术后护理：返回病室后对患者予以心电监护，监测血压和心率变化，观察是否出现桡动脉闭塞等急性并发症，同时观察患者穿刺部位是否渗血，肢体是否出现肿胀等情况，一切稳定的状态下，指导患者进行术后术侧肢体制动，术侧腕部保持伸直，防治下垂，避免突然性用力或剧烈运动，以防出血。

1.3 观察指标及评价标准 （1）心功能指标：应用自动心血管功能测试诊断仪（ZXG-F 型）分别进行两组心功能指标治疗前及治疗6 h 后的观察及记录，主要包括左心室排血时间（left ventricular ejection time，LVET）与心脏等容收缩时间（isovolumetric contraction time，ICT），指标越高表明心功能表现越差[7-8]。（2）血小板指标：治疗前及治疗6 h 后分别应用波球血小板黏附仪（3-991 型，成都电子仪器制造公司）测定两组血小板黏附率；应用智能全血血小板聚集仪（TYXN-91 型，上海通用机电技术研究所）测定两组血小板聚集率，测定前需在每份样品中加入0.3 mL 抗凝剂。两类指标越高表明血小板黏稠程度越高，产生血栓的风险越大[9]。（3）不良心血管事件发生率：观察并记录两组治疗24 h 后发生的不良心血管事件，主要包括再发性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常等病症。（4）血液因子水平：治疗前及治疗6 h 后分别抽取两组清晨空腹肘静脉血3 mL，由专业医师使用血糖仪测定患者血糖水平，并将样血经3 000 r/min 离心后放置在-40 ℃的环境中进行集中低温保存，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定患者血清中心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，水平指数越低，表明患者体内细胞组织受到损害程度越低[10]。

1.4 统计学处理 以SPSS 19.0 软件分析研究结果，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料用（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组女19 例，男21 例，年龄42～73 岁，平均（57.92±7.51）岁。对照组女22 例，男18 例，年龄41～71 岁，平均（57.89±7.58）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

2.2 两组不良心血管事件发生率比较 治疗24 h后，研究组不良心血管事件发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不良心血管事件发生率比较[例（%）]

2.3 两组心功能指标比较 研究组治疗6 h 后LVET 与ICT 指标均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组心功能指标比较[ms，（）]

表2 两组心功能指标比较[ms，（）]

2.4 两组血小板指标比较 研究组治疗6 h 后血小板黏附率与聚集率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组血小板指标比较[%，（）]

表3 两组血小板指标比较[%，（）]

2.5 两组血液因子水平比较 研究组治疗6 h 后血糖水平与血清中CK-MB 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组血液因子水平比较（）

表4 两组血液因子水平比较（）

3 讨论

急性NSTEMI 是冠状动脉粥样硬化心脏病的常见类型，具有起病急、病情重、预后差的特点，并且急性NSTEMI 还会刺激患者的内分泌系统，使其肾上腺素、去甲肾上腺素和胰高血糖素升高，进而使患者出现高糖血症，因此，急性NSTEMI 常与高血糖合并出现，其结果不仅导致不良心血管事件的发生风险大大增加，也极易引发患者体内组织产生局部炎症反应，从而加重心肌细胞的损伤[11]。由此可见，选择专业性高、实用性强、持续性久且预后良好的高血糖合并急性NSTEMI 治疗方案对提高患者的恢复效果，维持其体内相关指标的平稳，降低不良心血管事件的发生具有重要意义。

临床上认为，急性NSTEMI 是内科急症，患病后会不可避免的引起患者多种应激反应，包括心率、血压、血糖等指标变化，因此，针对高血糖合并急性NSTEMI，国内一方面采用抗缺血、抗血小板和抗凝药物防治血栓，避免出现由血管狭窄或阻塞而引起的相应心肌急性不可逆性损害，另一方面则使用多种药物改善患者血压、血糖等血液因子指标，通过二者疗效结合以达到控制高血糖合并NSTEMI 病症的目的[12-13]。然而刘欣等[14]却在研究中提出，对于高血糖合并NSTEMI 采取单纯的药物保守治疗远期预后差，且治疗过程中致残率与致死率较高，不仅会给患者及其家庭带来沉重的经济负担，还会因治疗结果不佳影响医患关系。而与此同时，李小琴等[15]也在研究中表明，在外界诱因的刺激下，高血糖合并NSTEMI 患者体内冠状动脉粥样硬化程度会逐步加重，而当冠状动脉由于粥样硬化而使口径变窄时，血流会明显减少，致使病变冠状供血心肌区长期处于缺血状态，最终形成冬眠心肌，进而出现心脏排血功能异常，心肌收缩功能下降等现象，并且心功能、血小板、血液因子水平变化还会激活机体丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统，促进皮质激素、生长激素与胰高血糖素的释放，最终导致血糖水平快速升高。由此可见，通过手术方式在减少穿刺损伤的基础上解除冠状动脉狭窄及开通闭塞的冠脉，并改善患者的心功能、血小板、血液因子水平才是治疗高血糖合并NSTEMI 的根本。自1989 年开始，冠状动脉介入手术治疗便成为冠心病及相关病症治疗的主要手段，又由于桡动脉直接位于皮下，且具有穿刺部位出血少，穿刺点易于包扎，术后恢复较快等优势，所以PCI 手术治疗逐步成为心血管疾病治疗的新趋势。王辉等[16]的研究也显示，将PCI 手术妥善应用于高血糖合并NSTEMI 的临床治疗中，可以明显减少心脏血液无复流现象的发生，从而缩小心肌梗死范围，并进一步增加血流量，改善心脏排血及心肌功能，以减轻左心室功能受累，同时心血功能的逐步恢复也能够加强缺血心肌对葡萄糖的摄取利用，减轻胰岛素抵抗，从而维持血糖水平。这一点通过本次研究结果也得到体现，研究组治疗后LVET、ICT 指标与血糖水平均低于对照组，说明在PCI 手术的干预下，患者局部血管得到扩张，心脏排血功能也得到缓解，并且唤醒了冬眠心肌，使得心肌收缩能力有所恢复，血糖水平也得到了控制。此外，付立强等[17]还在研究中指出，冠状动脉的过于狭窄会激活并引起血小板的黏附聚集，增加形成血栓的风险，同时还会造成一系列血流动力学的改变，导致内皮细胞的损伤与内膜受损，并释放某些血管活性物质，从而加重高血糖合并NSTEMI 的相关病症，而PCI 术则可以显著改善冠脉的狭窄程度，从而对血小板的聚集率和黏附率起到较好的缓解效果。而这也正与本次研究结果基本相符，本次研究显示，治疗后研究组血小板黏附率与聚集率均有所下降，且均低于对照组，进一步说明PCI 术不仅可以缓解冠状动脉的狭窄程度，提高患者心功能，也能够改善其体内血小板功能异常的情况，从病理基础上缓解高血糖合并NSTEMI 患者的相关病症。除此之外，作为心肌损伤标志物的代表性因子，在细胞组织受到损伤，且无法修复或修复较为缓慢时，CK-MB 便会通过被破坏的细胞膜释放入血液，进而导致交感神经兴奋状态下肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，对心肌细胞产生直接毒性而加重心肌损伤，形成恶性循环，严重影响患者病情恢复[18-19]。而PCI 术则能够改善病变部位所衍生的炎症反应，并降低心肌细胞的受损程度，从而加快血管修复进程，促进病情恢复进程。通过本次研究也证实了这一理论的可行性。本次研究结果表明，两组治疗血清中的CK-MB 水平均有所降低，且研究组低于对照组，说明CK-MB 水平确实在对患者病情的康复造成不利影响，而PCI 术则是从改善冠脉的狭窄程度出发，降低血小板聚集程度和冠脉粥样硬化病变部位的炎症反应，并改善心肌细胞及其周围组织的损伤-致损因子释放-损伤的不良循环，对于提高患者术后恢复也具有更加突出的效果[20-21]。但由于本次关于高血糖合并急性NSTEMI 患者行PCI 术治疗的研究样本数量较小，研究角度不够全面，同时受经济、人力等条件限制，未能对患者进行更长时间的随访，因此后续仍需深入探索手术效果及其带来的影响。

综上所述，在高血糖合并急性NSTEMI 的临床治疗中，冠状动脉介入手术能够有效缓解患者体内的心功能、血小板、血液因子水平等指标，改善病变部位细胞组织的受损程度，进一步提高术后恢复效果，安全性较高，值得临床应用和推广。