妊娠期高血压疾病患者孕晚期胎盘SWV值、脐动脉S/D预测围产儿预后的临床价值*

王强 刘玲红 陈雪梅 敖小华 刘琴 卢咏梅

随着我国人均生活水平日益改善，妊娠期高血压疾病（HDP）逐渐成为女性妊娠期比较常见的疾病类型[1-2]；其中多胎妊娠、羊水量过多、饮食不节制等孕妇患病概率相对较大，临床表现为血压增高、尿蛋白、子癫前期，容易导致孕妇全身性肌肉不自主抽搐，影响子宫内正常供血供氧，加速胎盘钙化、老化，造成胎盘功能低下，引起围产儿与母体物质交换受阻，围产儿子宫内缺血、缺氧和生长发育必需营养物质缺乏，情况严重时可能会威胁到孕妇与围产儿的生命健康安全[3-4]。HDP 孕妇可通过孕期按时超声检查来预估评价围产儿在子宫内发育情况，常规二维超声方便移动、操作简便，检查费用相对较低，可重复性好，但在评判胎盘成熟度的分级、羊水量、脐动脉血流等方面存在一定的主观性[5]。有学者曾采用多普勒超声仪监测子宫动脉和脐动脉血流状态，来评估孕妇和围产儿预后情况，发现监测结果比较敏锐，对妊娠期高血压疾病患者有积极的临床指导作用[6]。上海市东方医院吉安医院超声科为更好服务前来就诊的HDP 患者，尽可能保证孕妇和围产儿整个孕期健康平安度过，特进行如下研究报道，本研究采用剪切波弹性成像中的声辐射力脉冲成像（ARFI）技术作为一类新型弹性成像技术来获取胎盘剪切波速度（SWV）值相关信息反映胎盘弹性，联合脐动脉S/D 值为评估胎盘功能提供具体量化参考依据，判断胎盘钙化程度，为围生儿预后状况提供更准确、更客观的科学诊断参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取上海市东方医院吉安医院2020 年1 月-2022 年1 月收治患HDP 孕妇和正常血压孕妇203 例为研究样本，纳入标准：（1）选取HDP 孕妇符合文献[7]临床HDP 诊断标准；（2）正常血压孕妇血压正常；（3）年龄22～40 岁；（4）妊娠37～40 周；（5）单胎妊娠，胎位正常；（6）从怀孕开始在本院建档，在本院产检；（7）胎盘成熟度为二级[8]；（8）无妊娠糖尿病；（9）肝、肾功能正常。排除标准：（1）尿液中出现蛋白尿[9]；（2）胎盘位于子宫后壁；（3）孕妇不按时产检；（4）意识障碍；（5）凝血功能不全；（6）体质易过敏；（7）恶性肿瘤。终止标准：（1）中途个人原因产检转院；（2）超声检查不配合。HDP 孕妇为观察组（n=102），血压正常孕妇为对照组（n=101）。本研究通过伦理委员会审核后批准。患者知情同意，并签署超声监测同意书，家属认同。

1.2 超声采集方法（1）诊断仪器：采用西门子Siemens 超声诊断系统ACUSON S3000[生产厂家：德国SIEMENS AG，注册证号：国食药监械（进）字2014 第3233182 号，型号：ACUSON S3000]，配有3.5～5.0 MHz 凸阵探头和声脉冲辐射力弹性成像技术（ARFI）软件。（2）超声检查时具体操作方法：孕妇采取仰卧位姿势平躺于检查床上，充分显露出腹部，便于临床观察，如遇到胎儿位置过低，帮助孕妇调整腹部位置和高度，孕妇紧张时帮助放松心情，保持良好静息状态，围产儿子宫内胎位不利于监测时，指导孕妇进行适当活动或者吃少量甜食，检测所有仪器均由同一超声医生操作，数据由旁边助手记录。（3）脐动脉S/D 值监测方法：超声仪器声束与脐带血管长轴夹角水平不得超过30°，超声选取容积大约为血管宽度2 mm3，离脐带位置4 cm左右处获得超声医生认为较清楚的频谱后进行脐动脉波形探测，测得S/D 比值，测量5 次记录后，取平均值。（4）胎盘ARFI 检测方法：先将前壁胎盘行二维灰阶超声检查，选择胎盘的中部，最大程度避开胎盘钙化和血窦区域，再打开ARFI 超声选取弹性成像功能，首先启用声触诊断组织成像（VTI）模式，调节VTI 成像大小，使检测部位尽量处于胎盘中间，让孕妇配合憋气5 s，采集子宫胎盘剪切波速度（SWV）成像图；更换到声触诊断组织定量（VTQ）模式，发射声脉冲，获取SWV，同一触发点反复测量5 次，所得结果取平均值并记录，见图1。

图1 正常胎盘组织ARFI检测示意图

1.3 观察指标及评价标准（1）新生儿不良结局：回访两组新生儿不良结局发生情况，①低出生体重儿（LBWI），出生重量＜2.5 kg[10]；②新生儿窒息（NA），脐动脉血酸碱平衡值＜7 和出生后1 min Apgar评分＜7 分[11]；③胎儿窘迫（FD），新生儿胎心出现异 常，心 率＜110 次/min 或者是＞160 次/min[12]；④胎儿生长受限（FGR），胎儿体重或腹围低于相应胎龄第10 百分位[13]。如果新生儿出现以上多种情况，进行新生儿不良结局人数计算时选择其中一种情况即可，不得重复进行计算。（2）比较两组平均胎盘SWV 值和平均脐动脉S/D 值。（3）应用受试者工作特征曲线（ROC）分析胎盘SWV 值、S/D 值对妊娠不良结局的预测临床价值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以（）表示，组间样本比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，观察组组内应用ROC 曲线分析胎盘SWV 值、S/D 值对妊娠不良结局的预测临床价值，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组孕妇年龄、产次、孕周、体重指数（BMI）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

2.2 两组新生儿不良结局发生率比较 观察组新生儿不良结局发生率比对照组高（χ2=11.918，P＜0.05），见表2。

表2 两组围产儿预后不良结局发生情况比较[例（%）]

2.3 各组胎盘SWV 值与脐动脉S/D 值比较 HDP孕妇共发生不良妊娠结局38 例，按是否发生妊娠不良结局分组，正常结局64 例，不良结局38 例，观察组妊娠正常结局胎盘SWV 值、脐动脉S/D 值与对照组相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组妊娠不良结局胎盘SWV 值、脐动脉S/D 值均高于正常结局与对照组（P＜0.05），见表3。

表3 各组胎盘SWV值与平均脐动脉S/D值比较（）

表3 各组胎盘SWV值与平均脐动脉S/D值比较（）

*与对照组相比，P＜0.05；#与正常结局比较，P＜0.05。

2.4 胎盘SWV 与脐动脉S/D 对HDP 孕妇妊娠不良结局的临床预测价值 ROC 曲线分析结果显示，胎盘SWV 值预测妊娠不良结局约登（Youden）指数最大0.790 时对应截断值（Cut-off）1.000 m/s，曲线下面积（AUC）0.892，预测HDP 妊娠不良结局的敏感度86.84%，特异度90.62%；脐动脉S/D 值预测妊娠不良结局Youden 指数最大0.790 时对应Cut-off 为2.800，AUC 为0.894，预测妊娠不良结局敏感度为86.84%，特异度为92.19%。见表4 和图2、3。

图2 平均胎盘SWV值预测HDP孕妇妊娠不良结局ROC曲线

表4 胎盘SWV与脐动脉S/D对HDP孕妇妊娠不良结局的临床预测价值

图3 脐动脉S/D值预测HDP孕妇妊娠不良结局ROC曲线

3 讨论

HDP 是妊娠期怀孕女性中较为普遍的一种疾病[14]，其发病原因较复杂多样，可能与孕妇自身遗传因素、所处环境因素、个人饮食习惯、怀孕后激素水平变化波动、心理压力变化等有关，怀孕20 周和以上孕妇为HDP 高发群体，临床表现为血压持续性增高，身体多见浮肿、尿液中有蛋白，头晕心慌[15]。HDP 可能导致胎盘血液循环系统平衡受损，胎盘钙化，血液循环速度变慢，围产儿正常发育生长所需要的能量供应不能充分满足，围产儿在子宫内缺氧、缺血，而且孕妇本身也存在诱发子癫前期的风险，威胁到孕妇和围产儿生命健康与安全[16-17]。因此，对高血压孕妇胎盘功能进行密切监测尤为重要，而胎盘SWV 值、脐动脉S/D 值在评价胎盘功能方面有重要的参考意义，数值越高，表明胎盘弹性越差、钙化程度越高，功能性越差[18]。

本研究发现，观察组围产儿预后不良结局发生率高于对照组，说明HDP 增加了围产儿不良预后风险。原因为，正常妊娠情况发生时，胎盘随妊娠周期良好发育，为围产儿提供生长发育能量和排泄围产儿代谢废物；当孕妇患有高血压时血压持续性增高，影响子宫动脉和脐动脉血流状况，胎盘钙化速度加快，血管管腔变狭窄，使围产儿宫内正常发育受阻，围产儿容易出现缺氧缺血，羊水也容易被围产儿排泄出的粪便污染，严重窒息，造成围产儿预后不良，这与孙芳璨[19]研究结果相类似。

本研究发现，观察组妊娠不良结局的孕妇胎盘SWV 值与脐动脉S/D 值高于对照组，而妊娠结局正常的孕妇胎盘SWV 值与脐动脉S/D 值与对照组相比区别不大，说明胎盘SWV 值与脐动脉S/D 值可以反映胎盘功能，因为胎盘SWV 值与胎盘弹性有关，而胎盘弹性又反映胎盘的钙化程度，而随着孕妇离临盆期越近，围产儿子宫内营养物质需求越高，为保证围产儿宫内营养充足，S/D 值会变小，以加快围产儿和母体间相互血液交换流量。但是，如果血压过高造成胎盘功能损伤，循环阻力增大，S/D 值会变大，出现母体与围产儿物质交换障碍，母体氧气也不能正常通过血液运送进围产儿体内，围产儿代谢产生的排泄物通过胎盘转运，羊水被围产儿粪便污染，羊水出现浑浊，子宫环境被破坏，使围产儿在子宫内发生不良结局发生增加，威胁母婴生命健康安全[20-21]。因此，关注胎盘SWV 值和脐动脉S/D值可较为直观地反映出围产儿在子宫内生长发育状态，做出比较准确的评价，为围产儿平安分娩，妊娠预后打下基础。袁胜美等[22]研究发现，HDP 孕妇孕晚期胎盘弹性平均值较血压正常孕妇高，实时SWV 成像可定量评价胎盘老化程度，与本研究结果相类似。

本研究通过ROC 曲线分析结果显示，胎盘SWV 值预测妊娠不良结局敏感度为86.84%，特异度为90.62%；脐动脉S/D 值预测敏感度为86.84%，特异度为92.19%。胎盘SWV 值大于1.000 m/s，脐动脉S/D 值大于2.800 时，妊娠不良结局发生率概率增大，考虑可能与当胎盘功能低下时围产儿在宫内正常生长所需要的营养物质供给不能完全满足围产儿发育受限有关，这与姚彩云等[23]研究结果类似。

综上所述，采用彩色多普勒超声诊断仪，监测孕晚期胎盘SWV 值与脐带动脉S/D 值预测围产儿预后结局，具有良好的临床应用价值，值得推广使用。当然本次研究只选取了上海市东方医院吉安医院超声科就诊孕妇，临床观察样本数量不够大，导致研究或许存在一定程度局限性，因此本研究结论也有待大量群体为样本、临床多中心、多区域进行加强探讨研究，使孕晚期胎盘SWV 值与脐带动脉S/D 值预测围产儿预后结局方面更加有说服力，为HDP 孕妇平安生产保驾护航。