束束缝合联合逐层梳理缝合法治疗急性闭合跟腱断裂

顾仕林，王 成，何冰心，郑有卯

急性跟腱断裂治疗方案包括微创手术、开放手术或非手术治疗[1]。手术治疗可以更好地缝合跟腱，但是术后再次出现跟腱断裂容易引起医疗纠纷以及增加患者医疗费用，因此术中缝合跟腱的方法极其重要。2017年6月～2021年4月，我科采用束束缝合联合逐层梳理缝合法治疗21例急性闭合跟腱断裂患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组21例，均为急性闭合跟腱断裂患者，男14例，女7例，年龄18～42(31.3±7.1)岁。跟腱断裂Kuwade分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型19例。患者均有明确外伤史，主要症状为跟部疼痛，踝关节活动受限，患肢不能站立。查体见患侧跟部肿胀，患足不能提踵，可触及跟部凹陷感，踝关节患侧跖屈较健侧受限，Thompson试验阳性。B超检查显示肌腱纤维完全中断不连续，边缘不规则，肌腱断端收缩。MRI检查显示踝关节部分形态肿胀，局部连续性中断，全层可见断端回缩，跟腱T1WI中等信号影，PDWI+FS序列呈高信号影。伤后至手术时间1～4 d。

1.2 手术方法全身麻醉。患者俯卧位，患肢上充气止血带，术前标记断端体表投影。做跟腱后侧正中切口，约6 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜及跟腱腱周组织，暴露跟腱断端及依次显露远端和近端跟腱。游离保护好腓肠神经和跟腱腱膜(备缝合)，清除跟腱断端血凝块及淤血，显露跟腱前方深层软组织(如术中发现断裂需缝合修复)。根据跟腱深层和浅层解剖学特点，依次梳理跟腱近端浅层腓肠肌和深层比目鱼肌以及远端跟腱残端，将腓肠肌肌腱束向外侧远端梳理，梳理断端中间层腱束，用3-0 PDS缝线 “8”字缝合，比目鱼肌肌腱束向内侧远端梳理，根据各束间张力通过长肌腱束和短肌腱束缝合，选用3-0 PDS缝线尽可能缝合全部肌腱束。生理盐水冲洗切口，切口内止血，缝合跟腱腱周组织、深筋膜、皮下组织及皮肤。

1.3 术后处理术后予短腿石膏托或者支具跖屈固定，踝关节跖屈约20°，抬高患侧肢体。病房内禁烟。术后第1天患者即可进行股四头肌功能锻炼和足趾运动，术后2周切口拆线，同时禁止患者下地活动。术后6周拆除支具或者石膏托，拄拐部分负重行走，夜间抬高患肢，局部热敷；6～8周穿行走靴扶拐负重行走；8周后根据患者恢复情况决定是否完全负重行走。

1.4 观察指标及疗效评价术后观察切口愈合、皮肤感觉情况，复查跟腱MRI明确跟腱愈合情况。末次随访时采用AOFAS踝关节评分、疼痛VAS评分、膝关节活动度、踝关节活动度评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间6～23(15.0±4.3)个月。术后切口均甲级愈合，无切口感染、皮肤坏死或感觉麻木以及腓肠神经损伤等症状。末次随访：MRI检查显示跟腱连续性存在，跟腱T1WI中等信号影，PDWI+FS序列呈中等信号影；AOFAS踝关节评分86～98(93.3±3.75)分，其中优15例，良6例；疼痛VAS评分0～2(0.5±0.7)分；膝关节屈曲113°～135°(118.4°±1.3°)、伸直0°～10°(2.2°±3.1°)；踝关节背伸20°～30°(23.2°±3.6°)、跖屈30°～40°(37.2°±4.1°)。

典型病例见图1～6。

图1 患者，男，29岁，左侧闭合跟腱断裂，采用束束缝合联合逐层梳理缝合法治疗 A.术前MRI，显示跟腱局部不连，PDWI+FS序列呈高信号影；B.术中跟腱缝合，连续性好，张力适中；C.切口缝合术后外观；D.术后7个月MRI，显示跟腱连续性好，无异常高信号；E.术后12个月，踝关节功能正常 图2 患者，男，42岁，右侧闭合跟腱断裂，采用束束缝合联合逐层梳理缝合法治疗 A.术前MRI，显示跟腱局部不连，PDWI+FS序列呈高信号影，提示跟腱断裂；B.术中标记体表跟腱断端；C.术中见跟腱断端呈马尾状；D.术后5个月MRI，显示跟腱连续性存在；E.术后6个月，踝关节功能正常，切口愈合良好 图3 患者，男，39岁，左侧闭合跟腱断裂，采用束束缝合联合逐层梳理缝合法治疗 A.术前MRI，显示跟腱局部不连，PDWI+FS序列呈高信号影，提示跟腱断裂；B.术中见跟腱断端为马尾状；C.术中跟腱缝合光滑牢固；D、E.术后8个月MRI、大体照片，显示跟腱愈合良好，踝关节功能正常，切口愈合良好 图4 患者，男，25岁，左侧闭合跟腱断裂，采用束束缝合联合逐层梳理缝合法治疗 A.术前MRI，显示跟腱局部不连，PDWI+FS序列呈高信号影，提示跟腱断裂；B.术中见跟腱断端为马尾状；C.术中见跟腱缝合断端缝合良好；D、E.术后4个月MRI、大体照片，显示跟腱连续性存在，切口愈合良好，踝关节功能正常 图5 患者，男，35岁，右侧闭合跟腱断裂，采用束束缝合联合逐层梳理缝合法治疗 A.术前MRI，显示跟腱局部不连，PDWI+FS序列呈高信号影，提示跟腱断裂；B.术中见跟腱断端为马尾状；C、D.术后5个月MRI、大体照片，显示跟腱连续性存在，踝关节功能正常 图6 患者，男，29岁，左侧闭合跟腱断裂，采用束束缝合联合逐层梳理缝合法治疗 A.术前MRI，显示跟腱局部不连，PDWI+FS序列呈高信号影，提示跟腱断裂；B.术中见跟腱断端为马尾状；C.术中见跟腱缝合牢固，张力适中；D、E.术后13个月MRI、大体照片，显示跟腱连续性存在，切口愈合良好

3 讨论

3.1 跟腱断裂的临床诊断跟腱为腓肠肌和比目鱼肌分别由股骨远端和胫骨近端发出后汇聚成肌腱纤维并止于跟骨结节处，其长度约15 cm。在血管营养供应方面，跟腱近端和远端区域由胫后动脉供应，跟腱中段(距跟骨结节止点2～6 cm)由腓动脉供应，由于跟腱中段接受血供相对较差，因此跟腱终端最容易退化和断裂[2-3]。临床上跟腱断裂是通过仔细询问病史、物理体格检查和MRI检查诊断。研究[4]认为超声和MRI均是诊断陈旧性跟腱断裂的有效方法。在跟腱断裂评估角度上，超声可能与MRI存在一定的差异。Ernat et al[5]研究认为，临床上超声测量的跟腱断裂两端之间的距离与MRI测量的距离平均相差1.1 cm±1.4 cm。Kruse et al[6]报道，通过超声测量的跟腱横截面积比通过MRI测量的小5.5%，这种差异与超声波测量期间换能器上的压力有关。本研究21例急性闭合跟腱断裂患者经过临床上仔细询问病史，物理体格检查、B超和MRI检查，手术切开均发现跟腱断裂，符合术前诊断。需要注意的是，临床上仍不能完全依赖相关辅助检查比如MRI或者B超检查，由于急性损伤水肿(异常)信号或者B超科医师诊断水平较低均有容易漏诊或者误诊等可能。

3.2 治疗方案急性闭合跟腱断裂治疗方案一直存在争议。目前非手术治疗如支具或者石膏托治疗，因闭合跟腱断裂大部分呈马尾状伴断端毛糙不齐、回缩，同时石膏托固定容易导致踝关节僵直、功能锻炼延迟等，后期再次断裂风险较高[7]。临床上手术缝合跟腱的报道较多，其优点是可以直视下进行断端缝合，同时生物力学相较于非手术治疗强度高，手术技术成熟且操作简单[8-10]。但缺点是跟腱切开缝合后部分皮肤外观瘢痕较大，影响美观。为了减少皮肤切口并发症及美观问题，微创手术的报道[11-12]越来越多。但有报道[13]经皮微创修复手术和传统开放手术相比，其术后感染、皮肤坏死等并发症发生率方面无明显差异，同时微创手术难度增加，术者学习曲线周期长、患者治疗费用高。本研究通过束束缝合联合逐层梳理缝合法缝合治疗急性闭合跟腱断裂，术中可以有效、充分暴露手术视野，较好恢复跟腱解剖。常规缝合方法清创后可能造成跟腱缺损，束束缝合联合逐层梳理缝合法在恢复跟腱解剖的同时不需要切除部分跟腱，有效调节了跟腱原张力，术后无切口感染、皮肤坏死或感觉麻木以及腓肠神经损伤等症状。末次随访，MRI检查显示跟腱连续性存在，跟腱T1WI中等信号影，PDWI+FS序列呈中等信号影；AOFAS踝关节评分86～98(93.3±3.75)分，其中优15例，良6例；疼痛VAS评分0～2(0.5±0.7)分；膝关节屈曲113°～135°(118.4°±1.3°)、伸直0°～10°(2.2°±3.1°)；踝关节背伸20°～30°(23.2°±3.6°)、跖屈30°～40°(37.2°±4.1°)。

综上所述，束束缝合联合逐层梳理缝合法修复急性闭合跟腱断裂，可以有效恢复跟腱解剖结构，有利于术后踝关节功能的恢复，患者可早期功能锻炼，效果满意，值得临床推广。