髁限制性膝关节假体置换治疗晚期膝类风湿关节炎的疗效

范时洋，曾忠友，宋永兴，俞 伟，吴宏飞

类风湿关节炎(RA)是一种全身性免疫性疾病,主要侵蚀关节软骨，膝关节是常见受累关节。全膝关节置换术(TKA)已成为治疗晚期膝RA的常规方法，可极大改善患者膝关节功能。但对于部分晚期膝RA伴严重膝内外翻畸形者，即使手术很成功、术后效果满意，长时间随访时仍然发现有膝关节不稳的问题。髁限制性膝关节假体(LCCK)是一种后方稳定型假体，能有效解决骨缺损、畸形、内外侧张力失衡等问题，满足膝关节稳定的需求。2015年10月～2021年10月，我科采用LCCK置换治疗28例晚期膝RA患者,疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组28例，男9例，女19例，年龄42～73岁。左侧12例，右侧16例。20例2年内有非甾体抗感染药、激素、免疫抑制剂的服药史。查体：膝关节屈曲活动度10°～60°；膝内翻畸形，内翻角均>20°；活动严重受限。影像学检查显示：膝关节软骨破坏，间隙变窄甚至消失，关节间隙骨质增生。入院后常规检查红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)，其中7例RF正常，21例RF明显升高，ESR 及CRP均为正常值的3倍以上，排除活动期RA、膝关节感染。术前口服来氟米特10 mg、甲氨蝶呤10 mg、醋酸泼尼松5 mg 维持治疗RA。患者病程3～45年。LCCK由捷迈公司(Zimmer)生产。

1.2 手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧位，下肢上止血带。膝前正中做长约15 cm的切口，髌旁内侧入路，深层于股内侧肌偏内侧腱性部分纵向切开。打开关节腔后外翻髌骨并屈膝，切除髌下脂肪垫及病变的滑膜组织，去除前、后交叉韧带，切除半月板时尽可能保留内、外侧副韧带，咬除增生的骨赘。先采用髓外定位行胫骨截骨，再采用髓内定位行股骨截骨，即股骨开髓导向器垂直于Whiteside线。完成前方截骨后按股骨外翻6°选择大小合适的截骨板行前、后髁截骨。根据胫骨缺损程度选择内侧或外侧定位，一般截骨长度限制在10 mm内，截骨后根据缺损大小决定是否需要金属垫块。截骨后去除后方骨赘并松解后方关节囊达屈伸间隙平衡，试模试行复位膝关节达屈曲120°、伸直0°。安装股骨及胫骨延长杆，脉冲枪生理盐水反复冲洗术野，髌骨行周缘去神经化(不置换髌骨)。安装骨水泥假体，待骨水泥固化后再次用生理盐水反复冲洗并充分止血。放置1根引流管，缝合切口后加压包扎。

1.3 术后处理继续按术前方案口服药物治疗RA。切口辅料处予以冰袋压迫，术毕即刻夹闭引流管，每2 h开放引流管10 min，6 h后完全开放引流管行正压引流，48 h内拔除引流管。术后立即使用双下肢空气泵预防血栓，常规给予抗生素预防感染。术后24 h开始口服利伐沙班或者皮下注射依诺肝素钠行抗凝治疗。麻醉苏醒后患者开始足背伸功能锻炼，术后2～3 d可在助行器保护下下地行走，行走距离与时间逐渐延长。拔除引流管后开始在CPM机辅助下进行膝关节功能锻炼，从屈曲 30°开始并逐渐加大活动度。

2 结果

患者均获得随访，时间2～74个月。手术时间 80～120(95.20±3.85) min。术中+术后出血量 110～400(260.50±45.35) ml。术后内、外翻应力试验均阴性。7例因病程长、体质虚弱、术前检查有贫血，术后予以输血治疗。术后X线片显示膝关节力线明显改善，畸形完全矫正。切口均一期愈合。未发生血栓等相关并发症。26例膝关节活动轨迹良好；2例髌股轨迹不佳，有半脱位表现，拇指试验阳性。末次随访时，患者均可独立正常步态行走；膝关节活动度：26例屈曲120°、伸直0°，2例屈曲90°、伸直0°；HSS评分77～90(86.3±1.5)分，明显高于术前的26～48(43.3±2.4) 分，差异有统计学意义(t=37.68,P<0.05)，其中优22例，良4例，可2例，优良率26/28。

典型病例见图1～6。

图1 患者，女，50岁，右膝RA,疼痛10余年，行LCCK置换治疗 A.术前X线片，显示右膝RA，软骨磨损严重;B.术后3个月X线片，显示假体位置佳

图2 患者，女，54岁，右膝RA,疼痛20余年，行LCCK置换治疗 A.术前X线片，显示软骨磨损严重；B.术后4 d X线片，显示假体位置佳;C.术后1个月X线片，显示假体位置佳；D.术后1年X线片,显示假体位置佳 图3 患者，女，58岁，右膝RA,疼痛10余年，行LCCK置换治疗 A.术前X线片，显示右膝关节软骨磨损；B.术后3 d X线片，显示假体位置佳 图4 患者，女，51岁，右膝RA,疼痛20余年，行LCCK置换治疗 A.术前X线片，显示右膝关节软骨磨损；B.术后3 d X线片，显示假体位置佳；C.术后3个月X线片，显示假体位置佳 图5 患者，男，61岁，右膝RA,疼痛10余年，行LCCK置换治疗 A.术前X线片，显示右膝关节软骨磨损，内侧局部骨缺损;B.术后3 d X线片，显示假体位置佳；C.术后1个月X线片，显示假体位置佳 图6 患者，女，60岁，左膝RA，疼痛10余年，行LCCK置换治疗 A.术前X线片，显示左膝关节软骨磨损;B.术后3 d X线片，显示假体位置佳；C.术后1个月X线片，显示假体位置佳；D.术后1年X线片，显示假体位置佳

3 讨论

3.1 膝关节假体置换治疗膝RA中的问题1987年美国风湿病协会制订RA的诊断标准中，RA病情进展分期中的3、4期和功能活动分级中Ⅲ、Ⅳ级均属于晚期RA,且患者大多有3年及以上症状，部分有长期口服激素、来氟米特、甲氨蝶呤等免疫抑制剂药物史，甚至有肝肾功能损害及高血压病、糖尿病等基础疾病病史，这给治疗带来不少困难。研究[1]证明，膝RA患者的滑膜和关节囊纤维变性、增厚，后关节囊挛缩、粘连，甚至出现纤维性融合或骨性融合，而且膝RA患者的膝关节活动严重受限，甚至僵直。采用普通膝关节假体置换治疗膝RA容易出现胫股关节的冠状面不稳，影响假体使用寿命[2]。骨溶解、假体不稳是早期初次膝关节翻修最主要的原因。膝关节置换假体选择的原则之一是使用最小限制的假体可达到最大的膝关节稳定性。对于髌骨脱位的膝关节炎采用TKA联合胫骨结节截骨内移取得满意的效果[3]。但对于病程长、后关节囊挛缩严重、纤维或骨性强直的膝RA患者，LCCK置换术后容易出现膝关节屈曲受限的问题，需要长时间的功能锻炼。本研究中，2例病程分别为10、14年的瘦弱女性患者，入院查体时膝关节僵硬、活动严重受限，术前检查有贫血，术中见滑膜增生，内侧副韧带被侵蚀，部分缺损，骨破坏严重，术后膝关节屈曲活动不满意，指导其功能锻炼无明显改善，术后1年随访时膝关节活动度屈曲90°、伸直0°。说明软组织尤其是侧副韧带在膝关节功能中起到至关重要的作用。

3.2 LCCK置换治疗膝RA的优势LCCK最大的优势是能通过假体的设计结构很好维持膝关节假体的稳定。通过Whiteside线行股骨侧截骨来确定股骨假体的旋转力线非常关键，在膝关节屈伸活动中最多允许1°～2°旋转，大部分都是不旋转的。对于合并严重内翻松弛的膝RA患者，必须选用LCCK以防止继发冠状面上的不稳[4]。LCCK还可以通过延长杆和螺钉双重锁定机制促使假体最大范围的覆盖呈椭圆形的骨表面，同时更好地分散应力，使膝关节达稳定状态。不同类型的股骨和胫骨垫块、可选择的偏心延长杆均为LCCK在膝RA患者的初次置换中提供稳定的保障，增加了关节的稳定性，而且在术后相当长的一段时间内可以维持这种稳定。本研究中，末次随访时，患者均可独立正常步态行走；HSS评分77～90(86.3±1.5)分，其中优22例，良4例，可2例，优良率26/28。说明采用LCCK置换治疗晚期膝RA,关节稳定性较好，患者膝关节功能恢复满意。